TOUZE Romain LIGAON Corentin

TOUZE Romain LIGAON Corentin
10/12/10
Anatomie Vascularisation cérébrale X. Morandi
Le cours sur la caisse du tympan et les voies auditives sera mis sur le réseau, il n'y aura pas de
questions dessus mais c'est bien d'aller voir quand même. Pensez à vos futurs patients !!!!!
VASCULARISATION CEREBRALE
Important pour l'épidémiologie.
Pathologie :
-3ème cause de mortalité dans les pays occidentaux, et toujours en augmentation.
-150 à 175000 AVC (Accident Vasculaire Cérébral (=«stroke» en anglais)) par an en
France.
-2 causes de pathologies :
*par bouchement d'une artère conduisant à une ischémie (le + fréquent (80%)).
*par saignement conduisant à une hémorragie.
Le cerveau représente 1% du poids du corps mais absorbe 15 à 20% du débit cardiaque.
Les apports sont riches, multiples et reliés entre eux par des systèmes anastomotiques à différents
étages.
I- Réseau artériel
Il dépend de 3 piliers :
-2 antérieurs avec les artères carotides internes.
-1 postérieur avec l'artère basilaire.
A- L'artère carotide interne
Provient de la bifurcation de l'artère carotide commune au niveau de C4 en artère carotide interne et
externe (cette dernière vascularise la face).
Elle présente plusieurs segments :
-C1 : segment extra-crânien :
*vertical
*s'étend de C4 jusqu'à la base du crâne qu'elle pénètre via le canal carotidien (dans os
pétreux)
-C2 : segment intra-pétreux :
*plutôt horizontal
NB : les segments C1 et C2 donnent très peu de collatérales et elles ne sont pas utiles à connaître à
notre niveau.
-C3 : segment intra-caverneux :
*passe par le foramen lacerum
*donne quelques collatérales
-C4 : segment supra-caverneux :
*donne des collatérales jusqu'à sa bifurcation en artère cérébrale antérieure et
moyenne.
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Les collatérales du segment C4 sont :
-l'artère ophtalmique
*provient de la jonction entre les segments C3 et C4 (mais appartient quand même à
C4) et se dirige vers l'avant.
*donnera une quinzaine de collatérales notamment l'artère centrale de la rétine et
d'autres collatérales pour les annexes du globe oculaire.
*formera des anastomoses via les artères éthmoïdales (notamment antérieures) et
nasales avec des branches de l'artère carotide externe, en particulier avec l'artère angulaire de la face
qui est une branche de l'artère faciale.
*elle à un diamètre de 1,5mm à son origine (très petit), une thrombose de cette artère
provoquera une cécité.
-l'artère communicante postérieure
*naît au dessus de la précédente, en arrière de la carotide interne et se dirige vers
l'arrière.
*responsable de l'anastomose antéro-postérieure entre le système carotidien et le
système vertébro-basilaire.
-l'artère choroïdienne antérieure
*petite artère naissant au dessus des précédentes.
*destinée au plexus choroïde (pénètre dans les ventricules via la corne inférieure du
ventricule latéral.
*donne aussi des branches nourricières mésenchymateuses pour les voies visuelles
rétro-chiasmatiques (tractus optiques, corps géniculés latéraux...) pour les noyaux gris centraux
(NGC) (notamment pour le pallidum, la partie supéro-médiale du thalamus et les 2/3 postérieure du
bras postérieure de la capsule interne).
*2-2,5mm à son origine
*1ère artère à apparaître chez l'embryon, elle régressera par la suite.
*conséquences dramatiques en cas de pathologie de cette artère : syndrome des 3H
par atteinte de la capsule interne et des voies visuelles ce qui provoquera une hémiplégie et une
hémianesthésie controlatérales ainsi qu'une hémianopsie latérale homonyme.
*donnera également beaucoup d'autres petites branches moins importantes.
B- Le système vertèbro-basilaire
Rappels sur les artères vertébrales :
- elles sont divisées en 4 segments :
*V1 : portion de l'artère avant sa pénétration dans le canal transversaire.
*V2 : portion verticale dans le canal transversaire.
