URO NEPHRO
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URO NEPHRO PLAN 1- la douleur - Coliques néphrétiques - Douleurs lombaires non spécifiques - Douleurs pelviennes 2- anomalies de la miction et de la continence - La pollakiurie - La dysurie - La rétention urinaire - La nycturie - L’incontinence urinaire 3- Anomalies des urines - Anomalies quantitatives - Anomalies qualitatives 4- Signes généraux - La fièvre - L’HTA - L’anémie - Les troubles de la croissance - Les troubles gastro duodénaux • Signes d’appel - 30% des cas: signes généraux non spécifiques (oedèmes, pâleur, hypertension, fatigue…) - 20% des cas: symptômes spécifiques de la sphère urinaire (hématuries macroscopiques, douleurs localisées, troubles de la miction…) - 50% des cas: anomalies découvertes lors d’un examen de routine ( sanguin ou urinaire: protéinurie, hématurie macro ou microscopique, hypercalcémie…) Interrogations +++: ATCD familiaux et/ou personnels 1- DOULEURS Les reins ne font souffrir que dans des circonstances bien précises : • soit parce qu’il survient une augmentation brutale de la pression dans le bassinet par suite d’un obstacle urétéral (colique néphrétique), • soit par suite d’une distension de la capsule du rein au cours d’une infection aiguë (pyélonéphrite), • ou d’autres affections rénales entraînant un brusque œdème parenchymateux. De nombreuses maladies rénales chroniques évoluent sans la moindre douleur lombaire. Souvent un patient se plaignant « des reins », a une douleur d’origine rhumatologique. - Colique néphrétique La douleur, générée par cette pathologie,est due à une augmentation brutale de pression dans le bassinet, par suite d’un obstacle urétéral, le plus souvent d’origine lithiasique. C’est une douleur paroxystique unilatérale siégeant dans l’angle costo-lombaire, irradiant vers le bas, le long du trajet de l’uretère, vers les organes génitaux. Son intensité amène un état de plus ou moins grande agitation Pas de position antalgique Peuvent être associés, des troubles urinaires (mictions fréquentes, hématuries des troubles digestifs (nausées, vomissements) la durée est variable, de quelques minutes à plusieurs jours. – Douleurs lombaires non spécifiques • • • Certaines sensations de pesanteur ou de lourdeur lombaire, moins marquées que la colique néphrétique, peuvent être dues à une distension plus progressive du bassinet ou à une augmentation du volume du rein. Elles sont à différencier des douleurs lombaires classiques, souvent bilatérales, calmées par le repos, qui sont d’origine rhumatologiques. Douleur lombaire qui témoigne de l’existence d’un reflux vésico-urétéral : douleur brève, uni ou bilatérale, survenant lors de la miction. – • • • • • • Douleurs pelviennes Le ténesme vésical, caractérisé par une sensation de tension très douloureuse de la vessie avec impossibilité d’uriner, s’observe dans la rétention vésicale complète. Une pesanteur hypogastrique peut s’observer lors d’une irritation vésicale due à une cystite, à une tumeur ou plus rarement à un calcul. Des douleurs périnéales irradiant vers la verge ou l’anus sont fréquentes dans les affections prostatiques. Des douleurs urétrales survenant au cours de la miction suggèrent une urétrite Des douleurs situées au niveau des testicules, ou du cordon spermatique, irradiant vers la région hypogastrique peuvent être observées dans les affections des testicules, de l’épididyme ou du cordon. 2 – ANOMALIES DE LA MICTION ET DE LA CONTINENCE • 2-1 La pollakiurie • Elle est définie par une fréquence anormalement élevée des mictions (toute les heures ou plus), ne coïncidant pas nécessairement avec l’augmentation du volume total des urines. Elle peut être due à de nombreuses causes : • Une polyurie au cours du diabète ou de l’insuffisance rénale.. • Une rétention vésicale incomplète avec persistance d’un résidu post-mictionnel plus ou moins important • Une irritation vésicale par suite d’une infection, d’une tumeur, d’un corps étranger • Des perturbations psychiques et endocriniennes chez la femme. • Les patients urinent souvent mais n’évacuent qu’une petite quantité d’urine à la fois. Ces mictions sont souvent accompagnées de douleurs de la région hypogastrique, qui disparaissent dès la fin de la miction. • Dans certains cas extrêmes, les patients sont obligés d’organiser leurs activités quotidiennes en fonction du rythme des mictions. Il peut arriver que cette affection isole sur le plan social. • Il n’y a qu’un pas alors, entre pollakiurie et incontinence. • Les patients urinent souvent mais n’évacuent qu’une petite quantité d’urine à la fois. Ces mictions sont souvent accompagnées de douleurs de la région hypogastrique, qui disparaissent