N'hésitez pas à nous contacter ( pour vos questions, vos demandes) sur : L'adresse électronique : [email protected] Le website : www.oeilkine.new.fr --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------- Rééducation de la Gonarthrose Introduction : Elle est 3 fois plus fréquente que la coxarthrose. 2 types d’arthrose du genou : arthrose fémoro patellaire et l’arthrose fémoro tibiale. La fémoro patellaire est la plus fréquente (les 2 types ne st dc pas forcément liées). Après 70 ans la prévalence est de 17%. Il existe des gonarthroses primitives et des gonarthroses secondaires (liées surtout à des anomalies de l’axe du MI = genu varum ou genu valgum). C’est le genu varum qui expose le + à la gonarthrose. Il existe bcp de gonarthroses post traumatiques ds le cas de fractures avec fracture articulaire en particulier ds les fractures de l’extrémité sup du tibia, lésions du LCAE. Chez le sujet âgé l’arthrose du genou entraîne volontiers des états de dépendance importants. Le poids fonctionnel d’une arthrose n’est pas forcément le même d’un type arthrose à l’autre (peut marcher avc coxarthrose mais pas avec gonarthrose bilatérale) Bilan kinésithérapique : o interrogatoire : Mise en évidence de douleurs mécaniques (calmée par le repos) à la partie antérieure de l’articulation et qui peut irradier largement et en particulier le long de la crête tibiale. Il faut connaître la profession et aussi l’importance du poids et les risques de surcharge On demande au patient qu’elle est sa gêne fonctionnelle : 1.1.1.1. en Gal ce sont la descente d’escaliers 1.1.1.2. et les accroupissements. 1.1.1.3. Il parlera aussi d’une sensation d’instabilité décrite lors de la marche ou ds les changements de position. Il faut connaître depuis qd le patient souffre et si on lui a déjà proposer un geste chirurgical. o bilan radiologique : Mise en évidence de l’arthrose fémoro tibiale avec la triade habituelle : → pincement, → condensation → et ostéophytose Sur le genou, on retrouve en plus des épines tibiales émoussées (arrondissement des épines tibiales) L’arthrose fémoro patellaire se marque svt par des ostéophytoses et il est svt nécessaire d’avoir des clichés en F° de genou pr objectiver l’interligne. o examen : a) en position debout : Il se fait debout avec un temps très important qu’est l’examen statique en position debout. Statique debout : Recherche : o o o o d’un genu valgum, d’un genu varum, éventuellement de R° au niveau du genou, présence d’un flexum, éventuellement d’un récurvatum, Analyse : o o de la statique de la hanche avec éventuellement des positions en RI ou RE de la statique du pied en particulier si il existe des varus ou des valgus d’arrière pied et tendance au pied plat ou au pied creux. Recherche plus statique à la recherche de la position de verrouillage du genou Dynamique debout (la marche) : Examen de la marche avec une boiterie qui peut être une boiterie d’esquive ou une boiterie par allongement du MI (le sujet garde son genou en E° et passe son sgt en rectitude), périmètre de marche et éventuellement limitation des activités sportives. b) En position couchée : Recherche : des points douloureux qui siègent sur l’interligne, sur les bords de la rotule, sur les trajets des ligaments latéraux et les insertions et en regard des insertions de la patte d’oie les zones d’adhérences cutanées volontiers face interne du genou (zone de type cellulalgique adhérente) (svt tbs veineux et adhérence avc gonarthrose) Mobilité du genou active et passive de l’articulation fémoro tibiale et de l’articulation fémoro patellaire de la mobilité de la hanche avec des répercussions possible entre les 2 articulations c) Examen musculaire : → → → Trophie musculaire avec mesure centimétrique de la cuisse et du mollet (atrophie du quadriceps, atrophie assez massive du triceps sural) ; Tests musculaires (break test sachant que le malade tient ou ne tient pas le break test) des ischio jambiers (très important car stabilisateur du genou), du quadriceps, les haubans latéraux (TFL et muscles internes). Mettre en évidence les rétractions