FRACTURES de l`EXTREMITE
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FRACTURES de l’EXTREMITE SUPERIEURE DE L’HUMERUS. Mr Tortuyau I. Généralités. Définition : trait qui siège au-dessus du bord inférieur de l’insertion distale du grand pectoral. appels anatomiques : - il existe 4 grands segments : la tête humérale, 1/3 de sphère avec un angle cervico diaphysaire de 135° et un angle de rétroversion de 45°. Le tubercule majeur avec l’insertion de la CDR. Le tubercule mineur avec l’insertion du sub scapulaire. La métaphyse, séparée de la diaphyse par le col chirurgical. - l’articulation gléno-humérale qu est une énarthrose, articulation suspendue, peu congruente qui est instable. II. Epidémiologie. - elles touchent préférentiellement les personnes âgées. - Elles arrivent en 3ième position (après les extrémités inférieures du radius et le col fémoral). - Plutôt le sexe féminin. III. Physiopathologie. Origine traumatique : - mécanisme lésionnel indirect : chute de sa hauteur et réception sur le coude ou la main. - Mécanisme lésionnel direct : contexte de traumatisme violent (barre à mine) sur l e moignon de l’épaule. Origine traumatique : - fractures pathologiques (kyste, métastase). IV. Classification. de DUPARC : fractures extra articulaires (80% des fractures). Fractures tubérositaires (tubercules majeur et mineur). Fractures sous tubérositaires (au niveau du col chirurgical), 2/3 des fractures de l’ESH. Fractures sous tubérositaires isolées : elles sont engrenées (à 70%) ou non engrenées (à 30%). Fractures sous tubérositaires + refends tubérositaires. Fractures articulaires, avec souvent des conséquences, 20 % des fractures de l’ESH. Fractures céphaliques (col anatomique) risque de nécrose aseptique de la TH. Fractures céphalo-tubérositaires : col anatomique + trait de refend tubérositaire (les fractures peuvent être céphalo bitubérositaires). Fractures luxation. - de NEER : basée sur le déplacement élémentaire des 4 grands segments. Cette classification a un intérêt thérapeutique et de pronostic. + le degré est important et + le risque de nécrose aseptique est importante. - V. Examen clinique et radio. - examen clinique : interrogatoire : âge, mécanisme lésionnel, description de la douleur très intense, impotence fonctionnelle totale. Inspection : attitude du traumatisé du MS, déformation du bras rapide, élargissement antéro-postérieur du bras de profil (petit bras si chevauchement des segments), grande ecchymose de Hennequin qui va apparaître dans les 48 heures après l’accident le sang diffuse dans la partie latérale du thorax et du bras (jusqu’à la main). Palpation : points douloureux au niveau de l’ESH. Elle sera surtout importante pour faire le bilan des complications immédiates. Bilan des complications immédiates : Vasculaires : atteinte pédicule sous clavier donc il faut prendre le pouls radial. Neurologiques : étude de la sensibilité au niveau du nerf circonflexe. On peut également tester la contraction isométrique du deltoïde mais il faut faire attention. Musculo-tendineux : il faut être vigilant au muscle deltoïde qui peut être embroché par le fragment diaphysaire et la CDR et le chef long du biceps brachial qui peut être soit sectionné on incarcéré. Cutanées : très rares, si oui, on aura un Cauchoix de stade 1. Ostéo-articulaire : on peut avoir une luxation de l’articulation GH qui est une urgence thérapeutique (remise dans les 6 heures). On a le signe de l’épaulette qui est le signe d’une luxation (acromion ressort). - examen radiologique : pose le diagnostic. Elimine les lésions associées. Intérêt thérapeutique (par rapport au NEER). Souvent IRM ou SCANNER pour affiner le diagnostic. - VI. Evolution. simple : favorable dans la majorité des cas. Complications secondaires : Déplacement secondaire. Infection (sur matériel). Raideur d’épaule (capsulite rétractile), importance de la rééducation précoce, soir par l’absence de la CDR ou par une apparition de calcification au niveau des parties molles. Douleur résiduelle : système neuro-algo-dystrophique ou douleur isolée. Cals vicieux : ils sont relativement bien tolérés dans les fractures extra articulaires par rapport aux fractures articulaires douleur et raideur. Ostéonécrose aseptique de la tête humérale – essentiellement sur les fractures du col anatomique et fractures –luxations. Arthrose GH (omarthrose). Pseudarthrose essentiellement dans les fractures du col anatomique et du tubercule majeur. VII. Traitement. But : restaurer la fonction de l’épaule dans les délais les plus rapides (personnes âgées). « le mieux peut être l’ennemi du bien ». Les moyens thérapeutiques : - traitement fonctionnel : rééducation débutée rapidement après ou non une immobilisation qui a un but antalgique. - Traitement orthopédique ; sur classification NEER II la chirurgie peut faire une réduction par manœuvre externe puis il va bloquer coude au corps de façon plus solide : Gilchrist, maillot clinique, Gerdy, Dujarrier, gilet orthopédique. Quand il y a une fracture du tubercule majeur, la CDR ne doit pas tirer donc on va placer l’épaule sur un coussin d’abduction ou un thoraco en plâtre - Traitement chirurgical : par ostéosynthèse à foyer fermé de fracture ascendant (à distance du foyer de fracture), embrochage fasciculé d’hacketal (ascendant broches en sus olécrânien), ostéosynthèse à foyer fermé descendant (clou Seidel), centro médullaire (pas quand fracture du tubercule majeur), ostéosynthèse à foyer ouvert par plaque vissée qui va stabiliser la tête humérale, arrachement du tubercule majeur puis vissage et cerclage, ou prothèse (jamais en 1ière intention chez un jeune) PTE = prothèse totale d’épaule tête humérale + glène ou prothèse céphalique. Après la pose d’une prothèse, la rééducation sera immédiate car c’est un montage stable et non solide en général.
