Proposition - Sociétés fermées

Police Avantage sociétés fermées de
la compagnie d’assurance
Liberté Mutuelle (‘Liberté’)
Proposition d’assurance
Liberty International Underwriters, une division de la compagnie d’assurance Liberté Mutuelle 01 / 07
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1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
(a) Société :
(b) Adresse :
Ville : Province :
-select-
Code postal :
Téléphone : Télécopieur :
(c) Site Web :
(d) Territoire de constitution / formation
-select-
Année
(e) Type d’organisation : Société par actions Société de personnes Société en commandite ou en nom collectif
Autre (Veuillez préciser)
(f) Nature des activités
(g) Personne-ressources (Nom)
(Titre)
Cochez tous ce qui
s’applique
AVIS
 Les termes et expressions, ailleurs que dans les titres, qui sont en gras sont définis dans la police Avantage sociétés
fermées de Liberté
 société s’entend de la société ou de l’autre entité nommée à la rubrique I ci-après et de toute filiale
 entité assurée s’entend de la société ou d’un régime
 Liberté s’entend de Liberty International Underwriters, une Division de la Compagnie d’Assurance Liberté Mutuelle
 Veuillez répondre à toutes les questions
 Si une police est émise, elle le sera sur la base des réclamations présentées. Les limites de garantie et toute
franchise s’appliquent aux frais de défense payables aux termes de la police
 Si vous souhaitez souscrire la Couverture des détournements commerciaux et/ou la Couverture des risques spéciaux
(enlèvement et rançon), veuillez vous reporter à l’annexe D. Si une police est émise, elle le sera sur la base des
événements et constituera une police distincte de la police Avantage sociétés fermées de Liberté
RENSEIGNEMENTS ADDITIONNELS REQUIS
 Énumérez toutes les filiales de la société nommée ci-après et toutes les autres entités pour lesquelles vous
demandez une couverture, si celles-ci ne sont pas considérées des filiales. L’annexe A ci-jointe peut être utilisée
mais pas obligatoirement si la plupart des renseignements figurent dans votre propre documentation ou liste et que
vous en fournissez copie à Liberté
 Organigramme de la société nommée ci-après et de ses filiales indiquant le pourcentage de propriété de chaque
entité, plus organigramme similaire pour les entités ou groupes non consolidés et pour lesquels vous demandez une
couverture
 Liste des administrateurs, dirigeants, fiduciaires de la société et de ses filiales et de toute autre entité applicable
désirant une couverture. L’annexe B ci-jointe peut être utilisée mais pas obligatoirement si la plupart des
renseignements figurent dans votre propre documentation ou liste et que vous en fournissez copie à Liberté
 États financiers consolidés examinés ou vérifiés des deux derniers exercices et états financiers de toute autre entité
applicable désirant une couverture plus derniers états financiers intermédiaires applicables
 Plus récents états financiers vérifiés de tout régime de retraite
 Plus récent rapport d’évaluation actuarielle pour chaque régime de retraite à prestations déterminées
POUR DE L’AIDE ADDITIONNELLE
 Se reporter au verso

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2. PROPRIÉTÉ
3. FILIALES
(a) Veuillez fournir des renseignements pour toutes les filiales à l’annexe A.
Type
d’actions ou
de parts
-select-
-select-
-select-
Autre :
Autre :
Autre :
Nombre en
circulation
% de droits de
vote
% appartenant à
administrateurs/
dirigeants
Liste des CINQ
(5) plus
importants
propriétaires
Nom
%
Nom
%
Nom
%
% détenus au
Canada
% détenus aux
États-Unis
% détenus hors
du Canada et
des États-Unis
Pays
%
Pays
%
Pays
%
Convertible en
titre à droit de
vote?
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Si oui, fournir les modalités de
conversion
Si oui, fournir les modalités de
conversion
Si oui, fournir les modalités de
conversion

