Proposition CLIO 2017 - Laboratoire de Chimie Physique

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CLIO
PROPOSITION D’EXPERIENCE 2017
Renvoyez ce formulaire avant le 5 Janvier 2017 à :
[email protected] et [e-mail]
Titre du projet : .................................................................................................................................................
Est-ce un nouveau projet ? oui non
Si non, année, numéro et titre du dernier projet accepté : ............................................................................
..............................................................................................................................................................................
Responsable du projet
Nom : ................................................................ Prénom : .........................................................................
Téléphone : ...................................................... Télécopie : .......................................................................
e-Mail : ................................................................................................................................................................
Intitulé complet du laboratoire : .......................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
N° rue, rue : ........................................................................................................................................................
CP, Cedex : .........................................................................................................................................................
Ville : ................................................................ Pays : ...............................................................................
Organisme de rattachement : CNRS CEA Univ. France Univ.
Etranger Autre
Si autre, précisez l’organisme : ........................................................................................................................
Ligne d'expérience
Bio-AFMIR Nanostructures
Spectrometrie de masse avec le LEL SFG avec le LEL
Pompe-sonde optique Autre: …......................
Longueurs d’onde minimale et maximale (obligatoires) : .............................................................................
Responsable de ligne:
P. MAITRE D. SCUDERI B. BUSSON
J-M. ORTEGA R. PRAZERES Autre : ….....................
Nombre de jours demandés : 4 8 12 16 Autre : ..............................
Périodes impossibles : ........................................................................................................................................
Avez-vous déjà utilisé CLIO? oui non
Si oui, en quelle(s) année(s)? .............................................................................................................................

Collaboration
Collaboration : oui non Si oui, fait-elle partie d’un contrat? oui non
Nom de l’entreprise : .........................................................................................................................................
Si ce projet est supporté par l’UE :
Type du contrat : ........................................................................ Numéro : ...........................................
Validité du contrat : Début : .......................................... Fin: ....................................................
Participants
Partenaire n°1
Nom : ................................................................ Prénom : .........................................................................
Téléphone : ...................................................... Télécopie : .......................................................................
e-Mail : ................................................................................................................................................................
Intitulé complet du laboratoire : .......................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Thèse en cours : oui non Date de fin de thèse : .....................................................
Partenaire n°2
Nom : ................................................................ Prénom : .........................................................................
Téléphone : ...................................................... Télécopie : .......................................................................
e-Mail : ................................................................................................................................................................
Intitulé complet du laboratoire : .......................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Thèse en cours : oui non Date de fin de thèse : .....................................................
Partenaire n°3
Nom : ................................................................ Prénom : .........................................................................
Téléphone : ...................................................... Télécopie : .......................................................................
e-Mail : ................................................................................................................................................................
Intitulé complet du laboratoire : .......................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Thèse en cours : oui non Date de fin de thèse : .....................................................
Partenaire n°4
Nom : ................................................................ Prénom : .........................................................................
Téléphone : ...................................................... Télécopie : .......................................................................
e-Mail : ................................................................................................................................................................
Intitulé complet du laboratoire : .......................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Thèse en cours : oui non Date de fin de thèse : .....................................................
A ................................................................
le .................................................................
Signature du chef de projet

DESCRIPTION DE L'EXPERIENCE PROPOSEE
La proposition d'expérience ne doit, en aucun cas, dépasser 2 pages et doit comprendre : principe, but, intérêt scientifique de
l'expérience, justification du nombre de jours demandés et justification de l'utilisation du Laser à Electrons Libres, liste de
références permettant de situer l'expérience proposée.

RAPPORT D'EXPERIENCE
Requis UNIQUEMENT en cas de sessions d'expériences précédentes avec le LEL CLIO
Numéro de projet du comité de programme :.........................................................................................
Titre : ..................................................................................................................................................................
Ligne d'expérience: Bio-AFMIR Nanostructures
Spectrometrie de masse avec le LEL SFG avec le LEL
Pompe-sonde optique Autre:
…........................
Nombre de jours utilisés: ….............................. Date de démarrage: ….......................
Auteurs: …...........................................................................................................................................................

RESPONSABLE DU PROJET
NOM Prénom
LIGNE D’EXPERIENCE
Bio-AFMIR ESQUIRE IRMPD Nanostructures
Pompe-sonde optique SFG Autre
LASERS (réponse obligatoire)
LASER
CLIO YAG VAN OPO Visible OPO IR
x2 x2
x3
CO2
Autres lasers Classe : .......................... Puissance/Energie : ................... Longueur d’onde : ..........................
Classe : .......................... Puissance/Energie : ................... Longueur d’onde : ..........................
EN SALLE D’EXPERIENCE (hors Chimie)
MATERIELS UTILISES OBLIGATOIRE
Décrire les appareillages et leurs dispositifs de sécurité que vous mettrez en oeuvre et les moyens de sécurité propres à votre expérience
TOUS PRODUITS ET ECHANTILLONS UTILISES DANS LA SALLE D'EXPERIENCE
Désignation usuelle de tous les produits et
échantillons mis en œuvre;
numéro C.A.S. (si disponible)
Formule
chimique
Etat physique
(solide, poudre,
liquide, gaz)
Risques par
produits
Température et
pression de
travail
Quantité sur
poste
Mode de
destruction des
produits usés
Pour les produits non répertoriés (non commerciaux, pas de MSDS disponible): donner les informations
toxicologiques disponibles et les risques identifiés. Pour les produits commerciaux, joindre
obligatoirement les fiches de données de sécurité.
FICHE DE SECURITE DES EXPERIENCES
(devant obligatoirement accompagner votre projet d’expérience)
N° d’enregistrement :
N° définitif :
(ne pas remplir)