La commission des pénalités (suite)

Procédures de contrôle de l’activité des
professionnels de santé
« Tout professionnel, quel que soit son mode d’exercice, qui prescrit
ou dispense des prestations ouvrant droit à prise en charge par
l’assurance maladie peut faire l’objet d’une analyse d’activité. »
Depuis mars 2012, ces contrôles sont encadrés par une
Charte qui a été validée par l’Union Nationale des
Professions de Santé
La charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé affiche les
règles suivies par l'Assurance Maladie dans le déroulement des contrôles
qu'elle engage sur l'activité de professionnels de santé lorsqu'elle suspecte
des comportements fautifs ou abusifs.
Ses grands principes reposent sur :
un encadrement strict par la loi et les règlements
de la grande majorité des procédures,
un attachement fort au respect de la
présomption d'innocence, du contradictoire,
de l'équité de traitement, de règles de cumuls
des contentieux.
Version du 16/03/2012
Cette Charte est téléchargeable sur le site de
l’assurance maladie http://www.ameli.fr
Cette Charte comporte de plus 3 annexes :
Annexe 1 : Définitions de la fraude, des activités abusives et fautives
appliquées par l’Assurance Maladie dans le cadre de ses contrôles
Annexe 2 : Références juridiques
Annexe 3 : Les autorisations de la Commission nationale de
l'informatique et des libertés
Suite à un contrôle le professionnel peut se voir
signifier les faits suivants :
Fautes :
Sont qualifiées d’activités fautives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits
irréguliers au regard de textes juridiques, commis par une ou plusieurs personnes physiques ou
morales en dehors des circonstances définissant la fraude ou les activités abusives.
Exemples
:
- Non-respect, de manière répétée, de l'obligation de mentionner le caractère non remboursable des
produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en
charge.
- Non-respect, de manière répétée, de l'obligation de conformité des prescriptions avec le protocole
mentionné
à
l'article
L.324’1
du
CSS.
Abus :
Sont qualifiées d’activités abusives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits
caractéristiques d’une utilisation d’un bien, d’un service ou d’une prérogative outrepassant des
niveaux acceptables par rapport à des références ou des comparatifs non juridiques lorsque aura été
constatée l’une des circonstances suivantes :
- Exécution d’actes médicaux ou paramédicaux au-delà du besoin de soins du patient.
- Prescriptions d’actes paramédicaux, de produits de santé ou de services au-delà du besoin de soins
du patient.
Fraudes :
Sont qualifiés de fraude les faits illicites au regard des textes juridiques,
commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales
(assuré, employeur, professionnel de santé, fournisseur, transporteur, établissement,
autre prestataire de services, employé de l’organisme) dans le but d’obtenir ou de faire
obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée ou indue au préjudice
d’un organisme d’assurance maladie. La fraude se caractérise, lorsque ces faits illicites
auront été constatés, dans notamment pour ce qui concerne les IDEL, au moins l’une des
circonstances suivantes :
Etablissement ou usage de faux, caractérisé par toute altération de la vérité sur tout
document permettant l’ouverture des droits, sur toute pièce justificative,
ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation,
Falsification notamment par surcharge.
Facturation intentionnelle de prestation par une personne physique ou morale en
sus de forfaits ou de dotation incluant celle-ci.
Contrôle Assurance Maladie
L’AM peut saisir de plus la Commission des pénalités
Fautes et abus
FRAUDES
Possibilité pour l’AM de
saisir concomitamment
Commission de
recours amiable
SAS du conseil régional
de l’ordre des médecins
Tribunal des
affaires de sécurité
sociale
SAS du conseil national
de l’ordre des médecins
Cour d’Appel 
Cour de cassation
Conseil d’Etat
Tribunal PENAL
Cour d’Appel
 Cour de
cassation
En cas de fautes et d’abus : La commission de
recours amiable
Rôle et composition
La Commission de Recours Amiable (CRA) n’est pas une juridiction, ses décisions sont de nature
administrative. La CRA est composée et constituée au sein du Conseil d’administration de chaque
organisme. Les membres de la commission sont désignés par le conseil d’administration au début de
chaque année.
La procédure amiable est obligatoire avant toute action contentieuse. Le recours direct devant le
Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale est irrecevable.
Compétence
La CRA statue sur les réclamations formées contre les décisions des organismes de sécurité sociale
relevant du contentieux général.
