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ORL lundi 08/02/10 Dr Landry Guillaume Nadia Roessler
Cas cliniques
A. Epistaxis
Dr Carine FUCHSMANN, Pr Patrick FROEHLICH - Service d'ORL et chirurgie cervico-faciale, Hopital Edouard Herriot
et Hopital Femme Mère Enfant (LYON) 18/03/09
Observation
Une patiente âgée de 43 ans consulte au service d'urgence pour une épistaxis. A l'arrivée aux urgences la
pression artérielle est de 145/90 mmHG et la fréquence cardiaque de 90 battements par minute. Elle
avait été prise en charge 24 heures auparavant pour une épistaxis droite d'abondance modérée mais ne
cédant pas à la compression et avait bénéficié d'un tamponnement antérieur bilatéral avec un
déméchage prévu en consultation 48 heures plus tard.
La patiente ne présente aucun antécédent médical ou traumatique particulier, ne suit aucun traitement,
et ne rapporte pas d'épisodes similaires antérieurs. L'interrogatoire ne retrouve pas d'élément
déclenchant.
Examens clinique et paraclinique
Après avoir conditionné la patiente : mise en place d'une voie veineuse périphérique, réalisation des
prélèvements et prise des constantes, on procède à l'examen clinique.
Il est important de vérifier l’absence d’épistaxis postérieure, et de rassurer la patiente. On demande aussi
une NFS (retentissement sur l’Hb, déceler une leucémie débutante ?).
Au moment de l'examen clinique, l'épistaxis est tarie, il existe de petits caillots dans l'oropharynx qui
sont retirés sans récidive du saignement. La patiente ne présente ni détresse respiratoire ni signes de
déglobulisation. Le bilan de coagulation réalisé la veille ne retrouvait pas de trouble de l'hémostase. Le
taux d'hémoglobine est de 11 g/dL (12 g/dL la veille).
Prise en charge et évolution dans le service
Devant l'absence de saignement, les mèches ne sont pas retirées et la patiente est hospitalisée pour
surveillance. Le lendemain, la patiente présente un important saignement bilatéral antérieur et
postérieur malgré la présence des mèches, qui sont retirées et remplacées par des sondes à double
ballonnet permettant un tamponnement antérieur et postérieur après décaillotage et lavage des fosses
nasales. La numération globulaire montre une anémie à 6.5g/dL. Malgré la relative bonne tolérance
clinique de celle-ci, la patiente est transfusée de 2 culots de globules rouges du fait contexte
hémorragique.
Démarche diagnostique
Une exploration endoscopique des fosses nasales est réalisée le lendemain au bloc opératoire sous
anesthésie générale ; après lavage abondant, l'examen soigneux ne met pas en évidence de saignement,
de tumeur ou d'érosion au niveau de l'artère sphénopalatine ou ethmoïdale antérieure. La patiente est
laissée sans méchage et l'hospitalisation est poursuivie sans récidive du saignement.

Au cours de l'hospitalisation, un Holter tensionnel est réalisé ne mettant pas en évidence de poussées
hypertensives importantes.
Un scanner des sinus sans injection de produit de contraste est également réalisé. Les séries sans
injection montrent du sang frais, spontanément hyperdense dans le sinus sphénoidal droit semblant
provenir de la portion intracaverneuse de la carotide interne par une petite brèche osseuse (figure 1).
Une artériographie diagnostique confirme l'existence d'un anévrysme de la carotide interne droite dans
sa portion intracaverneuse dans le sinus sphénoidal (figure 2).
Démarche thérapeutique
Une nouvelle artériographie est réalisée pour embolisation sélective de cet anévrysme à l'aide de coils.
Aucune complication n'a été à déplorer, la sortie a été possible après 72 heures de surveillance.
Evolution secondaire
Il n'y a pas eu de récidive de l'épistaxis dans les 4 mois suivant le traitement. Une artériographie de
contrôle est prévue par les radiologues.
Conclusion
Les anévrysmes ou pseudo-anévrysmes de l'artère carotide interne sont une cause rare mais connue
d'épistaxis graves, potentiellement mortels. Cependant ils surviennent en général chez des patients
victimes d'un traumatisme crânien ou ayant bénéficié d'une chirurgie sphénoïdale. Il faut donc savoir
évoquer ce diagnostic même chez des patients ne présentant pas de facteurs de risque évident, devant
une épistaxis grave et en l'absence d'étiologie évidente retrouvée.
Figures
Figure 1 : Scanner des sinus sans injection (coupes frontale A et sagittale B) montrant le sang frais
hyperdense au niveau du sinus sphénoidal (flèche noire) semblant provenir de la loge caverneuse

Figure 2 : Artériographie cérébrale de profil A et de face B montrant l'anévrysme de la carotide interne
(flèche noire).
Bibliographie
1. Chen D, Concus AP, Halbach VV, Cheung SW. Epistaxis originating from traumatic
pseudoaneurysm of the internal carotid artery: diagnosis and endovascular therapy.
Laryngoscope 1998; 108:326-31.
2. Biswas D, Daudia A, Jones NS, McConachie NS. Profuse epistaxis following sphenoid surgery: a
ruptured carotid artery pseudoaneurysm and its management. J Laryngol Otol 2008; 23:1-3.
3. haboki H, Patel AB, Freifeld S, Urken ML, Som PM. Cavernous carotid aneurysm presenting with
epistaxis. Head Neck 2004; 26:741-6.
B. La membrane tympanique: orientation diagnostique à partir de cas cliniques illustrés
Figure 1 : La membrane tympanique normale

1. Une mère vient vous consulter accompagnée de son fils de 5 ans. Il a un retard de
langage par rapport aux enfants de son âge et elle pense qu’il souffre d’un défaut
d’audition. L’examen ne révèle aucune anomalie.
Quel est le diagnostic le plus probable ?
a. Otite séro-muqueuse
b. Otite moyenne aiguë
c. Membrane tympanique normale
d. Cholestéatome congénital
A : Otite séromuqueuse: l’enfant entend moins bien et donc confond les sons, d’où la difficulté de
langage.
2. Parmi les affirmations suivantes sur l’otite moyenne aiguë, laquelle est correcte ?
a. Elle est rarement associée à une infection des voies aériennes supérieures.
b. L’otoscopie révèle une membrane tympanique terne et grise.
c. Elle est rarement d’origine virale.
d. Elle n’entraîne aucun écoulement de l’oreille, à moins que la membrane tympanique
ne soit perforée.
D

3. Un garçon de 16 ans se présente avec une douleur à l’oreille droite consécutive à une
séance de natation. Il a eu de nombreuses infections de l’oreille dans l’enfance. De
plus, il se sent légèrement sourd de cette oreille.
Quel est le diagnostic le plus probable ?
a. Otite moyenne aiguë
b. Membrane tympanique perforée
c. Cholestéatome
d. Poche de rétraction
B: perforation eau dans l’oreille moyenne infection
4. Une mère vient vous consulter accompagnée de son fils de 3 ans. Il se plaint d’une
douleur dans l’oreille et sa mère pense qu’il a introduit une pile miniature à l’intérieur
de son oreille. Vous essayez de l’examiner, mais vous n’y parvenez pas, car l’enfant
n’est pas assez calme. Que devez-vous faire ?
a. Dites à la mère de revenir dans quelques jours lorsque l’enfant sera plus calme.
b. Orientez-le vers un spécialiste qui effectuera un retrait immédiat du corps étranger
suspecté.
c. Orientez-le vers une consultation externe d’ORL.