*V3 : portion horizontale dans la gouttière des artères vertébrales sur les arcs
postérieurs de l'atlas.
*V4 : à partir de la pénétration dans la dure-mère pour pénétrer dans la base du crâne
et jusqu'à la réunion des 2 artères vertébrales.
-elles donnent quelques collatérales :
*l'artère spinale antérieure
*les artères cérébelleuses postéro-inférieure
*les artères cérébelleuses antéro-inférieure
* les artères cérébelleuses antéro-supérieure
NB : les artères cérébelleuses nourrissent le cervelet mais également le tronc cérébral
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La réunion des 2 artères vertébrales donne l'artère basilaire qui donnera à son tour 2 artères
postérieures droite et gauche.
L'artère communicante postérieure de chaque côté met en communication l'artère carotide interne
avec l'artère cérébrale postérieure homolatérale pour réaliser le système d'anastomose antéropostérieure entre les systèmes carotidiens et vertébro-basilaire.
Il existe d'autres niveaux anastomotiques en extra-crâniens entre l'artère vertébrale (notamment dans
leur portion V2) avec l'artère carotide externe extra-crânienne. C'est un système très variable et qui
fonctionne plus ou moins bien.
C- Vue supérieure
On peut voir les 2 artères carotides internes donnant leurs branches terminales : artères cérébrales
antérieures et moyennes.
Les artères cérébrales antérieures :
-se dirigent vers la partie inférieure des lobes frontaux dans la scissure inter-hémisphérique
pour se réunir entre elles via l'artère communicante antérieure.
-se poursuivent pour aller à la face médiale des lobes frontaux et pariétaux selon la courbure
du corps calleux et du gyrus cingulaire.
Les artères cérébrales moyennes :
-plus volumineuses.
-trajet de 3cm dans la scissure latérale pour ensuite donner une branche frontale et une
branche temporale.
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On voit en arrière la terminaison de l'artère basilaire en artères cérébrales postérieures droite et
gauche qui donneront ensuite les artères choroïdiennes postérieures médiales et latérales. On peut
également observer l'artère communicante postérieure.
Toutes ces artères forment le polygone de Willis ou cercle artériel de la base du crâne.
Pathologies ischémique :
-thrombose
*moins fréquent
*phénomène progressif d'où une absence de symptômes (au début) car il y'a une mise
en jeu des systèmes anastomotiques.
-embolie
*beaucoup plus fréquent
*souvent dût à un détachement d'une plaque d'athérome dans les artères du cou ou à
la formation d'un thrombus intra-cavitaire chez des patients présentant des troubles du rythme (le
sang a coagulé dans le ventricule gauche).
*phénomène brutal donc si les systèmes anastomotiques ne sont pas d'emblée très
efficaces cela peut conduire à une ischémie.
*concerne surtout l'artère cérébrale moyenne (+++) car elle est dans l'axe du flux
donc l'embole part dedans dans 90% des cas. On parle d'infarctus cilien.
*artère vertébrale (++)
*artère cérébrale antérieure (+)
Pathologies hémorragiques :
-correspond en grande majorité à la rupture de micro-vaisseaux
*notamment dans les NGC (thalamus et noyau lenticulaire en particulier) et dans la
capsule interne.
*souvent la paroi des artères est altérée par des facteurs de risques cardio-vasculaires
(HTA, tabac...)
*cela aboutit à un hématome intra-cérébral profond avec des conséquences cliniques
énormes.
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-les anévrismes cérébraux
*débute de façon très brutale, souvent chez des patients jeunes
*souvent au niveau du cercle artériel de la base du crâne
Communicante antérieure (+++)
Bifurcation artère cérébrale moyenne (++)
Région C4 de l'artère carotide interne (+)
*il s'agit d'une poche sur la paroi de l'artère par defect dans la média de l'artère.
L'anévrisme grossit de + en + jusqu'à une taille critique conduisant à une rupture. Ce qui provoque
un décès brutal dans ¼ des cas. Les ¾ restants peuvent être traités par la pose d'un clip ou par
embolisation de cette artère.