Procédure
La CRA doit être saisie par lettre, dans le délai de deux mois qui suit :
- La notification de la décision de la caisse,
- L’expiration du délai implicite de rejet, si la caisse n’a pas notifiée sa décision.
Ce délai peut être augmenté en cas d’éloignement du demandeur.
La commission ne statue que sur dossier. Il est donc important de fournir les pièces justificatives de la
contestation.
La commission de recours amiable (suite)
Décision
La CRA donne un avis au conseil d’administration qui statue et notifie sa décision à l’intéressé. Si la
CRA a reçu délégation du conseil d’administration, elle statue et notifie sa décision à l’intéressé. Cette
décision doit être motivée et indiquer les délais et modalités de recours devant le TASS.
La CRA rend sa décision dans le délai d’un mois à compter de la réception de la réclamation. Passé
ce délai, l’intéressé peut considérer que sa demande est rejetée et porter le litige devant le TASS. Si
le demandeur produit des documents après le dépôt de sa demande, le délai débute à compter de la
date de réception de ces documents.
La décision de la CRA peut être contestée devant le TASS. Si le TASS est saisi après le délai de deux
mois, la décision de la CRA devient définitive. Elle a l’autorité de la chose décidée.
A noter que l’absence de réponse de la CRA dans le délai d’un mois à
compter de la réception de la demande signifie que celle-ci est rejetée. A
l’expiration de ce délai, le TASS peut être saisi dans un délai de deux
mois.
En cas de fraudes : Procédure pénale
 Procédure lors d’un constat de fraude
La caisse dépose plainte pour escroquerie
(passible de 5 ans d’emprisonnement et de 375000€ d’amende ) et se constitue
partie civile pour obtenir le remboursement des prestations.
De manière concomitante, l’AM peut saisir la section des assurances sociales
de l’ordre régional des médecins pour faute, abus, fraude et tout fait commis à
l’encontre des assurés sociaux. Sanctions : avertissement, blâme, interdiction
temporaire ou définitive de donner des soins aux assurés sociaux »
En cas de fraudes, la tendance lourde actuellement est après
notification d’un indu, la saisine concomitante par l’AM
Du tribunal pénal,
De la Section des Assurances Sociales du conseil régional de
l’ordre des médecins
De la commission des pénalités
L’indu
L’indu permet une action en recouvrement sur trois ans à partir du paiement
de la somme due (CSS L133-4)
L ’ IDEL dispose de deux mois pour formuler ses observations. Si ses
observations sont rejetées, l’AM procède à la mise en demeure avec
délai d’un mois.
Majoration de l’indu de 10% possible en cas de non-paiement
Le paiement par l’IDEL équivaut à reconnaissance de la faute
ou de l’abus. Elle devient, simultanément, éligible à une
pénalité supplémentaire  Commission des pénalités
Si l’IDEL conteste l’indu, elle s’adresse à la CRA Délai pour
saisir la CRA: 2 mois (un mois après mise en demeure)
La commission des pénalités
La Loi du 13 août 2004, intégrée à l’article L 162-1-14 du Code de la Sécurité Sociale, a
donné aux Directeurs des CPAM, la possibilité de prononcer une pénalité financière à
l’encontre d’un assuré, d’un employeur, d’un professionnel de santé ou d’un
établissement, s’il a occasionné un des manquements rentrant dans une liste fixé par
décret.
Le directeur ne peut prononcer cette sanction qu'après avoir recueilli l'avis de la
commission des pénalités installée au sein de sa caisse
Cet avis porte sur :
 la matérialité des faits reprochés,
leur gravité,
la responsabilité de la personne
et surtout sur la pénalité elle-même
En effet, la commission doit faire une proposition sur le montant souhaitable de la
pénalité. L'ensemble de la procédure de pénalité est explicité dans la partie réglementaire
du code de la Sécurité sociale.
La commission des pénalités (suite)
Renforcée par Cette procédure des "pénalités" est innovante car elle attribue une
sorte de « pouvoir de police », très nouveau au sein de la Sécurité sociale, au
directeur de la caisse. Celui-ci n'est pas juridiquement «tenu » par l'avis de la
commission des pénalités mais généralement, il le suit.
