pathologies chirurgicales de l`oesophage et de l`estomac

MODULE GASTRO.
PATHOLOGIES CHIRURGICALES DE L’ŒSOPHAGE ET DE L’ESTOMAC.
Dr TAILLIER.
Septembre 2006.
I) PATHOLOGIES DE L’ŒSOPHAGE.
 Diverticules.
 Méga oesophage.
 Plaies et ruptures de l'oesophage.
 Lésions caustiques de l'oesophage.
 Tumeurs bénignes.
 Les cancers de l'oesophage.
A) Les diverticules.
 Diverticule pharyngo oesophagien = Zenker.
 « avaleur de grenouille ».
 Dysphagie.
 TOGD, FOGD.
 Cervicotomie gauche.
 Diverticulectomie ou diverticulopexie.
 myotomie du muscle crico pharyngien.
 Technique d'agrafage.
 Agen 48 heures puis régime pâteux 10 jours.
 Pas de drainage.
 Ne pas reposer la sonde gastrique (suture oesophagienne).
 Risque de fausse route à la réalimentation.
B) Méga oesophage = achalasie.
 Anomalies de la relaxation du sphincter inférieur oesophagien.
 Dysphagie, régurgitation.
 TOGD, manométrie œsophagienne FOGD (biopsies).
 Intervention : oeso-cardio-myotomie de Heller.

 Risque de perforation de la muqueuse.
 +/- drainage.
 TOGD avant réalimentation.
 Régime pâteux 10 jours.
 Surveillance FOGD (risque de cancer).
C) Plaies et ruptures de l'oesophage.
 Urgence +++.
 Risque infectieux ++ médiastinite.
 Plaies thoraciques et cervicales.
 Corps étranger, perforation instrumentale FOGD.
 Rupture spontanée : syndrome de Borheave.
 Emphysème cervical, douleur, radio thorax, FOGD, TOGD (hydrosolubles).
 Traitement dépend du délai d'évolution.
 Diète ++.
 Réanimation, antibiothérapie.
 Traitement chirurgical en urgence :
o cervico ou thoracotomie.
o Suture plaie si oesophage sain et délais <à 12 heures.
o Drainage médiastinal et pleural.
o Si médiastinite exclusion +/- oesophagectomie.
o Jéjunostomie d'alimentation.
o Rétablissement différé de la continuité par gastro ou coloplastie.
D) Lésions caustiques.
 Suicide 90 % (Destop). ! Enfant.
 Acide > lésions gastriques, base > oesophage.
 Lésions associées O.R.L. et trachéo bronchique.
 Diète stricte, FOGD en urgence, identifier le caustique.
 Traitement chirurgical si nécrose pour éviter une médiastinite, une péritonite ou une
perforation gastrique.
 Gastrectomie ou oesogastrectomie + oesophagostomie + jéjunostomie.
 Sinon surveillance = 3 semaines, risque de sténose cicatricielle.
 Coloplastie 1 an après pour remplacer l'oesophage par une partie du colon.
E) Tumeurs bénignes.
 Dysphagie, hémorragie.

 FOGD, TOGD, TDM, écho endoscopie.
 Léiomyomes, polype fibro vasculaire...
 Chirurgie si symptômes ou doutes diagnostic (cancer).
 Exérèse par voie endoscopique.
 Thoracotomie ou thoracoscopie (++).
 Réalimentation précoce si pas d'ouverture de la muqueuse.
 TOGD de contrôle (fistule).
F) Cancer de l'oesophage.
 Alcool + tabac = cancer épidermoïde.
 RGO, endobrachyoesophage = adénocarcinome.
 Dysphagie, douleur, amaigrissement.
 TOGD, FOGD, biopsie, TDM, écho endoscopique.
 Radio du thorax, fibro bronchique, écho abdominale, examen ORL (afin d'apprécier des
cancers associés).
 Consultation anesthésiste, EFR, bilan cardiaque, bilan nutritionnel.
 Peu de patients opérables.
 Chirurgie à visée curative +/- radio chimiothérapie préopératoire.
 Radio chimiothérapie si lésion trop évoluée ou patients inopérables.
1) Principes chirurgicaux.
 Enlever l'oesophage avec une marge suffisante :
o anastomose cervicale thoracique/siège tumeur.
 Enlever les tissus cellulo lymphatiques :
o curage abdominal + thorax +/- cervical.
 Rétablir la continuité digestive :
o Gastroplastie/coloplastie/anse jéjunale.
o Trajet rétrosternal ou médiastinal.
 Voie d'abord laparotomie, thoracotomie, Cervicotomie.
2) Les interventions doubles abords.
 Oesophagectomie sans thoracotomie :
o laparotomie + Cervicotomie gauche.
o Gastroplastie ou coloplastie dans le médiastin.

