Direction générale de l’enseignement supérieur et de l’insertion professionnelle Service de la coordination d Service de la coordination des stratégies de l’enseignement supérieur et de la recherche Sous-direction du pilotage stratégique et des territoires Département des stratégies de ressources humaines, de la parité et de la lutte contre les discriminations Direction générale recherche et de l’innovation DOCTORANT « HANDICAP » – BILAN CAMPAGNE 2012 DEMANDE DE PROLONGATION - 2015 NOM : Prénoms : Coordonnées personnelles : @: Etablissement d’inscription en doctorat : Intitulé du projet de thèse : Date de signature du contrat doctoral : Date d’échéance du contrat : Date du début des travaux de thèse : Modification éventuelle du sujet de thèse : Dans l’affirmative - motifs : Demande de prolongation (Durée (en mois) : Direction de thèse : Direction de thèse (si changement) : Nom Nom Prénom Prénom Si co-direction Si co-direction Nom Nom Prénom Prénom Nombre de doctorants en cours sous la responsabilité du directeur de thèse : Nombre de doctorants en cours sous la responsabilité du co-directeur de thèse : Laboratoire d’accueil : Type : N° Equipe d’accueil : Tél : @: Responsable : Discipline principale : Ecole doctorale : Intitulé : Equipe d’accueil : N° Tél : @: Responsable : Discipline principale : Nombre de doctorants inscrits : Etat de l’avancement de la thèse : Présentation synthétique des motifs de la demande : Date envisagée pour la soutenance : 2 Projet professionnel envisagé : AVIS DU DIRECTEUR DE THESE : Fait le, AVIS DU DIRECTEUR DU LABORATOIRE D’ACCUEIL : Fait le, AVIS DU DIRECTEUR DE LA FORMATION DOCTORALE : Fait le, AVIS DE LA PRESIDENCE DE L’ETABLISSEMENT : Fait le, Visa 3 Quels aménagements ont été mis en place pour le doctorant ? Financement de l’établissement ? Nature et/ou objet Montant : Si demande d’intervention du FIPHFP : Nature et/ou objet : Financement du poste de travail Montant : Fait le, OBSERVATIONS EVENTUELLES : 4