Recommandations pour le diagnostic, le traitement et le

MISE AU POINT
Progrès en Urologie (1998), 8, 590-592
Recommandations pour le diagnostic, le traitement
et le suivi du cancer de vessie
Bernard LOBEL France, Claude-Clément ABBOU France, M.A. BRAUSI Italie, R.C. FLANIGAN USA, S.
KAMEYAMA Japon, H.I. SCHER USA, J.M. CAFFREY USA, M. TACHIBANA Japon
RECOMMANDATIONS : POURQUOI
ET COMMENT?
- tumeur de risque intermédiaire : TaG2, Ta multifocale, Ta 3 à 5 cm.
The Clinical Practice Guidelines (CPG) sont habituellement définis comme «des principes reconnus développés systématiquement pour aider le praticien et le
patient dans sa prise de décision pour des soins appropriés dans des circonstances spécifiques». Ces recommandations doivent être innovantes dans le but de stimuler l’amélioration des soins dans leur qualité et dans
leur réalité économique.
Les facteurs de risque pour la récidive et la progression
incluent : le grade tumoral, le stade de la tumeur, la
taille de la tumeur (> à 5 cm), la multifocalité et l’intervalle entre les récidives.
INTRODUCTION
L’incidence du cancer de la vessie est en augmentation
dans les pays industrialisés et notamment en Europe de
l’ouest. En 1996, 53.000 patients ont été traités pour
une tumeur de vessie aux USA, 9.000 en France, 2.000
en Suède. Approximativement, 75 à 80% des patients
présentent une maladie limitée à la muqueuse (stade Ta
Tis) ou la sous-muqueuse (stade T1). Les autres 15 à
25% ont une infiltration musculaire ou des ganglions
envahis (stade D2-T4 N+) au moment du diagnostic.
STADE - GRADE ET CLASSIFICATION DES
TUMEURS DE VESSIE
La classification TNM 1997 est publiée et diffère de
celle de 1992 : le stade T2 comprend maintenant toute
l’infiltration musculaire (T2a superficiel, T2b profond).
La classification histologique des tumeurs de vessie
recommandée par le HO est toujours utilisée.
Les tumeurs de vessie sont considérées comme superficielles (Tis - Ta - T1) ou infiltrantes (T2 - T3 - T4)
après l’examen clinique, l’imagerie, la résection transuréthrale de vessie (RTUV) et l’histopathologie.
Pour l’urologue, discuter les coupes histologiques
avec son pathologiste est hautement recommandé
pour améliorer la pertinence du traitement.
RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE
DIAGNOSTIC PRECOCE ET LE DEPISTAGE
DES TUMEURS DE VESSIE
Le diagnostic précoce d’une tumeur vésicale est une clé
pour un meilleur pronostic. Un programme d’information pour la population et les praticiens de ville a été
mis en place en Grande-Bretagne et en Suède pour
améliorer la prise en charge des hématuries en réduisant leur temps d’exploration.
Tous les patients avec une hématurie macroscopique,
comme ceux associant une hématurie microscopique et
des troubles mictionnels doivent être examinés en
urgence et adressés à un urologue pour le diagnostic de
leur affection. L’attitude devant une hématurie microscopique isolée est moins claire, sauf chez les patients
de plus de 50 ans chez lesquels une hématurie microscopique évidente et récente doit être explorée comme
une hématurie macroscopique.
Le dépistage de masse pour les hématuries microscopiques asymptomatiques n’est pas recommandé.
Cependant, ce dépistage se justifie dans les populations
exposées aux carcinogènes vésicaux incluant les grands
fumeurs.
RECOMMANDATIONS POUR
LE DIAGNOSTIC INITIAL
Examens nécessaires
Examen clinique (incluant le toucher rectal et le palper
abdominal).
Les tumeurs superficielles de vessie sont classées selon
leur risque de récidive et de progression en :
Fifth International Consensus Meeting in Bladder Cancer, 6-8 novembre 1997,
Tokyo, Japan.
(EORTC Genito-Urinary Group, The Japanese Urological Association, Society of
Urologic Oncology - USA).
- tumeur de bas risque : TaG1 unifocale;
Reçu : juillet 1998, accepté : août 1998.
- tumeur de haut risque : T1G3, T1 multifocale ou récidivante, CIS tumeur de plus de 5 cm;
Adresse pour correspondance : Pr. B. Lobel, Service d’Urologie, CHRU de
Rennes, rue Henri Le Guilloux, 35033 Rennes Cedex.
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B. Lobel et coll., Progrès en Urologie (1998), 8, 590-592
Urographie intraveineuse ou/et échographie des reins
et de la vessie.
- dans les cas rares où les tumeurs de vessie sont symptomatiques, douloureuses, diffuses et non réséquables.
Cystoscopie avec description de la tumeur : site, taille,
apparence (un schéma de la vessie peut être inclus).
Tumeurs infiltrantes (T2-T4)
Cytologie urinaire.
T1-T4a
Examens optionnels
- la cystectomie est le traitement curatif standard si la
tumeur est limitée à la paroi musculaire de la vessie ou
son voisinage;
Biopsie randomisée de la vessie.
Scanner ou IRM (abdomen et pelvis) si la tumeur est de
stade T1 ou infiltrante.
Cytométrie de flux.
- le curage ganglionnaire ou le prélèvement de ganglions peut être raisonnablement combiné à la cystectomie. Il permet une stadification appropriée. Si les
ganglions sont envahis, un traitement chimiothérapique
adjuvant peut être proposé;
Les marqueurs tumoraux comme le BTA test, NMP
22, P53, Ki67, etc. sont toujours en évaluation.
