Proposition - Sociétés fermées

Police Avantage sociétés fermées de
la compagnie d’assurance
Liberté Mutuelle (‘Liberté’)
Proposition d’assurance
AVIS







Les termes et expressions, ailleurs que dans les titres, qui sont en gras sont définis dans la police Avantage sociétés
fermées de Liberté
société s’entend de la société ou de l’autre entité nommée à la rubrique I ci-après et de toute filiale
entité assurée s’entend de la société ou d’un régime
Liberté s’entend de Liberty International Underwriters, une Division de la Compagnie d’Assurance Liberté Mutuelle
Veuillez répondre à toutes les questions
Si une police est émise, elle le sera sur la base des réclamations présentées. Les limites de garantie et toute
franchise s’appliquent aux frais de défense payables aux termes de la police
Si vous souhaitez souscrire la Couverture des détournements commerciaux et/ou la Couverture des risques spéciaux
(enlèvement et rançon), veuillez vous reporter à l’annexe D. Si une police est émise, elle le sera sur la base des
événements et constituera une police distincte de la police Avantage sociétés fermées de Liberté
RENSEIGNEMENTS ADDITIONNELS REQUIS






Énumérez toutes les filiales de la société nommée ci-après et toutes les autres entités pour lesquelles vous
demandez une couverture, si celles-ci ne sont pas considérées des filiales. L’annexe A ci-jointe peut être utilisée
mais pas obligatoirement si la plupart des renseignements figurent dans votre propre documentation ou liste et que
vous en fournissez copie à Liberté
Organigramme de la société nommée ci-après et de ses filiales indiquant le pourcentage de propriété de chaque
entité, plus organigramme similaire pour les entités ou groupes non consolidés et pour lesquels vous demandez une
couverture
Liste des administrateurs, dirigeants, fiduciaires de la société et de ses filiales et de toute autre entité applicable
désirant une couverture. L’annexe B ci-jointe peut être utilisée mais pas obligatoirement si la plupart des
renseignements figurent dans votre propre documentation ou liste et que vous en fournissez copie à Liberté
États financiers consolidés examinés ou vérifiés des deux derniers exercices et états financiers de toute autre entité
applicable désirant une couverture plus derniers états financiers intermédiaires applicables
Plus récents états financiers vérifiés de tout régime de retraite
Plus récent rapport d’évaluation actuarielle pour chaque régime de retraite à prestations déterminées
POUR DE L’AIDE ADDITIONNELLE