dès la fin de la miction. • Dans certains cas extrêmes, les patients sont obligés d’organiser leurs activités quotidiennes en fonction du rythme des mictions. Il peut arriver que cette affection isole sur le plan social. • Il n’y a qu’un pas alors, entre pollakiurie et incontinence. • 2-2 La dysurie • C’est une difficulté à uriner : la miction est lente, pénible, souvent en plusieurs fois, se terminant en goutte à goutte. Le sujet est obligé de pousser, le jet est faible. • La débimétrie permet d’objectiver la dysurie. Le débit urinaire est normalement de 40ml par seconde. Il peut descendre à 10ml, voir à 4ml par seconde. • La dysurie traduit le plus souvent un obstacle situé au niveau du col vésical (sténose du col vésical ou de l’urètre, lésion prostatique). Elle est parfois due à des causes neurologiques responsables d’une insuffisance de contraction du muscle vésical ou détrusor… 2-3 La rétention urinaire C’est l’impossibilité d’uriner malgré une vessie pleine et un besoin impérieux. Elle se manifeste par un globe vésical douloureux, elle traduit l’existence d’un obstacle complet sous la vessie (tumeur de la prostate, sténose de l’urètre) Le diagnostic est relativement facile devant : - Un patient agité qui a une furieuse envie d’uriner - La notion qu’il n’a pas uriné depuis plus de 3 heures - L’existence d’un globe vésical, tuméfaction hypogastrique mate - Tout contact appuyé augmente l’envie d’uriner Face à ce patient qui demande à être soulagé d’urgence, la recherche de la cause passe au second plan, et on se contente d’un interrogatoire rapide à la recherche de dysurie, pollakiurie pouvant évoquer un adénome prostatique ou une blennorragie dans les ATCD, responsable d’un rétrécissement urétral. L’évacuation se fera soit par sondage urétral, soit par pose d’un cathéter sus-pubien. • • 2-4 La nycturie • Excrétion urinaire à prédominance nocturne. 2-5 L’incontinence urinaire • C’est une perte involontaire d’urine traduisant l’incapacité du réservoir vésical à contenir les urines dans l’intervalle des mictions. Elle peut être : - totale (le patient perd ses urines goutte à goutte sans ressentir le besoin d’uriner), toute miction normale ayant disparue - intermittente, avec persistance de mictions normales Dans ce cas, l’incontinence peut être nocturne, ou survenir à l’occasion de la toux, du rire, d’efforts physiques. Elle peut aussi se manifester sous forme de mictions impérieuses obligeant le patient à uriner dans les secondes qui suivent la perception du besoin d’uriner, sous peine de perte d’urine. L’incontinence est très répandue en France, les femmes sont nettement plus touchées que les hommes, et cette tendance croît avec l’âge. • Le mécanisme de fermeture de la vessie est très complexe, de nombreux facteurs peuvent entraver le contrôle du sphincter. • Emission involontaire et irrépressible des urines, le moment auquel cette perte survient, détermine le type d’incontinence. • Cette perte intempestive des urines peut affecter de manière si négative la situation psychosociale de la personne que les problèmes psychiques viennent se rajouter à la souffrance physique (peur des mauvaises odeurs, peur de devoir rester trop longtemps à une activité…). • C’est pourquoi, il convient de consacrer une attention toute particulière au diagnostic et au traitement de l’incontinence. Facteurs de risques : • • • • • • • surcharge pondérale importante port chronique de charges lourdes le tabagisme (bronchite chronique = toux ++) une insuffisance du tonus sphinctérien, parfois observé après un accouchement difficile… les anomalies sphinctériennes dues à une cause neurologique ou après une chirurgie pelvienne carence en œstrogène après la ménopause les infections chroniques CAUSES • Incontinence de stress ou d’effort Une insuffisance fonctionnelle du sphincter peut entraîner une perte d’urine en cas de pression dans la région abdominale (quand on soulève une lourde charge, en car d’éternuement, de toux… • On peut distinguer 3 degrés : - Degré 1 : la perte d’urine ne se produit que quand le sujet porte une charge lourde - Degré 2 : un effort physique léger suffit à déclencher une miction impérieuse - Degré 3 : le simple fait de changer de position provoque une fuite urinaire. Traitement : • Hormonothérapie, œstrogène pour les femmes ménopausées • Interventions pour traiter une ptôse vésicale ( ptôse = déplacement d’un viscère par suite du relâchement de ses moyens de fixations). • Mise en place d’un pessaire (instrument que l’on introduit dans le vagin pour maintenir l’utérus, lorsque cet organe est déplacé, prolapsus) Incontinence neurogène • A la suite d’un traumatisme du rachis : la coordination entre