Demande de paiement - Conseil Régional de Lorraine

Demande de paiement
Programmation 2014-2020
FONDS SOCIAL EUROPEEN,
PROGRAMME OPERATIONNEL FEDER- FSE 2014-2020 « LORRAINE ET MASSIF DES VOSGES »,
Veuillez lire attentivement la notice explicative du document.
Bilan intermédiaire
Demande de paiement
Bilan final (solde)
Informations utiles pour le bénéficiaire :
Où faire parvenir votre dossier de
demande de paiement ?
Personne à contacter en cas de besoin
d’assistance
CONSEIL REGIONAL ALSACE CHAMPAGNE ARDENNE
LORRAINE – MAISON DE LA REGION – SITE DE METZ
<< Nom, prénom et coordonnées >>
Informations réservées à l’administation :
Affaire suivie par (nom, prénom)
Date de dépôt de la demande de
paiement
Date à laquelle le dossier de demande
de paiement est déclaré complet
N ° de convention
N°
de
dossier
d’information
du
système
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Le présent formulaire est accompagné de deux annexes :
* Annexe 1 : Etat récapitulatif des dépenses
* Annexe 2 : Tableau des ressources
1- IDENTIFICATION DU DOSSIER
Intitulé de l’opération : _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Localisation de l’opération (lieu où se déroule l’opération) :
________________________________________________________________
Bénéficiaire : ___________________________________________________
Contact (Personne en charge du suivi de l’opération et fonction) : ________________________________________
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fixe
Mobile
Mél : _______________________________________________
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2- BILAN D’EXECUTION
Période d’exécution de l’opération au titre du présent bilan :
Du |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__| au |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__|
Période d’éligibilité des dépenses :
Du |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__| au |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__|
CONSTAT DE REALISATION
Décrire les actions réalisées sur l’opération à ce jour (et depuis le dernier bilan, le cas échéant), en référence à
l’opération conventionnée :
Les réalisations sont-elles conformes aux objectifs inscrits dans la convention attributive d’aide :
 en termes de calendrier
Oui
 en termes d’objectifs de réalisation
Oui
 en termes de livrables
Oui
 autre : _______________________
Oui
Non
Non
Non
Non
Expliquer les écarts éventuels :
S’il s’agit d’un bilan intermédiaire :
En cas d’écart par rapport aux objectifs initiaux de l’opération (physiques et financiers), quelle sont les répercussions au
niveau de la réalisation de l’opération ?
S’il s’agit d’un bilan final :
L’opération est-elle en sous-réalisation (c’est-à-dire que le coût total éligible réalisé est inférieur au coût total
programmé) ? 
Oui
Non
Si oui, expliquez les raisons et les incidences sur l’opération :
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L’opération est-elle en sur-réalisation (c’est-à-dire que le coût total éligible réalisé est supérieur au coût total
programmé) ? 
Oui
Non
Si oui, expliquez les raisons et les incidences sur l’opération :
Dresser un bilan qualitatif et quantitatif de la réalisation de l’action :
3- DEPENSES REALISEES
 Compléter dans l’Annexe 1 « Etat récapitulatif des dépenses »
les dépenses faisant l’objet de la demande de
paiement et joindre au présent dossier les justificatifs comptables ou pièces équivalentes de valeur probante (Cf. volet 6.
Liste des pièces justificatives à joindre).
Toute dépense non acquittée, non justifiée par une pièce probante ne pourra être analysée et sera donc rejetée par le
service instructeur.
4- RESSOURCES OBTENUES
 Compléter dans l’Annexe 2 « Tableau des ressources », les cofinancements effectivement perçus. (Cf. volet 6. Liste
des pièces justificatives à joindre).
Tout cofinancement non justifié compromet la certification et le paiement de l’aide européenne.
Si votre opération génère des recettes nettes, renseignez également dans le tableau ces recettes générées sur la période
considérée en vous s’appuyant sur les consignes du service instructeur.