Se reporter au verso
1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
(a) Société :
(b) Adresse :
Ville :
Province : -select-
Code postal :
Téléphone :
Télécopieur :
(c) Site Web :
(d) Territoire de constitution / formation
(e)
(f)
Type d’organisation : Société par actions
Cochez tous ce qui
Autre
s’applique
-selectSociété de personnes
Année
Société en commandite ou en nom collectif
(Veuillez préciser)
Nature des activités
(g) Personne-ressources
(Nom)
(Titre)
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2. PROPRIÉTÉ
Type
d’actions ou
de parts
-select-
-select-
-select-
Autre :
Autre :
Autre :
Nombre en
circulation
% de droits de
vote
% appartenant à
administrateurs/
dirigeants
Nom
%
Nom
%
Nom
%
Pays
%
Pays
%
Pays
%
Liste des CINQ
(5) plus
importants
propriétaires
% détenus au
Canada
% détenus aux
États-Unis
% détenus hors
du Canada et
des États-Unis
Oui
Convertible en
titre à droit de
vote?
Non
Si oui, fournir les modalités de
conversion
Oui
Non
Si oui, fournir les modalités de
conversion
Oui
Non
Si oui, fournir les modalités de
conversion
3. FILIALES
(a) Veuillez fournir des renseignements pour toutes les filiales à l’annexe A.
2
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4. RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE
ACTIFS
(consolidés)
(a)
$
VENTES /
REVENUS
%
$
EMPLACEMENTS
%
# de
Canada
É.-U.
Autre
Énumérez
(b) La société prévoit-elle étendre son entreprise ou ses activités aux États-Unis ou ailleurs au cours des 12
prochains mois ?
Oui
Non
Si oui, veuillez fournir tous les détails :
5. CHANGEMENTS STRUCTURELS
Depuis trois ans, la société a-t-elle fait l’objet de ce qui suit ou envisage-t-elle de le faire au cours des douze
prochains mois?
(a) Une fusion, acquisition, aliénation ou vente d’elle-même?
Oui
Non
(b) Un placement public ou privé de titres?
Oui
Non
(c) Une restructuration, un licenciement ou une fermeture d’établissement?
Oui
Non
(d) Un changement important de stratégie ou d’orientation pour l’entreprise?
Oui
Non
Si oui à l’un des points ci-dessus, veuillez fournir tous les détails :
6. RENSEIGNEMENTS D’ORDRE OPÉRATIONNEL
La société a-t-elle actuellement ou a-t-elle eu au cours de l’année des arriérés
de paiement auprès de l’Agence du revenu du Canada ou d’une autorité
provinciale (notamment les déductions à la source, la TPS et la TVP)?
Oui
Non
(b)
La société fait-elle appel à un fournisseur de service de la paie?
Oui
Non
(c)
La société est-elle actuellement ou a-t-elle été à un moment quelconque au
cours des trois dernières années sous la protection de la Loi sur les créanciers
des compagnies (Canada), de la Loi sur la faillite ou l’insolvabilité (Canada), du
Chapter 7 ou 11 (U.S.A.), ou de toute autre loi fédérale, provinciale, étatique ou
étrangère similaire, ou prévoit-elle demander une telle protection au cours des
six prochains mois?
Oui
Non
La société a-t-elle apporté des changements au cours des douze (12) derniers
mois à ses vérificateurs externes ou à son équipe de la haute direction, à ses
administrateurs ou à ses fiduciaires?
Oui
Non
(a)
(d)
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(e)
Un client représente-t-il 25 % ou plus du revenu annuel brut de la société et un
changement important dans l’assortiment de clients s’est-il produit récemment
ou est-il envisagé?
Oui
Non
Si oui à l’un des points ci-dessus, veuillez fournir tous les détails :
RENSEIGNEMENTS SUR LES EMPLOYÉS/ LA RESPONSABILITÉ LIÉE AUX PRATIQUES D’EMPLOI
7.
A. STATISTIQUES SUR LES EMPLOYÉS
(a)
CANADA
Il y a 1 an
(approx)
À jour
É.-U.
À jour
AUTRE *
Il y a 1 an
(approx)
À jour
Il y a 1 an
(approx)
TOTAL
À jour
Il y a 1 an
(approx
Temps plein
(syndiqués)
Plein temps
(non syndiqués)
Temps partiel
syndiqués/non
syndiqués
Total
# d’employés dont la
rémunération excède
100 000 $
* Pour AUTRE, énumérez les pays :
(b)
Californie
Michigan
New Jersey
Texas
Nombre de
TOUS les
employés
(c) Roulement annuel des employés
Période
Année courante
Année précédente
Il y a deux ans
Pourcentage
(d) Nombre d’employés dont on a mis fin à l'emploi au cours des deux dernières années
Période
Nombre
Fin du plus récent exercice
Exercice précédent
B. RESSOURCES HUMAINES
I.
La société compte-t-elle?
(a) Une division du personnel /des ressources humaines
Oui
Non
Temps
partiel
Si non, précisez qui est la personne responsable de cette fonction et comment cette fonction est remplie
Si oui, précisez le nombre d’employés
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Temps plein
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(b) Un manuel ou un guide pour les employés
Si oui,
Oui
Non
Le manuel/guide est-il distribué à tous les employés?
Oui
Non
A-t-il été passé en revue par des conseillers juridiques externes?
Oui
Non
Avez-vous eu de l’aide extérieure pour son élaboration?
Oui
Non
Avez-vous une politique écrite contre la discrimination et le harcèlement?
Oui
Non
- Si oui, est-elle distribuée à tous les employés?