*environ 4500/5000 cas par an en France, c'est 10 à 15 fois moins que d'autres AVC
mais c'est plus spectaculaire car ça touche les jeunes.
NB : une anastomose convergente permet de mieux compenser quand une des artères se bouche (ex
: réunion des 2 artères vertébrales), c'est plus compliqué pour une anastomose latéro-latérale (ex :
les 2 artères cérébrales antérieures avec la communicante antérieure).
D- Vue inférieure
On voit les lobes frontaux et temporaux.
Les artères cérébrales postérieures donnent les artères calcarines et d'autres branches.
Les artères cérébrales antérieures se dirigent vers la fissure inter-hémisphérique antérieure et
donnent des branches pour la face inférieure des lobes frontaux.
Les artères cérébrales moyennes vont dans la scissure latérale.
Ce réseau artériel est situé dans les citernes arachnoïdiennes et est vraiment collé à la face
inférieure du cerveau (c'est pour cela qu'on devrait dire qu'un anévrisme est un hématome subarachnoïdien et pas un hématome méningé).
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E- Vue médiale
L'artère cérébrale antérieure de chaque côté monte et donne des artères péri-calleuses (autour du
corps calleux) et des artères calloso-marginale qui chemine dans le sillon du même nom.
Elle donne des branches pour la face médiale du lobe frontal, notamment les régions motrices et
pré-motrices situé à la face médiale.
Signe clinique de bouchement de l'artère : hémiplégie non proportionnelle (prédomine aux
membres inférieures)
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F- Vue latérale
Sur le schéma, la scissure latérale est écartée.
L'artère cérébrale moyenne :
-1ère bifurcation : une branche vers le lobe temporal et une autre vers le lobe frontal qui
donneront ensuite les branches operculaires (l'opercule correspond à la zone inférieure des lobes
frontaux et pariétaux ainsi que la zone supérieure des lobes temporaux (en fait, ça semblerait
correspondre à toute la zone autour de la scissure latérale mais le prof ne l'a pas dit explicitement
!!!)
-forme à la sortie de la scissure latérale, l'artère angulaire pour la région angulaire et supramarginale (aires 39 et 40 de Brodmann)
-irrigue aussi le cortex insulaire
L'artère cérébrale moyenne vascularise un territoire énorme : une grande partie du cortex préfrontal, des régions motrices et somesthésiques et les 2/3 antérieurs des lobes temporaux.
Il existe un autre niveau d'anastomoses au niveau cortical : ce sont les anastomoses piales (dans la
pie-mère) entre les branches des artères cérébrales antérieures et moyennes formant le cercle
anastomotique superficiel.
Si problème de l'artère cérébrale moyenne, on observe une hémiplégie quasi-complète (un peu
moins pour le membre inférieur car territoire irrigué par l'artère cérébrale antérieure) combiné à une
aphasie si le problème est du côté gauche.
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G- Vue frontale
On voit les branches operculaires.
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H- Artères cérébrales postérieures
Elle vascularise surtout le cerveau postérieur :
-région occipitale
-région temporale postérieure
-région pariétale postérieure
NB : pas à apprendre !!!
Les artères vertébrales postérieures apparaissent tardivement dans la phylogenèse, la majorité des
animaux inférieurs ne fonctionnent que sur un système carotidien.
Au départ les artères communicantes postérieures appartiennent au système carotidien, le flux va
de l'avant vers l'arrière. Puis normalement au cours du développement du foetus, ce sens du flux
s'inverse pour aller d'arrière en avant. Or chez certaines personnes il n'y a pas cette inversion de
flux, ce qui conduit à des artères communicantes énormes mais on a moins de risque de provoquer
une ischémie quand on touche au cerveau postérieur de ces gens là.
I- Territoires profonds
artère cérébrale antérieure
-tête du noyau caudé
-bras antérieur du la capsule interne
artère cérébrale moyenne
-noyau lenticulaire
-genou et bras postérieur de la capsule interne
artère choroïdienne antérieure
-2/3 postérieurs su bras postérieur de la capsule interne
-thalamus
-pallidum médial
artère cérébrale postérieure
-thalamus
Les branches profondes sont de plus petits calibres que les branches superficielles. Les branches
perforantes des artères cérébrales antérieures et moyennes sont appelées artères lenticulaires ou
lenticulostriées. Elles proviennent des segments A1 de l'artère cérébrale antérieure et M1 de l'artère
cérébrale moyenne.