5- RESPECT DES OBLIGATIONS EUROPEENNES ET NATIONALES
Quelles actions de publicité avez-vous réalisées (support, date, cible visée, …) ?
Si vous êtes soumis aux règles de la commande publique :
A réception de votre demande de paiement, le contrôleur de l’autorité de gestion vérifiera le respect des règles de la
commande publique. Il vous sera demandé de fournir les pièces justificatives correspondantes. Un document annexe à
votre dossier, complété par le contrôleur, devra restituer l’ensemble des points de contrôle règlementaire.
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Si votre opération est soumise aux règles en matière d’aides d’Etat :
A réception de votre demande de paiement, le contrôleur de l’autorité de gestion vérifiera le respect du régime d’aide
dont relève l’opération. Un document annexe à votre dossier, complété par le contrôleur, devra restituer l’ensemble des
points de contrôle règlementaire.
De quelle manière avez-vous pris en compte les principes horizontaux couverts par votre opération ? (égalité hommes femmes et non-discrimination, développement durable) ?
6- LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE
Les pièces à joindre impérativement à la demande de paiement :
 Le dossier de demande de paiement dûment complété, daté et signé
 Les pièces relatives à la justification des dépenses :
 Les pièces comptables permettant de justifier les dépenses (en fonction de la nature des dépenses de
l’opération ; excepté pour les dépenses forfaitisées le cas échéant) :
-
Dépenses de personnel : fiches de paie et DADS ou DSN et fiches de suivi du temps des personnels affectés à
l’action (datées et signées par le salarié et son responsable hiérarchique)
-
Dépenses directes de fonctionnement : factures ou autres pièces comptables de valeur probante équivalente
-
Dépenses indirectes de fonctionnement le cas échéant : compte de résultat et pièces justificatives des clés de
répartition utilisées
-
Dépenses liées aux participants : factures ou autres pièces comptables de valeur probante équivalente
-
Dépenses en nature : tout document permettant de justifier la valeur de la contribution et son adéquation
avec les prix pratiqués sur le marché
 Pièces permettant de justifier l’acquittement des dépenses : annexe 1 datée et signée par le représentant légal
- Soit attestée par le comptable public pour les bénéficiaires publics, ou certifiée par le commissaire aux
comptes/ l’expert comptable pour les bénéficiaires privés,
-
Soit accompagnée des extraits des relevés bancaires faisant apparaitre les dépenses correspondantes ;
 Les pièces attestant de la réalité de l’opération et les livrables concernés :
-
Compte-rendu de réunion, rapports, études…
Pour les formations : feuilles d'émargement,…
Autre(s) pièce(s)
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 Les pièces relatives à la justification des cofinancements :
 Les justificatifs signés des cofinanceurs si non produits lors du dépôt du dossier de demande ;
 L’état récapitulatif des cofinancements perçus (annexe 2) daté et signé par le représentant légal,
-
Soit attesté par le comptable public pour les bénéficiaires publics, ou certifié par le commissaire aux comptes
/expert-comptable pour les bénéficiaires privés,
- Soit accompagné par un extrait des relevés bancaires faisant apparaître les ressources correspondantes.
 Les états récapitulatifs des recettes nettes perçues, le cas échéant
 Les pièces relatives à la publicité : photos, Cdrom, articles de presse, etc…
 Les pièces justifiant du respect des règles de procédure le cas échéant : mise en concurrence, aides d’Etat, etc….
Le service en charge du traitement de la demande de paiement pourra demander la transmission de tout autre document
jugé utile.
7- ATTESTATION DU BENEFICIAIRE
Je soussigné < nom / prénom >, ayant capacité à engager juridiquement < bénéficiaire >certifie exactes les données
indiquées dans le présent dossier de demande de paiement et dans les annexes associées, et demande le paiement des
subventions correspondantes.
Fait à :
Le :
Signature et cachet de l’organisme bénéficiaire
(Représentant légal ou représentant délégué)
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