les muscles de la vessie et le sphincter est interrompue. Incontinence par regorgement • Ecoulement goutte à goutte lorsque la vessie est pleine • Traitement : ablation de la cause, ex : hypertrophie de la prostate • Si l’état du patient ne le permet pas = pose d’un cathéter sus-pubien. Incontinence iatrogène • Survient souvent à la suite de l’ablation de la prostate. En cas de détérioration du sphincter, l’implantation de prothèse sphinctérienne permet d’obtenir une amélioration de la symptomatique. En apprenant certains exercices comme la rééducation du périnée, il est quelques fois possible de rétablir une continence tout à fait convenable. • - Comportements qui favorisent la guérison : L’exercice physique (cyclisme, randonnée, natation, gymnastique) Eviter les boissons diurétiques (thé, café) Lutter contre la constipation (alimentation riche en fibres et moins de féculents) Pratiquer le « pipi stop » Ne pas attendre que la vessie soit pleine, la vider au moins 4 fois/ jour La perte de poids 3– ANOMALIES DES URINES 3-1 Anomalies quantitatives des urines • La polyurie - Augmentation du volume urinaire, supérieur à 3 litres par 24h. Elle peut traduire une réponse appropriée du rein : - à un apport hydrique exagéré, - ou témoigner d’un trouble de la conservation de l’eau (diabète insipide) - ou d’une diurèse osmotique (diabète, insuffisance rénale chronique) • L’oligurie C’est une diminution anormale de la quantité d’urine émise en 24h, < 500ml, à ne pas confondre avec une rétention vésicale. Elle peut s’observer en cas de réponse appropriée du rein à : - Une restriction hydrique - Une mauvaise perfusion rénale - Un état de déshydratation extra cellulaire A l’inverse, elle peut s’observer dans : - Une insuffisance rénale aigue Des symptômes oedémateux avec rétention hydrosodée d’origine cardiaque, hépatique ou rénal. • • • L’anurie C’est la cessation complète de la formation des urines (diurèse < à 150ml par 24h) C’est un symptôme grave, car il témoigne toujours d’une insuffisance rénale aigue. Il n’y a plus d’élimination des produits du catabolisme qui s’accumulent dans l’organisme. Elle répond à 2 causes majeures : - Mécanique : l’excrétion des 2 reins ne se fait plus en raison d’un obstacle (lithiase urétérale bilatérale, tumeur rétropéritonéale ou rénale, bloquant les 2 uretères. - Rénale : les 2 reins ne sécrètent plus d’urine (au cours d’une infection grave, d’intoxication, de transfusion avec erreur de groupe, hypothermie grave) Conduite à tenir : • • • • Rechercher un obstacle sur les voies urinaires (échographie en urgence) Surveiller attentivement le patient, TA, T°, recherche oedèmes… Et surtout prévenir rapidement le médecin afin de procéder à des examens sanguins (urée, créatinine et iono sanguin) Recherche de la cause de l’anurie 3-2 Anomalies qualitatives des urines • Hématurie Excrétion de sang dans les urines - Hématurie macroscopique, si les traces de sang sont visibles à l’œil nu - Hématurie microscopique si elles ne sont visibles qu’au microscope. Il s’agit d’un symptôme majeur qui doit faire entreprendre systématiquement des examens complémentaires. - L’hématurie doit être distinguée d’une métrorragie, d’une coloration urinaire par l’alimentation (betterave rouge) ou par des médicaments (rifampicine), d’urine ictérique (présence d’hémoglobine libre lors d’une hémolyse). - Une hématurie macroscopique inquiète toujours le patient, mais la quantité de sang excrété est rarement importante. Si les saignements sont importants, on trouve des caillots dans la vessie qui peuvent occasionner une obstruction (globe urinaire) qui se traduira par une pollakiurie et une rétention aigue d’urine. On distingue : • Une forme initiale : affection urétro-cervico-prostatique, l’urine élimine le sang accumulé dans l’urètre postérieur. • Une forme terminale : seule la fin de la miction est sanglante, elle traduit une lésion vésicale = saignement lors de la contraction du détrusor • L’hématurie totale : terme réservé au cas où le sang est mélangé de façon homogène aux urines pendant toute la durée de la miction. Ces renseignements seront confirmés par l’épreuve des 3 verres. • - Causes : Si l’hématurie n’est pas douloureuse, elle doit être considérée comme le symptôme très probable d’une tumeur des voies urinaires - Si elle s’accompagne de douleur semblable à une colique, elle peut être la manifestation de calculs urinaires - Des symptômes s’apparentant à une pollakiurie et qui sont associés à des brûlures lors de la miction évoquent une infection des voies urinaires - Inflammation du parenchyme rénal (cancer du rein) - Traumatisme rénal lors d’un accident par ex. Dans certains cas, aucune cause n’est