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FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE REGIONALE DE FOOTBALL CONSTANTINE
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M ME ED DE EC CI IN N
A AS SS SI IS ST TA AN NT T M ME ED DI IC CA AL L
Je soussigné,
Nom: …………………………………...........................………..………….. Prénom: ……………………..........................…………………………….…………………….
Date et lieu de naissance: …………………………………...........................................………………….………..…………………………….………………….
Fils (le)de: …………………......................….………………….et de: ……………………...............................…………….…………………………..………………………….
Acte de naissance N°: ……………........……… Groupe sanguin: ……......................…Rhésus : ….…..........................................…
Adresse personnelle: …………………………………………………………………………………………………………………….............................………………………….
M'engage, en qualité de Joueur au sein du C.S.A : ………..……………………………, pour la saison sportive : 2014 - 2015
De même que je m'engage à respecter:
Le règlement du Championnat Football Amateur Féminin;
Les lois du jeu édictées par la FIFA;
Les Dix Règles d’Or du Fair-play : Code FIFA
L'éthique et la morale sportive.
Signature Légalisée Signature & Cachet Président du club
A Joindre:
Entraîneur :
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme.
 Fiche de renseignements.
 Diplôme : M.J.S ou F.A.F : copie certifiée.
Dirigeant :
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme.
Assistant Médical & Médecin :
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme.
 Diplôme : copie certifiée conforme.
Licence N° : ………………………..

FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE REGIONALE DE FOOTBALL CONSTANTINE
CATEGORIES :
SENIORS U-20
NUMERO DOSSARD:……………..
(Seniors uniquement)
Je soussigné,
Nom: …………………………………………..……...................…….. Prénom: …................................……………………………………………….…………………….
Date et lieu de naissance: …………………………………………………….….........................................………..………………………….………………….
Fille de: …………………….………………….et de: ……………………………....................................................…….…………………………..………………………….
Acte de naissance N°: ……………........……… Groupe sanguin: ……......................…Rhésus : ….…..........................................…
Adresse personnelle: …………………………………………………………………………………………………………………….............................…………………………
Qualifiée la saison précédente : 2013 / 2014 au club:.............................................................................................
M'engage, en qualité de Joueuse au sein du C.S.A : ………..……………………………, pour la saison sportive : 2014 - 2015
De même que je m'engage à respecter:
Le règlement du Championnat Football Amateur Féminin;
Les lois du jeu édictées par la FIFA;
Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA
L'éthique et la morale sportive.
Légalisation Légalisation
Signature& Cachet Signature de la Joueuse
du Président du Club
Emprunte Digitale
à l'intérieur
A Joindre:
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C : Copie certifiée conforme
 Dossier médical visé par le Médecin du Club accompagné de l’attestation
de consentement de base et de l’Electrocardiogramme "E.C.G".
 Carte de Groupage sanguin.
 Passeport du Joueur (12 à 23 ans).
CATEGORIES D’AGES :
- Seniors : Avant le 01.01. 1995
- U-20 : 1996 – 1997 - 1998
Licence N° : ………………………..

FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE REGIONALE DE FOOTBALL CONSTANTINE
P PR RE ES SI ID DE EN NT T( (E E) )
S SE EC CR RE ET TA AI IR RE E
D DI IR RI IG GE EA AN NT T( (E E) )
Je soussigné,
Nom: …………………………………………...........................………….. Prénom: ……………...........................…………………………………….…………………….
Date et lieu de naissance: …………………………………………………...........................................….………..…………………………….………………….
Fils (le) de: …………………….………………….et de: ………………………………….……………………….....................................................…..………………………….
Acte de naissance N°: ……………........……… Groupe sanguin: ……......................…Rhésus : ….…..........................................…
Adresse personnelle: …………………………………………………………………………………………………………………….............................…………………………
M'engage, en qualité de dirigeant au sein du C.S.A : ………..………………… pour la saison sportive : 2014 - 2015
De même que je m'engage à respecter:
Le règlement du Championnat Football Amateur Féminin;
Les lois du jeu édictées par la FIFA;
Les Dix Règles d’Or du Fair-play : Code FIFA
L'éthique et la morale sportive.
Signature Légalisée Signature & Cachet Président du club
A Joindre:
Entraîneurs :
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme.
 Fiche de renseignements.
 Diplôme : M.J.S ou F.A.F : copie certifiée.
Dirigeants :
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme.
Assistant Médical & Médecin :
 Deux photos (récentes et identiques).
 Un acte de naissance : n°12.
 C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme.
 Diplôme : copie certifiée conforme.
Licence N° : ………………………..