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Qui a fourni cette aide?
Si non,
Avez-vous une politique écrite sur la messagerie électronique, la
messagerie vocale et Internet?
- Si oui, est-elle distribuée à tous les employés?
(c) Un manuel sur les ressources humaines ou des directives, politiques ou procédures écrites équivalentes?
Oui
Non
Si oui, les sujets suivants sont-ils traités?
Embauche / Entrevue
Oui
Non
Examens /Évaluations du rendement
Oui
Non
Mesures disciplinaires
Oui
Non
Renvoi / Congédiement / Départ à la retraite anticipé
Oui
Non
Déclaration, enquête et règlement de plaintes des employés
Oui
Non
Discrimination et harcèlement?
Oui
Non
(d) Des descriptions de fonctions écrites pour tous les postes
Oui
Non
(e) Une formation structurée des gestionnaires qui administrent des politiques de RH
Oui
Non
(f)
Un examen/évaluation du rendement écrit annuel de tous les employés à temps plein non syndiqués
Oui
Non
(g) Une politique d’accommodement pour les handicapés
Oui
Non
(a) L’approbation d’un dirigeant /membre de la haute direction est-elle requise?
Oui
Non
(b) Le personnel des ressources humaines y participe-t-il toujours?
Oui
Non
II. Lorsqu’on met fin à l'emploi d'un employé :
Si non, dans quelles circonstances n’y participe-t-il pas?
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8. AVANTAGES POUR EMPLOYÉS / RETRAITE / RESPONSABILITÉ À TITRE DE FIDUCIAIRE
(a) Renseignements sur le régime (énumérez seulement les régimes parrainés par la société ou
conjointement par la société et un syndicat, uniquement au bénéfice des employés)
RÉGIME
TYPE
#
APPROX
DE
PARTICIPANTS
ACTIFS DU
RÉGIME
($)
SURPLUS
(DÉFICIT)
ACTUARIEL
(d’après le
plus récent
rapport actuariel)
-select-select-select-select-
(b) Fournir des renseignements à l’annexe C au sujet de tout employé, dont le titre/poste, qui agit comme
fiduciaire ou membre du comité de placement
(c) Pratiques administratives
i. Pour tout régime énuméré au point (a) ci-dessus :
Les placements sont-ils tous faits par un ou des gestionnaires de placement externes? Oui
Non
Si oui, énumérez les principaux gestionnaires de placement
Si des changements ont été apportés aux gestionnaires de placement depuis les trois
dernières années, indiquez les raisons
Si non, donnez des détails sur comment les placements sont faits à l’interne.
ii.
Un placement dans un régime de la société représente-t-il plus de 5 %?
Oui
Non
Si oui, veuillez fournir tous les détails :
iii. Un administrateur, dirigeant, fiduciaire ou employé connu pour avoir un intérêt personnel a-t-il participé à
une opération sur des actifs d’un régime?
Oui
Non
Si oui, veuillez fournir tous les détails :
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iv.
Avez-vous envisagé au cours des trois dernières années ou envisagez-vous actuellement :
(a) Une fusion/un regroupement ou la dissolution d’un régime?
Oui
Non
(b) Une modification à un régime ayant entraîné ou susceptible d’entraîner une
réduction d’avantages ou une augmentation de la part des coûts des participants? Oui
Non
Si oui à l’un des points ci-dessus, veuillez fournir tous les détails :
v.
Si un régime de retraite est à « prestations déterminées », y-a-t-il eu des discussions par les fiduciaires
ou la société au sujet de l’élimination d’un surplus du régime?
Oui
Non
Si oui, veuillez fournir tous les détails :
vi.
Des cotisations de l’employeur sont-elles en souffrance pour un régime?
Oui
Non
Si oui, veuillez fournir tous les détails :
(d) Régimes parrainés par un syndicat / interentreprises
i. La société et/ou ses employés syndiqués cotisent-ils à un régime interentreprises? Oui
Non
Si oui, énumérez les syndicats et les régimes applicables :
ii. Des employés de la société agissent-ils comme fiduciaires d’un tel régime multientreprises?
Oui
Non
9. LITIGES, PROCÉDURES, ACTIONS OU POURSUITES ANTÉRIEURS
(a) Depuis 5 ans, un particulier assuré ou une entité assurée ont-ils été impliqués dans :
i. i.
Un litige ou une procédure administrative en matière d’antitrust, de pratiques
commerciales déloyales, de droit d’auteur ou de brevet?
ii.
Un litige ou une procédure lié à l’emploi ou à la main d’oeuvre?
iii.
Une poursuite civile ou pénale ou une procédure administrative comprenant une
accusation ou une allégation relative à la violation d’une loi ou d’un règlement
fédéral, provincial ou étatique, y compris la législation régissant la pollution, les
valeurs mobilières, la santé et sécurité au travail ou la retraite?
iv.
Un recours collectif ou une action dérivée?
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Si oui à l’un des points ci-dessus, veuillez fournir tous les détails :
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10. ASSURANCES/ RÉCLAMATIONS EN COURS /ANTÉRIEURES
(a)
Type d’assurance
Date
d’expiration
Assureur
Limite
Franchise
Prime
Administrateurs et
dirigeants
Pratiques d’emploi
Fiduciaire/Retraite
Vols et
détournements
Enlèvement et