éventuelles, volontiers celle des Ischio Jambiers. d) Recherche des mvts anormaux : Très important car met en évidence la stabilité passive du genou: → présence ou non de tiroir, → présence ou non de latéralité. Si le genou est stable sur le plan passif, pronostic bon du point de vue fonctionnel. Recherche du choc rotulien qui permet de savoir si il y a inflammation articulaire ou non (si inflammation articulaire suspendre la rééducation) o Objectifs et principes du traitement : Ils sont en fonction du niveau de handicap, lui-même en rapport avec l’âge du patient, son activité professionnelle et ses loisirs et aussi en fonction des perspectives chirurgicales ou non (ostéotomie ou prothèse de genou) Objectifs : → → → → → → diminuer la douleur et l’hydarthrose jouer sur la surcharge pondérale (conseils d’activités physiques, de diététique) récupération de l’amplitude articulaire (E° et /ou de la F°) si nécessaire amélioration de la fonction musculaire et si possible dc de l’instabilité normalisation de la marche avec ou non perspective d’une aide à la marche amélioration de la circulation veineuse Principes : → → → → respecter l’hydarthrose rechercher du point de vue articulaire l’extension préférer les techniques isométriques pr protéger le cartilage viser surtout la stabilité articulaire (préférer d’avantage les possibilités de co-contraction musculaire qu’un renforcement analytique) o Techniques utilisées : Le massage : Précautions : si insuffisance veineuse importante si varices ds la partie supérieure du mollet. En dhs des séances de rééducation le malade peut porter des bas de contention. Techniques : o frictions tendineuses (patte d’oie, tendon rotulien, TFL), o massage circulatoire (cf restriction ci-dessus), o massage péri rotulien (frictions tt autour de la rotule et en particulier des ailerons rotuliens), o frictions sur les insertions ligamentaires. Parfois indications de techniques lymphatiques pr aider à drainer les hydarthroses. On associe aux techniques de massage la physiothérapie : → Thermothérapie si pas d’insuffisance veineuse majeure → Cryothérapie en application locale sur l’articulation, surtt lorsqu’il y a une hydarthrose (choc rotulien) → Electrothérapie : ionisations de produits anti inflammatoires Ultra Sons sur les points douloureux Economie articulaire = hygiène articulaire: Il faut pouvoir conseiller le patient : → pr un régime alimentaire et une perte de poids, → lui conseiller ds la journée une hygiène articulaire avec des tps de repos genou en extension, → le port de la canne ds les phases douloureuses du côté de la lésion. → Ds certains cas il y a des indications (modestes !) d’orthèses (attelles) svt destinées à limiter le valgus. → En cas de besoin, conseiller au patient la natation (seule activité où le pds sur l’articulation est diminué) Techniques de récupération articulaire : 1.1.1.4. La techniques idéale est celle du contracter – relâcher = techniques active qui agit surtt sur l’élément musculaire (à faire avt tt). 1.1.1.5. Entre les séances indiquer au patient des mvts pendulaires de manière à conserver la détente du muscle 1.1.1.6. Postures de récupérations articulaires : 1.1.1.6.1. DD, posture contre le flexum, petit coussin ss le pied, prise très courte 1.1.1.7. Mobilisations passives manuelles et de préférence des techniques avec glissement et décoaptation sans oublier la mobilisation passive de la rotule 1.1.1.8. Très indiqué : étirements musculaires actifs et passifs qui peuvent concerner le droit antérieur et/ou la chaîne postérieure 1.1.1.9. Balnéothérapie (peut être utilisée seule) : effet myorelaxant de l’eau chaude et effet déchargeant pr le poids de la masse d’eau (poussée d’Archimède) Tonification musculaire : On choisit le travail isométrique du quadriceps : → d’une manière générale il faut éviter le travail en excentrique : travail du quadriceps en statique : avec point d’appui ss creux poplité, W à partir du JA, main ss creux poplité + recrutement à partir du JA. Il faut travailler l’extension ds les derniers degrés en rajoutant une composante de RI pr