retrouvée. • Le traitement de l’hématurie, dépend avant tout de la cause. • Protéinurie La protéinurie physiologique est inférieure à 120mg / 24h. Elle est significative à partir de 0.2 gr / 24h Elle est recherchée de façon systématique (médecine du travail, lors des vaccinations…) ou devant un état pathologique faisant suspecter une lésion rénale. Le dépistage se fait avec une bandelette réactive que l’on imbibe d’urine. La confirmation biologique demande un dosage sur les urines de 24h. - Causes : une protéinurie traduit le plus souvent une néphropathie (syndrome néphrotique) dont il faut rechercher la cause. Les maladies urologiques s’accompagnent rarement d’une protéinurie significative. Elle est parfois observée chez les adolescents longilignes, elle est alors isolée et n’apparaît qu’à l’orthostatisme. • Pyurie C’est l’émission d’urine purulente. Elle peut être suspectée devant des urines troubles, mais elle ne peut être affirmée que par l’examen cytologique, avec présence de nombreux leucocytes altérés. La présence de filaments en suspension indique une infection urétrale ou prostatique • Les causes sont multiples : toutes les pathologies de l’arbre urinaire peuvent entraîner une pyurie mais les affections les plus fréquentes sont les cystites et les pyélonéphrites. • Chylurie : présence de lymphe dans l’urine donnant un aspect laiteux • Fécalurie : mictions accompagnées de matières fécales. 4 signes généraux pouvant être associés aux affections uro-néphrologiques • 4-1 La fièvre Elle témoigne souvent d’une infection parenchymateuse (rein, prostate, épididyme). Elle est alors élevée (< 39°), irrégulière, fréquemment associée à des frissons. Elle peut aussi s’observer au cours d’états inflammatoires (maladies générales en poussées), ou d’un cancer du rein. • 4-2 Œdèmes d’origine rénale C’est l’augmentation suffisamment importante du liquide interstitiel pour qu’il devienne apparent au niveau souscutané. Il s’agit d’œdèmes consécutifs à une rétention hydrosodée. Ils sont donc précédés et accompagnés d’une prise de poids d’au moins 2 ou 3 kg. Ils sont indolores, mous, gardant l’empreinte du doigt (signe du godet), et prédominent dans les zones déclives (localisés aux membres inférieurs en fin de journée, plus diffus le matin, atteignant le visage. Les oedèmes rénaux sont observés dans : - Le syndrome néphrotique traduisant une maladie glomérulaire: - Les insuffisances rénales aigues ou chroniques avec surcharge hydrosodée. La courbe de poids est un moyen simple d’en apprécier l’importance et d’en suivre l’évolution sous traitement. • 4-3 Hypertension artérielle L’HTA est très fréquente au cours de nombreuses affections rénales, qu’elles soient d’origine glomérulaire, interstitielle ou vasculaire. Au moins 80% des insuffisants rénaux chroniques sont hypertendus. L’HTA est le symptôme le plus fréquent et le plus précoce car le rein est impliqué dans le contrôle de l’équilibre tensionnel grâce à 3 mécanismes : - Le système rénine-angiotensine-aldostérone - L’excrétion du sodium et de l’eau La sécrétion de différentes substances vasopressives En l’absence de traitement, l’HTA influe défavorablement sur l’évolution de la maladie rénale et précipite l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale. A noter que le rein fait également partie des organes cibles de l’HTA au même titre que le cœur ou le cerveau. Une atteinte rénale peut donc être la cause ou la conséquence d’une HTA. La recherche d’une cause rénale s’impose devant toute HTA et tout spécialement chez le sujet jeune. – Anémie C’est un symptôme aussi très important, car une anémie est pratiquement constante en cas d’insuffisance rénale, par suite du défaut de sécrétion d’érythropoïétine. Elle s’observe par la pâleur et l’essoufflement qu’elle est susceptible d’entraîner. – Troubles de la croissance – Chez l’enfant, des troubles de la croissance avec rachitisme rénal, peuvent s’observer dans de nombreuses néphropathies en raison des perturbations du métabolisme phosphocalcique consécutives à l’insuffisance rénale. • 4.6 Troubles gastro duodénaux Ils peuvent accompagner les troubles urologiques car les voies gastro-intestinales et urinaires possèdent une innervation autonome et sensorielle commune. Les rapports entre le rein droit et : - Le colon, le duodénum, la tête du pancréas, le canal cholédoque, le foie, la vésicule, ceci peuvt expliquer les troubles gastro-duodénaux Le rein gauche est en relation avec : - L’angle gauche du colon, l’estomac, le pancréas, la rate Cette proximité peut amener des nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales. A l’inverse, on peut voir des troubles urinaires associés à une appendicectomie.