rançon
(b)
Au cours des cinq dernières années, une réclamation ou un avis de faits ou
circonstances raisonnablement susceptibles de donner lieur à une réclamation
ont-ils été déclarés auprès d’un assureur antérieur ou actuel à l’égard des
couvertures susmentionnées au point (a) ou tomberaient dans le champs
d’application d’une police si une telle assurance avait été en vigueur?
Oui
Non
Si oui, veuillez fournir tous les détails dont la valeur en dollars de tout règlement et montant de sinistre
payés par un assureur :
Il est entendu et convenu que tout sinistre découlant d’une question divulguée ou qui aurait dû l’être aux termes de
la présente section 10 de la présente proposition est exclu de la couverture prévue aux termes de la police, le tout
sous réserve de tout autre recours dont dispose Liberté Mutuelle en cas de non-divulgation.
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11. CONNAISSANCE ANTÉRIEURE/ENGAGEMENT
Mis à part les autres éléments déjà déclarés aux sections 9 et 10 de la présente proposition:
(a) Existent-ils des réclamations présentées ou présentement en cours contre un
particulier assuré ou une entité assurée pour laquelle une couverture est
demandée?
(b) Un particulier assuré ou une entité assurée sont-ils au courant de faits ou de
circonstances raisonnablement susceptibles de donner lieu à une réclamation aux
termes de la police proposée?
Oui
Oui
Non
Non
Si oui, veuillez fournir tous les détails :
Il est entendu et convenu que tout sinistre découlant d’une question divulguée ou qui aurait dû l’être aux termes de
la présente section 11 de la présente proposition est exclu de la couverture prévue aux termes de la police, le tout
sous réserve de tout autre recours dont dispose Liberté Mutuelle en cas de non-divulgation.
12. RECONNAISSANCE / DÉCLARATIONS ET SIGNATURE
Le ou les soussignés déclarent qu’à leur connaissance les énoncés et déclarations figurant dans la présente
proposition sont véridiques. Les réponses données et la signature de la présente proposition n’obligent pas la
société ou Liberté à donner effet à l’assurance, mais il est entendu que si une police est émise la présente
proposition fera partie de cette police et que Liberté se fiera au caractère exhaustif et à l’exactitude des énoncés et
déclarations y figurant.
Si le ou les soussignés apprennent l’existence d’un changement important aux énoncés et déclarations figurant dans
la présente proposition entre la date de la présente proposition et la date de prise d’effet de toute police liant
Liberté, ils en aviseront immédiatement Liberté par écrit. Il est entendu que, sous réserve de tout autre recours,
Liberté peut, à la suite de l’examen de ce changement, retirer ou modifier toute proposition de tarif en vigueur ainsi
que toute entente ou autorisation liée à la mise à effet de la couverture.
Le ou les soussignés autorisent Liberté à procéder à toute enquête relativement à la présente proposition que celleci juge nécessaire et reconnaissent que tout renseignement personnel fourni aux fins de la couverture demandée, y
compris les renseignements figurant dans la présente proposition, a été recueilli en conformité avec toute loi sur la
protection de la vie privée applicable. Le ou les soussignés confirment que tous les consentements nécessaires ont
été obtenus aux fins de la collecte, de l’utilisation et de la divulgation de ces renseignements aux fins de l’évaluation
de la proposition d’assurance et, s’il y a lieu, de l’investigation et du règlement de réclamations, de la détection et de
la prévention de fraude, le tout alors qu’ils agissaient en conformité avec la loi. .
Fausses informations – Toute personne qui, sciemment et avec l’intention de frauder un assureur ou une autre
personne, produit une proposition d’assurance contenant des informations fausses, ou dissimule dans le but de
tromper un assureur ou une autre personne des informations relatives à un fait important aux fins des présentes,
commet un acte frauduleux en matière d’assurance, qui est assimilable à un acte criminel.
Signature
Signature
Nom
Nom
Président du conseil
ou
Directeur des ressources humaines
Président / chef de la direction
Date
9
9
Date
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RENSEIGNEMENTS UTILES ADDITIONNELS
 Les réponses aux questions et les renseignements donnés dans la présente proposition fournissent la plupart
des renseignements que Liberté utilisera pour évaluer le risque que vous représentez et décider si une proposition
de tarif sera émise, ainsi que les modalités et conditions s’y rattachant.
 Tout renseignement additionnel que vous pouvez fournir et qui présente votre organisation sous un meilleur
éclairage fera normalement en sorte que Liberté sera mieux disposée envers le risque que vous représentez et lui
permettra de vous proposer des modalités et conditions plus favorables.
 Ces renseignements peuvent comprendre :

