FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL LIGUE REGIONALE DE FOOTBALL CONSTANTINE Licence N° : ……………………….. ENTRAÎNEUR MEDECIN Catégorie : ………….. ASSISTANT MEDICAL Je soussigné, Nom: …………………………………...........................………..………….. Prénom: ……………………..........................…………………………….……………………. Date et lieu de naissance: …………………………………...........................................………………….………..…………………………….…………………. Fils (le)de: …………………......................….………………….et de: ……………………...............................…………….…………………………..…………………………. Acte de naissance N°: ……………........……… Groupe sanguin: ……......................…Rhésus : ….…..........................................… Adresse personnelle: …………………………………………………………………………………………………………………….............................…………………………. M'engage, en qualité de Joueur au sein du C.S.A : ………..……………………………, pour la saison sportive : 2014 - 2015 De même que je m'engage à respecter: Le règlement du Championnat Football Amateur Féminin; Les lois du jeu édictées par la FIFA; Les Dix Règles d’Or du Fair-play : Code FIFA L'éthique et la morale sportive. Signature Légalisée Signature & Cachet Président du club A Joindre: Entraîneur : Deux photos (récentes et identiques). Un acte de naissance : n°12. C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme. Fiche de renseignements. Diplôme : M.J.S ou F.A.F : copie certifiée. Dirigeant : Deux photos (récentes et identiques). Un acte de naissance : n°12. C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme. Assistant Médical & Médecin : Deux photos (récentes et identiques). Un acte de naissance : n°12. C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme. Diplôme : copie certifiée conforme. FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL LIGUE REGIONALE DE FOOTBALL CONSTANTINE Licence N° : ……………………….. CATEGORIES D’AGES : - Seniors : Avant le 01.01. 1995 - U-20 : 1996 – 1997 - 1998 CATEGORIES : SENIORS U-20 NUMERO DOSSARD:…………….. (Seniors uniquement) Je soussigné, Nom: …………………………………………..……...................…….. Prénom: …................................……………………………………………….……………………. Date et lieu de naissance: …………………………………………………….….........................................………..………………………….…………………. Fille de: …………………….………………….et de: ……………………………....................................................…….…………………………..…………………………. Acte de naissance N°: ……………........……… Groupe sanguin: ……......................…Rhésus : ….…..........................................… Adresse personnelle: …………………………………………………………………………………………………………………….............................………………………… Qualifiée la saison précédente : 2013 / 2014 au club:............................................................................................. M'engage, en qualité de Joueuse au sein du C.S.A : ………..……………………………, pour la saison sportive : 2014 - 2015 De même que je m'engage à respecter: Le règlement du Championnat Football Amateur Féminin; Les lois du jeu édictées par la FIFA; Les Dix Règles d’Or du Fair-Play : Code FIFA L'éthique et la morale sportive. Légalisation Signature& Cachet du Président du Club Légalisation Signature de la Joueuse Emprunte Digitale à l'intérieur A Joindre: Deux photos (récentes et identiques). Un acte de naissance : n°12. C.N.I ou P.C : Copie certifiée conforme Dossier médical visé par le Médecin du Club accompagné de l’attestation de consentement de base et de l’Electrocardiogramme "E.C.G". Carte de Groupage sanguin. Passeport du Joueur (12 à 23 ans). FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL LIGUE REGIONALE DE FOOTBALL CONSTANTINE Licence N° : ……………………….. PRESIDENT(E) SECRETAIRE DIRIGEANT(E) Je soussigné, Nom: …………………………………………...........................………….. Prénom: ……………...........................…………………………………….……………………. Date et lieu de naissance: …………………………………………………...........................................….………..…………………………….…………………. Fils (le) de: …………………….………………….et de: ………………………………….……………………….....................................................…..…………………………. Acte de naissance N°: ……………........……… Groupe sanguin: ……......................…Rhésus : ….…..........................................… Adresse personnelle: …………………………………………………………………………………………………………………….............................………………………… M'engage, en qualité de dirigeant au sein du C.S.A : ………..………………… pour la saison sportive : 2014 - 2015 De même que je m'engage à respecter: Le règlement du Championnat Football Amateur Féminin; Les lois du jeu édictées par la FIFA; Les Dix Règles d’Or du Fair-play : Code FIFA L'éthique et la morale sportive. Signature Légalisée Signature & Cachet Président du club A Joindre: Entraîneurs : Deux photos (récentes et identiques). Un acte de naissance : n°12. C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme. Fiche de renseignements. Diplôme : M.J.S ou F.A.F : copie certifiée. Dirigeants : Deux photos (récentes et identiques). Un acte de naissance : n°12. C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme. Assistant Médical & Médecin : Deux photos (récentes et identiques). Un acte de naissance : n°12. C.N.I ou P.C: copie certifiée conforme. Diplôme : copie certifiée conforme.