HERVE Audrey et HICHAM Rime

HERVE Audrey et HICHAM Rime
Le 07/09/2010
Biochimie, Marqueurs cardiaques (dernière partie), Catherine Massart
Poly disponible
MARQUEURS CARDIAQUES
F) Peptides natriurétiques cardiaques
Remarque : Ces facteurs sont impliqués dans l’insuffisance cardiaque et non dans l’IDM.
I - Généralités
ANP = Atrial Natruretic Peptide
BNP = Brain Natruretic Peptide
CNP = C-type Natruretic Peptide
II - Structure, propriétés et dosage des facteurs
natriurétiques
1 – ANP :
Peptide synthétisé par les cardiomyocytes en majorité auriculaire.
Agit sur différents tissus impliqués dans la régulation du sodium et le maintien de la pression artérielle.
Compense en partie la surcharge hydrique et l’HTA induites par l’insuffisance cardiaque.
Remarque : Le peptide est peu stable, donc le BNP est plus intéressant comme marqueur cardiaque
biochimique.
2 – BNP :
Plus stable que l’ANP.
a - Structure et formes moléculaires :
Peptide retrouvé à l’origine dans le cerveau porcin (d’où son appellation).
Produit essentiellement par les cardiomyocytes auriculaires comme pour l’ANP.
Synthétisé sous l’action d’un gène situé sur le chromosome 1, différent mais à proximité de celui de
l’ANP.
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En cardiologie, on peut avoir une augmentation de l’expression du gène dans les cardiomyocytes
ventriculaires : c’est un peptide de choix comme marqueur de dysfonction ventriculaire.
Le précurseur pré-proBNP est transformé par une peptidase du RE en ProBNP, lui-même transformé sous
l’effet d’une protéase (la furine) en 2 peptides : NT-ProBNP et BNP. NT-ProBNP n’a aucune action
biologique mais est formé en quantité équimoléculaire à la concentration du BNP. BNP quant à lui est
actif mais manque de stabilité, d’où l’intérêt du NT-ProBNP dont la stabilité en fait un marquer de choix
pour évaluer le fonctionnement des cardiomyocytes.
b - Synthèse
On retrouve dans la circulation sanguine le BNP et le NT-ProBNP (tous deux sous forme de monomères
ou de trimères), mais aussi le ProBNP sous forme de monomère ou de tétramère.
Le BNP est actif, se fixe sur 3 types de récepteurs transmembranaires à la surface des cibles.
c- Catabolisme
Le BNP subit un clivage enzymatique par une endopeptidase présente dans l’endothélium vasculaire.
Le NT-ProBNP n’est pas affecté par ces mécanismes de dégradation puisque son élimination est
strictement glomérulaire; ce qui explique sa demi-vie plus longue. Il est donc plus intéressant à doser que
le BNP.
d – Action
Dans la régulation du sodium et le maintien de la pression artérielle.
Compense en partie la surcharge hydrique et l’HTA induites par l’insuffisance cardiaque.
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e – Dosage
α – BNP
Remarque : même si le BNP est moins stable que le NT-ProBNP, il est utilisé quelquefois comme
marqueur par des automates. Il est dosé par la méthode sandwich.
IFMA ou ILMA.
Différents anticorps selon le fournisseur : différences dans les résultats (mais nécessité de faire le dosage
dans le même laboratoire pour un même patient).
Réalisé sur automates car dosage d’urgence (comme les troponines).
Problèmes pré-analytiques importants :
- Prélèvement de l’échantillon sur un tube en verre siliconé ou sur tubes plastique car le verre
possède une charge négative, ce qui active la kallicréine qui dégrade la BNP.
- Si le dosage est non effectué dans les 3h (compte tenu de la demi-vie très courte), après
centrifugation du tube sanguin, congeler le plasma à -20°C (si la conservation est inférieure à
1 mois) ou à -80°C (si la conservation est supérieure à 1 mois).
- Pas de standardisation des valeurs, les normales varient selon les méthodes.
- Taux plus élevé chez la femme.
 - NT-ProBNP
Dosage sandwich.
Molécule plus stable que BNP.
2 heures à température ambiante, au moins 6 jours à 4°C et 1 an à -20°C.
Voir poly : schéma de la configuration d’un dosage donné par le fabricant
Prélèvements sur tubes secs ou avec anticoagulants en verre ou plastique.
Moins de contraintes.
f - Variations physiologiques
La concentration de BNP et de NT pro BNP augmente à la naissance avec un pic chez le nouveau né puis
baisse progressivement chez l’enfant.
Les taux sont plus stables au troisième mois et jusqu’à la puberté.
Chez l’adulte, il y a une augmentation du taux tout au long de la vie. Cette augmentation est plus forte à
partir de 75 ans.
Les valeurs sont plus élevées chez la femme pour la même tranche d’âge (indication de l’âge et du sexe
du patient à côté du résultat).
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C- Intérêts cliniques
1- Généralités
Le marqueur actuel est NT-ProBNP car il est plus stable et moins fragile. C’est un marqueur de
l’insuffisance cardiaque (IC) à un stade très précoce souvent asymptomatique (incapacité du muscle
cardiaque à assurer un débit systémique normal).
Permet l’instauration d’un traitement rapide avant l’évolution de la maladie.
2 - Intérêt diagnostique
a - Exclusion d’une IC en ambulatoire chez un patient
dyspnéique
Dosage du BNP et NT-ProBNP.
Dans le contexte de l’urgence, l’origine cardiaque peut être éliminée si les valeurs e BNP et NT-ProBNP
sont inférieures au seuil.
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Courbe de ROC : à chaque seuil, on définit une sensibilité et une spécificité.
Seuil du NT-ProBNP à 125 pg/ml : si taux inférieur à 125 pg/ml.
Seuil accepté car l’aire sous la courbe est très importante.
Insuffisance cardiaque peu probable (dyspnée chronique).
=>référence au cours de néphro
b - Orientation de la cause d’une dyspnée aigue constatée
aux urgences
Marqueur d’une dyspnée dont l’origine essentielle est l’IC aigue.
Il existe d’autres causes: pneumopathies, embolie pulmonaire, infection pulmonaire.
c - Dysfonction du ventricule gauche
Excellent marqueur du dysfonctionnement ventriculaire gauche.
Les taux de BNP ou de NT-ProBNP bas permettent l’exclusion de tout dysfonctionnement ventriculaire
significatif.
d - Appréciation du stade d’une IC
IC est établie.
Les taux sont bien corrélés à la gravité de l’infection, à l’hypertrophie ventriculaire et au
dysfonctionnement systolique évalué par la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG).
e - Diagnostic d’une IC chez des patients ayant une
échographie d’interprétation difficile
Surtout chez les personnes âgées.
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3 - Pronostic
a - Pronostic de morbidité et de mortalité chez les
patients en IC
Chez les patient admis à l’hôpital pour IC (n=182 pendant 6 mois), une décroissance supérieure à 30%
pendant les premières 24heures de l’admission est associée à un meilleur pronostic.
b - Pronostic de morbidité et de mortalité des syndromes
coronaires aigus
Le taux de BNP ou de NT-ProBNP à J+2 d’un IDM est le marqueur le plus puissant de la mortalité à 3
mois.
c - Pronostic de morbidité et de mortalité de patients en
embolie pulmonaire
4 - Suivi thérapeutique
Bnp et NT-ProBNP permettent le suivi efficace du traitement des patients en IC (les taux étaient élevés,
ils redeviennent normaux par la suite).
La baisse du taux de BNP puis plus tard du taux de NT-ProBNP est bien corrélée à l’amélioration
clinique sous un traitement classique.
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