- les options de reconstruction vésicale de dérivation
urinaire continente et l’intervention de Bricker seront
proposées et discutées avec le patient;
Quand la tumeur vésicale infiltre le muscle et que la
chirurgie est indiquée, il importe de réaliser :
- la radiothérapie seule, bien que considérée moins efficace que la cystectomie, est un traitement possible pour
certains patients incluant ceux qui ne sont pas candidats à la chirurgie;
- radio pulmonaire;
- urographie intraveineuse et/ou scanner abdomino pelvien. Dans ce cas, une échographie du foie et un scanner osseux, s’il existe des symptômes ou des phosphatases élevées, sont licites.
RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT
Ces recommandations diffèrent selon que la tumeur est
superficielle ou infiltrante.
- d’autres traitements comme la radiothérapie associée
à la cystectomie, la chimiothérapie avec résection de la
tumeur ou la chimiothérapie combinée à la radiothérapie (technique conservatrice) sont en cours d’évaluation. Ces traitements seront proposés seulement dans le
cadre d’essais thérapeutiques.
T4b
Tumeur superficielle de vessie (Ta-1-Tis)
Dérivation urinaire, radiothérapie palliative et chimiothérapie seule ou en combinaison avec une cystectomie
de sauvetage sont proposées.
Le traitement est conservateur
Métastases
- Tumeur de bas risque : résection transuréthrale complète de la tumeur avec ou sans une instillation unique
de chimiothérapie.
Chimiothérapie palliative systémique ou radiothérapie
locale est utilisée.
- Tumeur de haut risque : résection transuréthrale complète et instillation de BCG avec traitement d’entretien
(la chimiothérapie intravésicale peut être utile chez certains patients : mitomycine C - Rubicine...).
- Tumeur de risque intermédiaire : résection transuréthrale complète et thérapie intravésicale adjuvante
basée sur les facteurs pronostiques de la tumeur.
Pour tous les patients, l’exposition aux toxiques et spécialement à la cigarette doit être découragée.
Le traitement radical pour les tumeurs de vessie
superficielles s’impose si :
- la récidive survient rapidement après le traitement par
BCG (ou chimiothérapie) (< à 1 an) ou lorsqu’elle survient sous la forme d’une tumeur à haut risque (T1 G3)
ou en cas de carcinome in situ résistant.
Tumeurs rares
La cystectomie sera utilisée dans les tumeurs de type
squameux et dans les adénocarcinomes, mais la radiothérapie ou la chimiothérapie systémique peut être
aussi proposée. Le rhabdomyosarcome de l’enfant sera
traité dans des unités pédiatriques spécialisées.
RECOMMANDATIONS POUR LE SUIVI
Le suivi sera différent selon que la tumeur est superficielle et la vessie en place ou que la tumeur est infiltrante (et qu’une cystectomie a été réalisée avec remplacement ou dérivation urinaire).
Tumeur superficielle
Les moyens du suivi comprennent la cytoscopie,
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l’échographie, l’urographie intraveineuse et la cytologie urinaire. Les tests biologiques comme le BTA test,
la DNA cytométrie, le NMP22, l’analyse d’images en
fluorescence et les anticorps monoclonaux sont en
cours d’évaluation.
Tumeur de risque intermédiaire
La cystoscopie sera réalisée tous les 3 mois la première année, tous les 6 mois les 3 ans suivants et annuellement pour 10 ans. Le haut appareil urinaire sera évalué en cas de récidive dans la vessie.
Le suivi doit être adapté au risque de récidive et de progression et doit pouvoir anticiper la progression.
Tumeur infiltrante
Après cystectomie et remplacement de vessie ou dérivation urinaire, une évaluation régulière du haut appareil urinaire doit être réalisée pour apprécier la récidive du cancer, la fonction rénale et éviter toute obstruction. Le remplacement vésical est exploré en cas de
symptômes. Les patients doivent être informés des
risques de pyélonéphrite, de lithiase et de dilatation du
haut appareil urinaire.
Tumeur de bas risque
Une surveillance cyst oscopique régulière est recommandée à 3 mois et tous les 6 à 12 mois pour 3 ans.
Après une période de 3 ans sans récidive, le suivi par
cystoscopie, cytologie urinaire et/ ou échographie est
recommandé chaque année pour 10 ans.
Tumeur de haut risque
La possibilité d’une progression ou de métastases hors
de l’appareil urinaire doit être appréciée. L’examen clinique, l’urographie intraveineuse, l’échographie,
l’ECBU, les examens sanguins incluant la créatinine et
les radios pulmonaires seront réalisés 2 - 3 mois après
la cystectomie. Un suivi est planifié tous les 6 mois
pour 2 ans, puis tous les ans pour 10 ans, utilisant
périodiquement l’imagerie.
Le traitement i ntravésical (immuno ou chimi othérapie) a démontré son efficacité. La cystoscopie est
réalisée après 3 mois et à 3 mois d’i ntervalle pour un
minimum d’1 année, à 6 mois d’intervalle pour 5 ans
et tous les ans pour le reste de la vie du patient. Les
tumeurs du haut appareil uri naire seront recherchées
p é r i o d i q u e m e n t . U ne urographi e intraveineuse
annuelle est habituell e pour ces pati ents à haut
risque.
Cystoscopie, cytologie et lavage uréthral peuvent être utilisés pour apprécier l’urèthre et la dérivation urinaire.
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