CLIO proposition d`expérience
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/ CLIO PROPOSITION D’EXPERIENCE 2016 Renvoyez ce formulaire avant le 15 Mars 2016de préference en pdf à : [email protected] et [email protected] Titre du projet : ................................................................................................................................................. Est-ce un nouveau projet ? oui non Si non, année, numéro et titre du dernier projet accepté : ............................................................................ .............................................................................................................................................................................. Responsable du projet Nom : ................................................................ Prénom : ......................................................................... Téléphone : ...................................................... Télécopie : ....................................................................... e-Mail : ................................................................................................................................................................ Intitulé complet du laboratoire : ....................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. N° rue, rue : ........................................................................................................................................................ CP, Cedex : ......................................................................................................................................................... Ville : ................................................................ Pays : ............................................................................... Organisme de rattachement : CNRS CEA Univ. France Univ. Etranger Autre Si autre, précisez l’organisme : ........................................................................................................................ Ligne d'expérience Bio-AFMIR Spectrometrie de masse avec le LEL Pompe-sonde optique Nanostructures SFG avec le LEL Autre: …...................... Longueurs d’onde minimale et maximale (obligatoires) : ............................................................................. Responsable de ligne: P. MAITRE J-M. ORTEGA D. SCUDERI R. PRAZERES B. BUSSON Autre : …..................... Nombre de jours demandés : 4 8 12 16 Autre : .............................. Périodes impossibles : ........................................................................................................................................ Avez-vous déjà utilisé CLIO? oui non Si oui, en quelle(s) année(s)? ............................................................................................................................. Participation financière Etes vous éligible à une aide financière de l’UE ? (http://www.lcp.u-psud.fr/rubrique.php3?id_rubrique=220) oui non Collaboration Collaboration : oui non Si oui, fait-elle partie d’un contrat? oui non Nom de l’entreprise : ......................................................................................................................................... Si ce projet est supporté par l’UE : Type du contrat : ........................................................................ Numéro : ........................................... Validité du contrat : Début : .......................................... Fin: .................................................... Participants Partenaire n°1 Nom : ................................................................ Prénom : ......................................................................... Téléphone : ...................................................... Télécopie : ....................................................................... e-Mail : ................................................................................................................................................................ Intitulé complet du laboratoire : ....................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. Thèse en cours : oui non Date de fin de thèse : ..................................................... Partenaire n°2 Nom : ................................................................ Prénom : ......................................................................... Téléphone : ...................................................... Télécopie : ....................................................................... e-Mail : ................................................................................................................................................................ Intitulé complet du laboratoire : ....................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. Thèse en cours : oui non Date de fin de thèse : ..................................................... Partenaire n°3 Nom : ................................................................ Prénom : ......................................................................... Téléphone : ...................................................... Télécopie : ....................................................................... e-Mail : ................................................................................................................................................................ Intitulé complet du laboratoire : ....................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. Thèse en cours : oui non Date de fin de thèse : ..................................................... Partenaire n°4 Nom : ................................................................ Prénom : ......................................................................... Téléphone : ...................................................... Télécopie : ....................................................................... e-Mail : ................................................................................................................................................................ Intitulé complet du laboratoire : ....................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. Thèse en cours : oui non Date de fin de thèse : ..................................................... A ................................................................ le ................................................................. Signature du chef de projet DESCRIPTION DE L'EXPERIENCE PROPOSEE La proposition d'expérience ne doit, en aucun cas, dépasser 2 pages et doit comprendre : principe, but, intérêt scientifique de l'expérience, justification du nombre de jours demandés et justification de l'utilisation du Laser à Electrons Libres, liste de références permettant de situer l'expérience proposée. RAPPORT D'EXPERIENCE Requis UNIQUEMENT en cas de sessions d'expériences précédentes avec le LEL CLIO Numéro de projet du comité de programme :......................................................................................... Titre : .................................................................................................................................................................. Ligne d'expérience: Bio-AFMIR Nanostructures Spectrometrie de masse avec le LEL SFG avec le LEL Pompe-sonde optique Autre: …........................ Nombre de jours utilisés: ….............................. Date de démarrage: …....................... Auteurs: …........................................................................................................................................................... N° d’enregistrement : N° définitif : (ne pas remplir) FICHE DE SECURITE DES EXPERIENCES (devant obligatoirement accompagner votre projet d’expérience) RESPONSABLE DU PROJET NOM LIGNE D’EXPERIENCE Bio-AFMIR Pompe-sonde optique Prénom ESQUIRE SFG IRMPD Autre Nanostructures YAG x2 VAN x2 x3 OPO Visible LASERS (réponse obligatoire) LASER CLIO OPO IR CO2 Autres lasers Classe : .......................... Classe : .......................... Puissance/Energie : ................... Puissance/Energie : ................... Longueur d’onde : .......................... Longueur d’onde : .......................... EN SALLE D’EXPERIENCE (hors Chimie) MATERIELS UTILISES OBLIGATOIRE Décrire les appareillages et leurs dispositifs de sécurité que vous mettrez en oeuvre et les moyens de sécurité propres à votre expérience TOUS PRODUITS ET ECHANTILLONS UTILISES DANS LA SALLE D'EXPERIENCE Désignation usuelle de tous les produits et échantillons mis en œuvre; numéro C.A.S. (si disponible) Formule chimique Etat physique (solide, poudre, liquide, gaz) Risques par produits Température et pression de travail Quantité sur poste Mode de destruction des produits usés Pour les produits non répertoriés (non commerciaux, pas de MSDS disponible): donner les informations toxicologiques disponibles et les risques identifiés. Pour les produits commerciaux, joindre obligatoirement les fiches de données de sécurité. APPORT DE PRODUITS CHIMIQUES Oui Non Si oui, protocole succinct et produits utilisés OBLIGATOIRE Désignation usuelle de tous les produits mis en œuvre; numéro C.A.S. (si disponible) Formule chimique Risques COMMENTAIRE, AUTRES DEMANDES Pour toute question concernant cette fiche, contactez: [email protected] Date : Signature : Etat physique (solide, poudre, liquide, gaz,...) Quantité au laboratoire de chimie Mode de destruction des produits usés