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4. RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE
(a)
ACTIFS
(consolidés)
VENTES /
REVENUS
EMPLACEMENTS
$
%
$
%
# de
Canada
É.-U.
Autre
Énumérez
(b) La société prévoit-elle étendre son entreprise ou ses activités aux États-Unis ou ailleurs au cours des 12
prochains mois ? Oui Non
Si oui, veuillez fournir tous les détails :
5. CHANGEMENTS STRUCTURELS
Depuis trois ans, la société a-t-elle fait l’objet de ce qui suit ou envisage-t-elle de le faire au cours des douze
prochains mois?
(a) Une fusion, acquisition, aliénation ou vente d’elle-même? Oui Non
(b) Un placement public ou privé de titres? Oui Non
(c) Une restructuration, un licenciement ou une fermeture d’établissement? Oui Non
(d) Un changement important de stratégie ou d’orientation pour l’entreprise? Oui Non
Si oui à l’un des points ci-dessus, veuillez fournir tous les détails :
6. RENSEIGNEMENTS D’ORDRE OPÉRATIONNEL
(a)
La société a-t-elle actuellement ou a-t-elle eu au cours de l’année des arriérés
de paiement auprès de l’Agence du revenu du Canada ou d’une autorité
provinciale (notamment les déductions à la source, la TPS et la TVP)?
Oui
Non
(b)
La société fait-elle appel à un fournisseur de service de la paie?
Oui
Non
(c)
La société est-elle actuellement ou a-t-elle été à un moment quelconque au
cours des trois dernières années sous la protection de la Loi sur les créanciers
des compagnies (Canada), de la Loi sur la faillite ou l’insolvabilité (Canada), du
Chapter 7 ou 11 (U.S.A.), ou de toute autre loi fédérale, provinciale, étatique ou
étrangère similaire, ou prévoit-elle demander une telle protection au cours des
six prochains mois?
Oui
Non
(d)
La société a-t-elle apporté des changements au cours des douze (12) derniers
mois à ses vérificateurs externes ou à son équipe de la haute direction, à ses
administrateurs ou à ses fiduciaires?
Oui
Non

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(e)
Un client représente-t-il 25 % ou plus du revenu annuel brut de la société et un
changement important dans l’assortiment de clients s’est-il produit récemment
ou est-il envisagé?
Oui
Non
Si oui à l’un des points ci-dessus, veuillez fournir tous les détails :
7. RENSEIGNEMENTS SUR LES EMPLOYÉS/ LA RESPONSABILITÉ LIÉE AUX PRATIQUES D’EMPLOI
A. STATISTIQUES SUR LES EMPLOYÉS
(a)
CANADA
É.-U.
AUTRE *
TOTAL
À jour
Il y a 1 an
(approx)
À jour
Il y a 1 an
(approx)
À jour
Il y a 1 an
(approx)
À jour
Il y a 1 an
(approx
Temps plein
(syndiqués)
Plein temps
(non syndiqués)
Temps partiel
syndiqués/non
syndiqués
Total
# d’employés dont la
rémunération excède
100 000 $
* Pour AUTRE, énumérez les pays :
(b)
Californie
Michigan
New Jersey
Texas
Nombre de
TOUS les
employés
(c) Roulement annuel des employés
Période
Année courante
Année précédente
Il y a deux ans
Pourcentage
(d) Nombre d’employés dont on a mis fin à l'emploi au cours des deux dernières années
Période
Nombre
Fin du plus récent exercice
Exercice précédent
B. RESSOURCES HUMAINES
I. La société compte-t-elle?
(a) Une division du personnel /des ressources humaines Oui Non
Si oui, précisez le nombre d’employés
Temps plein
Temps
partiel
Si non, précisez qui est la personne responsable de cette fonction et comment cette fonction est remplie

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(b) Un manuel ou un guide pour les employés Oui Non
Si oui,
Le manuel/guide est-il distribué à tous les employés? Oui Non
A-t-il été passé en revue par des conseillers juridiques externes? Oui Non
Avez-vous eu de l’aide extérieure pour son élaboration? Oui Non
Qui a fourni cette aide?
Si non,
Avez-vous une politique écrite contre la discrimination et le harcèlement?
Oui Non
- Si oui, est-elle distribuée à tous les employés?
Oui Non
Avez-vous une politique écrite sur la messagerie électronique, la
messagerie vocale et Internet?
Oui Non
- Si oui, est-elle distribuée à tous les employés?
Oui Non
(c) Un manuel sur les ressources humaines ou des directives, politiques ou procédures écrites équivalentes?
Oui Non
Si oui, les sujets suivants sont-ils traités?
Embauche / Entrevue Oui Non
Examens /Évaluations du rendement Oui Non
Mesures disciplinaires Oui Non
Renvoi / Congédiement / Départ à la retraite anticipé Oui Non
Déclaration, enquête et règlement de plaintes des employés Oui Non
Discrimination et harcèlement? Oui Non
(d) Des descriptions de fonctions écrites pour tous les postes Oui Non
(e) Une formation structurée des gestionnaires qui administrent des politiques de RH Oui Non
(f) Un examen/évaluation du rendement écrit annuel de tous les employés à temps plein non syndiqués
Oui Non
(g) Une politique d’accommodement pour les handicapés Oui Non
II. Lorsqu’on met fin à l'emploi d'un employé :
(a) L’approbation d’un dirigeant /membre de la haute direction est-elle requise? Oui Non
(b) Le personnel des ressources humaines y participe-t-il toujours? Oui Non
Si non, dans quelles circonstances n’y participe-t-il pas?