o Anastomose oesogastrique cervicale.
o Jéjunostomie d'alimentation pour cicatrisation.
 Intervention de Lewis Santy :
o laparotomie + thoracotomie droite.
o Gastroplastie dans le médiastin.
o Anastomose oesogastrique intra thoracique.
3) Les interventions triples abords.
 Intervention d'Akiyama :
o laparotomie, Cervicotomie et thoracotomie.
o Gastroplastie ou coloplastie rétrosternale.
o Anastomose oesogastrique ou oesocolique cervicale.
o Jéjunostomie.
 Intervention de Mac Keown :
o thoracotomie, laparotomie et Cervicotomie.
o Gastroplastie ou coloplastie dans le médiastin.
o Anastomose oesogastrique ou oesocolique cervicale.
o Jéjunostomie.
4) Intervention de la bouche de l'oesophage.
 oesopharyngolaryngectomie totale circulaire (PLTC).
 Anastomose sur la base de la langue.
 Exérèse du pharynx et du larynx.
 Trachéostomie définitive.
 Reconstruction par gastroplastie ou greffon jéjunale libre.
5) Intervention pour les cancers du cardia.
 Adénocarcinome.
 Selon le siège :
o intervention de Lewis Santy.
o Oesogastrectomie avec anastomose oesojéjunale intrathoracique.
o Gastrectomie totale par voie abdominale seule.
6) Surveillance post opératoire.
 Bien fixer la sonde gastrique et ne pas la mobiliser (lacs), vérifier sa perméabilité.
 Sonde gastrique 5 jours.
 Transit pharyngo oesophagien (TPO) hydrosoluble ++ pour rechercher une fistule avant
réalimentation (J. 6-J. 10).

 Risque de fausse route surtout pour les anastomoses cervicales = test à l'eau avant
réalimentation.
 Fixer la sonde de jéjunostomie + rinçage +++.
 Sécurisation du système d'aspiration des drains thoraciques +++, double clampage des
drains.
 Pas de voie veineuse centrale du côté gauche avant bloc opératoire (Cervicotomie gauche).
II) PATHOLOGIES CHIRURGICALES DE L’ESTOMAC.
 Le refus gastro oesophagien.
 Les ulcères :
o hémorragie.
o Perforation.
o Ulcéro cancer et ulcères résistants au traitement médical.
 Les tumeurs bénignes.
 Les cancers.
 Les dérivations gastro jéjunales.
A) Le refus gastro oesophagien.
 Fréquent.
 Pyrosis, syndrome postural, régurgitation, manifestations O.R.L.
 pH métrie (arrêt inhibiteur de la pompe à proton (IPP) 5 jours) et manométrie, FOGD +
biopsie (œsophagite).
 Alternatives au traitement médical par IPP (Mopral*).
 Coelioscopie.
 fundoplicature = valves anti reflux :
o partielle : intervention de Toupet.
o Totale : intervention de Nissen ou Nissen-Rosseti.
 Réalimentation à J1, sortie à J2, régime mixé 3 semaines.
 Ambulatoire.
B) Les ulcères hémorragiques.
 Ulcère gastrique = risque de cancer.
 Enlever ou biopsier l'ulcère et faire l'hémostase.
 Gastro stomie et suture simple + biopsie.
 Résection losangique.
 vagotomie tronculaire ou sélective.
 Gastrectomie :
o partielle = antrectomie ou gastrectomie 2/3.
o Totale.