La commission des pénalités (suite)

Procédures de contrôle de l’activité des
professionnels de santé
«Tout professionnel, quel que soit son mode d’exercice, qui prescrit
ou dispense des prestations ouvrant droit à prise en charge par
l’assurance maladie peut faire l’objet d’une analyse d’activité.»
Depuis mars 2012, ces contrôles sont encadrés par une
Charte qui a été validée par l’Union Nationale des
Professions de Santé

Version du 16/03/2012
La charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé affiche les
règles suivies par l'Assurance Maladie dans le déroulement des contrôles
qu'elle engage sur l'activité de professionnels de santé lorsqu'elle suspecte
des comportements fautifs ou abusifs.
Ses grands principes reposent sur :
un encadrement strict par la loi et les règlements
de la grande majorité des procédures,
un attachement fort au respect de la
présomption d'innocence, du contradictoire,
de l'équité de traitement, de règles de cumuls
des contentieux.

Cette Charte est téléchargeable sur le site de
l’assurance maladie http://www.ameli.fr
Annexe 1 : Définitions de la fraude, des activités abusives et fautives
appliquées par l’Assurance Maladie dans le cadre de ses contrôles
Annexe 2 : Références juridiques
Annexe 3 : Les autorisations de la Commission nationale de
l'informatique et des libertés
Cette Charte comporte de plus 3 annexes :

Suite à un contrôle le professionnel peut se voir
signifier les faits suivants :
Fautes : Sont qualies d’acvits fautives celles qui rassemblent de manire ritre des faits
irréguliers au regard de textes juridiques, commis par une ou plusieurs personnes physiques ou
morales en dehors des circonstances définissant la fraude ou les acvités abusives.
Exemples :
- Non-respect, de manire rpte, de l'obligation de mentionner le caractre non remboursable des
produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit prise en
charge.
- Non-respect, de manire rpte, de l'obligation de conformit des prescriptions avec le protocole
menonn  l'article L.324’1du CSS.
Abus : Sont qualies d’acvits abusives celles qui rassemblent de manire ritre des faits
caractéristiques d’une utilisation d’un bien, d’un service ou d’une prrogative outrepassant des
niveaux acceptables par rapport des rfrences ou des comparatifs non juridiques lorsque aura t
constate l’une des circonstances suivantes :
-Excution d’actes mdicaux ou paramdicaux au-del du besoin de soins du patient.
- Prescriptions d’actes paramdicaux, de produits de sant ou de services au-del du besoin de soins
du patient.

Fraudes : Sont qualisde fraude les faits illicites au regard des textes juridiques,
commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales
(assur, employeur, professionnel de sant, fournisseur, transporteur, tablissement,
autre prestataire de services, employ de l’organisme) dans le but d’obtenir ou de faire
obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injuséeou indue au préjudice
d’un organisme d’assurance maladie. La fraude se caractrise, lorsque ces faits illicites
auront t constats, dans notamment pour ce qui concerne les IDEL, au moins l’une des
circonstances suivantes :
Etablissement ou usage de faux, caractérisé par toute altération de la vérité sur tout
document permettant l’ouverture des droits, sur toute pice justificative,
ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation,
Falsification notamment par surcharge.
Facturation intentionnelle de prestation par une personne physique ou morale en
sus de forfaits ou de dotation incluant celle-ci.