Plans d’affaires

Présentations aux investisseurs

Détails sur des prix décernés par le secteur ou des articles favorables dans des journaux ou revues du
secteur

Reconnaissance à titre de fournisseur de premier plan par la clientèle

Comités formés

Bulletins d’information des employés

Rapport annuel / Communications aux participants d’un régime de retraite
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ANNEXE A.
FILIALES
(a) Veuillez énumérer toutes les filiales directes et indirectes. Si cette liste est incluse sous forme de feuillet
distinct, veuillez cocher ci-contre :
Nom
Emplacement
Pourcentage
de propriété
Nature des
activités
Date d’acquisition /
de création
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
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ANNEXE B
LISTE DES ADMINISTRATEURS, DIRIGEANTS, FIDUCIAIRES
Nom
Entité / Filiale
Administrateur
Dirigeant
Fiduciaire
Poste et affiliation / Autres
postes d’administrateur
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ANNEXE C
EMPLOYÉS FIDUCIAIRES / MEMBRES DE COMITÉ
Employé
Titre
Fiduciaire
Trustee
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Membre
de comité
ANNEXE D
COUVERTURE DES DÉTOURNEMENTS COMMERCIAUX


Veuillez répondre à toutes les questions.
Toute déclaration fausse ou trompeuse, omission, dissimulation ou déclaration erronée d’un fait important, dans la présente
proposition ou autrement, constitue un motif d’annulation de toute police émise sur la foi de ces renseignements.
1.
Couverture et montant d’assurance demandés :
Limite de garantie
Malhonnêteté d’un employé
$
Couvertures additionnelles/facultatives disponibles sur demande
Description
Montant
$
$
Veuillez préciser :
2.
3.
Nombre total :
Canada
É.-U.
Autre
Employés de catégorie 1*
Tous autres employés
Emplacement
*Les employés de catégorie 1 comprennent tous les membres de la direction et les employés qui,
dans le cadre de leurs fonctions régulières, manipulent de l’argent, des titres ou d’autres biens, en
assurent la garde ou tiennent des registres à leur égard.
Une assurance a-t-elle déjà été refusée, résiliée ou annulée à l’égard du proposant?
Oui
Non
Oui
Non
Si oui, veuillez fournir tous les détails :
4.
Une vérification est-elle effectuée par un CA, CPA, expert-comptable ou autre professionnel
équivalent?
5.
Fréquence de vérification des liquidités/comptes/stocks
6.
Pourcentage des recettes en espèces?
7.
Par qui
Chèques?
Autre?
Les comptes bancaires sont-ils conciliés par quelqu’un qui n’est pas autorisé à y effectuer des dépôts
ou des retraits?
Oui
Non
Si oui, à quelle fréquence :
8.
La contresignature de chèques/traites est-elle requise?
Oui
Non
À tous les emplacements?
Oui
Non
Si non, veuillez décrire le système en place pour prévenir l’émission non autorisée de chèques/traites
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9.
La mention « à passer en compte » est-elle imprimée sur tous les chèques reçus?
Oui
Non
10. Les titres sont-ils sous le contrôle conjoint d’au moins deux employés responsables?
11. Les chèques/traites (sortants) sont-ils tous prénumérotés et les numéros sont-ils tous
comptabilisés, y compris les chèques nuls?
Oui
Non
Oui
Non
12. Une machine à signer est-elle utilisée pour les chèques/traites?
Oui
Non
Si oui
(a) décrire les contrôles exercés sur les plaques de signature
(b) quel contrôle est exercé sur le nombre d’effets tirés sur la machine à signer des chèques/traites?
(c) la banque est-elle indemnisée contre l’utilisation inappropriée de
signatures autographiées?
13. Les fournisseurs sont-ils payés uniquement après que la réception physique des
marchandises a été confirmée?
Oui
Non
Oui
Non
Si non, veuillez expliquer pourquoi
14.
Quelle est la procédure standard pour s’assurer de l’admissibilité des fournisseurs?
15. Sinistres des six dernières années, remboursés ou non, découlant de la malhonnêteté d’un
employé, de la fabrication de faux documents, d’un vol, cambriolage ou vol qualifié, d’une disparition
ou d’une destruction :
Période du
au
Cochez si aucun :
Description du sinistre
Date du sinistre
Montant du sinistre
Mesures correctives prises
(Si concerne un employé – indiquer le
poste
COUVERTURE DES RISQUES SPÉCIAUX (enlèvement et rançon)
Un formulaire de proposition d’assurance complètement rempli de Liberté.
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