La décision du directeur de la CPAM est susceptible de recours en particulier devant
le tribunal administratif
Sommes prises en compte
Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes
indûment présentées au remboursement ou celles indûment prises en charge par
un organisme d’assurance-maladie
La commission des pénalités (suite)
Pénalités appliquées aux manquements
Hors les cas de fraudes établis, la personne ayant commis l’un des manquements définis
au I de l’article L. 161-1-14 se voit appliquer une pénalité fixée en fonction de la gravité
des faits reprochés et de la connaissance ou non des montants en cause. La liste de ces
manquements est détaillée par le décret selon leur auteur : assurés, employeurs,
professionnels de santé, établissements de santé.
Par conséquent, la pénalité applicable est fixée par ce texte en fonction de l’auteur et du
type de manquement.
Rappelons que la loi a prévu que son montant maximum est égal à 50 % des sommes
en cause ou, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, à deux
fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. (Plafond 2013: 37 032 €)
Les taux, plafonds et montants maximaux de pénalités sont doublés pour des faits
identiques ayant déjà fait l’objet d’une pénalité ou d’un avertissement notifié par un
directeur d’organisme local d’assurance-maladie, quels qu’ils soient, au cours des trois
années précédant la date de la notification des faits reprochés.
Pénalités appliquées aux fraudes établies
- Décret n° 2009-982 du 20 août 2009, JO 21 août.
Sont constitutifs d’une véritable « fraude » les faits commis dans le
but d’obtenir ou de faire obtenir le bénéfice d’une prestation
maladie injustifiée
 Le montant de la pénalité encourue pour fraude établie est
porté à 200 % des sommes en cause. Si ces sommes ne sont pas
déterminables, le montant maximum de la pénalité est égal à
quatre plafonds de la sécurité sociale. Notons que la pénalité est
portée à 300 % des sommes en cause en cas de fraude en bande
organisée. Des peines planchers, qui ont été fixées par la loi, sont
en outre applicables
Quelques rappels importants :
Les Indus doivent être contestés par écrit Lettre AR
Lors d’une audition préalable (CF Charte), l’IDEL peut être accompagnée par
une personne de son choix ( cadre syndical ou avocat).
Idem lors de la commission des pénalités.
En audition préalable, ne signez aucun P.V. si vous avez des doutes, d’une part
sur l’interprétation des textes faits par la CPAM ou d’autre part sur
l’application de la NGAP.
Demandez copie des faits qui vous sont reprochés
Si vous avez des incertitudes, demandez un temps de réflexion pour formuler
vos observations par écrits à l’issue de l’audition.
Points essentiels :
Bonne application de la NGAP : Formation AFCOPIL ++++
Recours aux questions posées aux experts nomenclature sur
le site de la FNI : http://www.fni.fr Gratuit pour les
adhérents micro paiement pour les non adhérents
Respect de l’art.L162-12-1 du Code de la Sécurité sociale:
Observation de la plus stricte économie dans l’exercice de la
profession
Dans tous les cas est essentiel de différencier le refus d’ordre
ADMINISTRATIF et le refus d’ordre MEDICAL
Refus d’ordre ADMINISTRATIF
Pour contester une décision d'ordre administratif (par exemple :
un refus de remboursement de soins pour raison administrative
l’AM peut revenir 3 ans en arrière, vous devez tout d'abord saisir
la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse
d'Assurance Maladie. Si votre demande est rejetée, vous pourrez
ensuite engager une procédure auprès du Tribunal des affaires de
sécurité sociale (TASS). En dernier ressort, vous pourrez faire
appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la
Cour de cassation.
Refus d’ordre MEDICAL
Pour contester une décision d'ordre médical, vous devez tout d'abord demander une
expertise médicale auprès de votre caisse d'Assurance Maladie. Si vous contestez
l'application faite par votre caisse d'Assurance Maladie des conclusions de l'expertise
médicale, vous pourrez saisir la commission de recours amiable de votre caisse
d'Assurance Maladie.
Dans le cas d’un refus d’ordre médical et à condition que les actes incriminés soient en
conformité avec la NGAP, l’AM a obligation de payer les soins à l’IDEL jusqu’à la date de
transmission à cette IDEL d’une COPIE de la notification d’indu adressée au médecin
prescripteur et au patient.
En effet, dans le cas d’un refus d’ordre médical l’AM a obligation de notifier ce refus au
médecin et au patient
L’IDEL n’a pas à recevoir en première intention le refus médical et la notification, c’est
la prescription du médecin qui est remise en cause et non l’exécution de l’acte.
LE NON RESPECT DE CETTE PROCEDURE INDUIT UN VICE DE FORME DANS LA
PROCEDURE
Merci de votre attention !
http://www.fni.fr