obtenir un recrutement du vaste interne Travail des haubans latéraux : plutôt genou en extension sur des exercices de type stabilisation rythmée pr obtenir alternativement le plan interne et le plan externe. Travail des ischio jambiers : pb de la stabilité rotatoire (ex : travail sur un tabouret tournant, le MK fait tourner le plateau et demande de résister à la rotation du plateau), on utilise la course externe en isométrique ou chaque fois que c’est possible en excentrique pr éviter de favoriser la rétraction (rôle stabilisateur des IJ ds plan antéro postérieure) Insister sur les stabilisations rythmées et la co-contraction ischio jambiers – quadriceps (en procubitus composante proprioceptive, au début assis en bout de table avec 15° de flexion) Travail du triceps sural si possible en charge qui doit compléter le travail des muscles du genou. Par contre il est contre indiqué d’utiliser des exercices en charge genou fléchi surtt si arthrose fémoro patellaire. Travail de l’équilibre et de la marche : En position debout on va essayer de faire un travail plus qualitatif de manière à obtenir par les réactions d’équilibration des contractions musculaires (W de facilitation, déséquilibre arrière chaîne ant : JA, quadriceps ; déséquilibre antérieure : réponse chaîne pos) W qualitatif de la marche : déroulement du pied, extension du genou cela en obtenant progressivement la pose de la canne (en principe la canne est réservée aux phases algiques) o la gonarthrose opérée : les ostéotomies : Devant des défauts d’axe du membre inférieur et une gonarthrose débutante il peut être proposé une modification de l’angle fémoro tibial ds le sens inverse de la déformation, on parle d’ostéotomie de varisation ou d’ostéotomie de valgisation. L’appui ne sera pas autorisé avant 45 jours : la rééducation sera complète svt pas avant 3 mois. En post opératoire, il y a une importance +++ sur la prévention des risques de phlébite. On commence les exos contre le flexum à J2 J3 avec un travail actif d’extension du genou et on commence une verticalisation précoce avec apprentissage du pas simulé (sujet jeune). On entretient les articulations sus et sous jacentes et on commence véritablement le W articulaire qd les phénomènes douloureux post opératoires ont rétrocédés (svt pas avt une dizaine de jours.) A J45 appui progressif que l’on peut commencer en balnéothérapie, en phase intermédiaire port d’une canne, puis tonification musculaire, stabilité rotatoire et stabilisations rythmées. Les résultats fctl st en gal très bons et ces interventions permettent de prévenir des arthroses sévères la prothèse : Numéro spécial KS de 1998 concernant la prothèse totale de genou 2 types de prothèses : → prothèse contrainte = prothèse à charnière avec un seul plan de mvt = F° E° sans R°. placé chez sujet très âgé → prothèse « semi contrainte » = prothèse à glissement qui comporte des R° (bcp plus proche de la physiologie) (sujet plus jeune) En général on enlève les ligaments croisés mais ds d’autres modalités on peut avoir conservation des croisés. Il existe des prothèses uni compartimentales Le lever se fait à J2, il persiste des douleurs et une inflammation importante de l’articulation : cryothérapie en local, progressivement techniques de réveil musculaire : il faut obtenir 90° de flexion à la fin du 1er mois. On utilise les attelles électriques motorisées type Kinétec = auto mobilisations On recherche à contracté relâché la flexion et recherche d’une stabilité active en privilégiant tjs le W isométrique. Le travail peut être fait en balnéothérapie et on complète la rééducation d’un W proprioceptif de l’ensemble du MI. Les résultats fctl st bons, la principale complication est autour de 6 sem post opération avec risque d’apparition d’une algoneurodystrophie. Il est conseillé d’opérer les sujets âgés le plus tôt possible pr éviter la perte d’autonomie. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------N'hésitez pas à nous contacter ( pour vos questions, vos demandes) sur : L'adresse électronique [email protected] Le website : www.oeilkine.new.fr