Hypoglycémies ou fringales fréquentes

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FICHE PATIENT (les informations fournies relèvent du secret médical)
Avant toute 1ère consultation veuillez renseigner cette fiche s’il vous plait.
Il vous suffit de la sauvegarder dans votre ordinateur, puis la remplir, et enfin, la retourner via mail (en
fichier joint) à l’adresse suivante : [email protected]
(Si jamais vous n’avez pas pu l’envoyer par mail, veuillez la remplir, l’imprimer, et la présenter le jour de
votre consultation.)
Cette fiche sera utile pour vous aider même dans le cas d’une consultation à visée amaigrissante.
Certaines questions appellent juste une réponse par « oui » ou par « non », mais parfois des précisions
peuvent être utiles. Répondez comme vous le pouvez.
Parfois la question vous suggère – si vous êtes concerné – de donner une intensité au problème en
question, sous la forme d’une note sur 5. Evaluez de 0 à 5 l’importance du phénomène.
Lorsque la question ne vous concerne pas, barrez la question.
Si vous ne savez pas comment répondre, mettez un point d’interrogation.
Si vous suspectez qu’un certain problème/symptôme est lié à la prise d’un médicament qu’on vous a
prescrit, terminer votre réponse par un * (astérix).
Date de la présente fiche
Nom du thérapeute
(ou de la personne qui vous adresse) s’il y a lieu
NOM Prénom
Date de naissance et âge
Adresse
N° de téléphone
Adresse email
Antécédents médicaux
(pathologies connues, anomalies détectées, interventions
chirurgicales lourdes, …)
Antécédents familiaux
(Personnes dans la famille ayant un diabète, un problème
thyroïdien, un cancer, …)
Groupe sanguin
Stature
Poids approximatif │objectif de poids (s’il y a lieu)
Traitements médicamenteux éventuels (indiquez les
noms)
Prise d’antibiotiques ces 12 derniers mois ? (pour
quoi ? lesquels ?)
Prise de pilule contraceptive
(laquelle et depuis combien de temps) ?
Stérilet (en cuivre ? à hormones ?) ?
Prise de THS
(traitement hormonal substitutif - lequel) ?
Nombres de plombages gris en bouche
(présents ou retirés)
Beaucoup de vaccins subis ?
(citer les derniers en date)
Prise éventuelle de compléments nutritionnels
(lesquels ?)
Renseignez les éléments dont vous disposez s’il vous plait.
(Si une analyse de sang antérieure est plus complète, utilisez-là pour compléter les manquants et n’oubliez pas
d’indiquer la date).
Derniers examens de sang
(indiquez la date)
Glycémie à jeun
HbA1C
Lipidémie :
CT, HDL, LDL, triglycérides
Thyroïde : TSH, T3, T4
Ferritine
Tension artérielle
Palpitations cardiaques/ arythmie ?
Circulation veineuse mauvaise ?
Transit : nombre de selles/jour
(ou 1 selle tous les x jours)
Colite chronique/ côlon irritable ?
Ballonnements / gaz / douleurs
abdominales ? ( ?/5)
Digestion difficile : nausées ?
(moment de la journée, fréquence)
Maux de tête (fréquence, manifestation,
zone ?)
Risque de DMLA, cataracte ?
Peau sèche, eczéma, psoriasis, autres
problèmes de peau ?
Ongles très striés / tachés de blanc ou
creux ?
Perte de cheveux excessive et qui dure ?
(sauf hommes)
Acouphènes ?
Audition diminuée ? ( ?/5)
Goût ou odorat diminué ? ( ?/5)
Difficulté de concentration, idées
confuses, trous de mémoire importants ?
Troubles de l’humeur ? (mélancolie ou
énervement inexpliqués et imprévisibles)
Qualité du sommeil (endormissement, réveils
nocturnes fréquents ?)
Syndrome prémenstruel ? (?/5)
Douleurs à l’utérus, aux ovaires, aux seins,
rétention d’eau, mal de tête, irritabilité, …
Bouffées de chaleur ou sueurs nocturnes
( ?/5)
Stress, angoisses ? (plus ou moins)
Spasmophilie ? spasmes musculaires ou
intestinaux réguliers ?
Crises d’angoisse, agoraphobie ?
Fatigue chronique ? ( ?/5)
Crampes fréquentes ? (la nuit ?)
Contractures récurrentes ?
Muscles des trapèzes douloureux au
pincé ?
Reflux gastro-œsophagien (fréquence,
moments) ?
Gastrites (quand) ?
Asthme ? (époque ?)
Allergies ? (lesquelles ?)
Rhumatismes ? (où ? depuis quand ?)
Tendinites ? (où ? depuis quand ?)
Infections vaginales ?
(souvent ? fréquence ?)
Cystites à répétition
(souvent ? fréquence ?)
Infections ORL chroniques ? (combien de
fois/an, environ ?)
Tabagisme ? (léger/sévère ?)
Hypoglycémies ou fringales fréquentes ?
(faim fréquente entre les repas) ?
Grignotage entre les repas ? (quoi ?)
Repas sautés ? (lequel ? fréquence ?)
Repas à l’extérieur la semaine (où ?)
Activité physique / sport ?
Morphotype ?
Taille/hanche < 0,8 (gyn) ou > 1,2 (andr) ?
Habitudes alimentaires :
Sucreries, barres, chocolat au lait, biscuits,
sodas fréquents ?
Consommation de beurre et de crème
fraiche ?
Consommation de margarine / beurre
végétal (lequel ?)
Huiles consommées crues pour
l’assaisonnement ?
Huiles utilisées pour la cuisson ?
Légumes à chaque repas ?
Combien de légumes différents/jour ?
Nombre de fruits en moyenne/ jour ?
Nombre de viandes ou dérivés de viande
(jambon, saucisses, etc…) par jour ou par
semaine ?
Nombre de produits marins / sem.
Consommation d'œufs / sem. ?
Conso pdts laitiers / jour (s’il y a lieu)
Aliments non consommés ? (ou groupe
d’aliments)
Consommation de vins ?
Consommation d’alcools forts ?
Consommation de café, de thé ?
(nombre / jour)
Quantité d'eau consommée /jour (inclure
les infusions s’il y a lieu) ?
Laquelle ?
Remarques éventuelles que vous souhaitez ajouter :
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