Les systèmes d'anastomoses sont plus faibles en profondeur qu'au niveau cortical. Le moindre
problème en profondeur a tout de suite de dramatiques conséquences...
Il existe peu de thérapeutiques même si beaucoup de progrès ont été faits ces derniers temps.
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II- Réseau veineux
Le principal système de drainage se fait par les veines jugulaires internes qui quittent la base du
crâne via le foramen jugulaire en compagnie des nerfs mixtes.
Il existe 2 types de réseaux :
-sinus duraux (paroi faite par de la dure-mère)
-réseau veineux conventionnel
A- Vue de profil
La faux du cerveau sépare les 2 hémisphères.
-partie supérieure
*sinus sagittal supérieur (SSS), de l'avant vers l'arrière (sa taille augmente au fur et
à mesure car reçoit les veines provenant du système superficiel (+++) et profond. Sa paroi durale a
un aspect triangulaire et se poursuit par la faux du cerveau.
*à proximité du SSS, on a les villosités arachnoïdiennes qui reçoivent les veines
permettant la réabsorption du LCR vers les systèmes veineux.
-partie inférieure
*sinus sagittal inférieure (SSI), plus petit que le SSS, reçoit les veines des régions
profondes.
-en dessous
*veine cérébrale interne
*veine basale
*ces 2 veines drainent le système des NGC, elles se réunissent pour former la grande
veine cérébrale (décrite par Galien) qui rejoint le SSI (au niveau de la tente du cervelet) pour
former le sinus droit. Puis en regard de la protubérance occipitale externe, il y'a réunion des sinus
droit et sagittal supérieur pour former le sinus latéral avec une portion transverse et sigmoïde. Ce
sinus se poursuit jusqu'au foramen jugulaire pour former la veine jugulaire interne.
Les veines corticales sont satellites des artères pour ensuite finir dans les sinus duraux.
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B- Vue postérieure
La région de convergence des différents sinus s'appelle le confluent des sinus ou torcular.
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C- Partie antérieure
Sur les faces latérales du corps du sphénoïde, on a les sinus caverneux qui drainent :
-veines ophtalmiques.
-sinus pétreux inférieures et supérieurs.
Le plexus veineux basilaire met en communication les 2 sinus caverneux et les fait communiquer
en arrière avec les sinus veineux épiduraux rachidiens.
Pathologies des veines cérébrales :
-se bouchent (=thrombophlébite cérébrale) (surtout dût à la pilule et au tabac chez les
femmes). Se manifeste par des maux de tête souvent associé à un oedème papillaire.
-moins brutal que les pathologies artérielles mais on peut avoir les mêmes conséquences
(hémiplégie par ex) surtout si la veine se bouche rapidement.
-le tissu cérébral est fragile, si une veine se déchire on aboutit à une hémorragie intracérébrale et à un ramollissement parenchymateux.
III- Conclusion
Le cerveau est l'organe le mieux vascularisé mais également le plus fragile.
Un neurone meurt en 3-4min s’il est privé d'O2.
Grâce au système d'anastomoses, les chirurgiens ont jusqu'à 4h30-5h pour réaliser des thrombolyses
par radiologie interventionnelle pour récupérer ou détruire un caillot.
On a plus de temps quand il s'agit d'un problème veineux. Le traitement consiste essentiellement en
une prise d'anticoagulants mais le principe reste le même.
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Pour les exams :
-4 questions
-PAS de dessins à faire
-s'efforcer d'être clair !!! On n'est pas obligé d'écrire des romans !!!
-bien écrire
-il n'y aura pas de questions pièges
-il ne faut pas travailler que pour les exams mais pour toute notre future carrière !!!
Correction sur cours précédent :
A propos de la voie indirecte extra-pyramidale, le prof avait dit que le thalamus inhibait le cortex
mais en fait c'est une activation !!! C'est juste moins stimulé que par la voie directe. Compris ??
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