pathologies chirurgicales de l`oesophage et de l`estomac

MODULE GASTRO.
PATHOLOGIES CHIRURGICALES DE L’ŒSOPHAGE ET DE L’ESTOMAC.
Dr TAILLIER.
Septembre 2006.
I) PATHOLOGIES DE L’ŒSOPHAGE.
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Diverticules.
Méga oesophage.
Plaies et ruptures de l'oesophage.
Lésions caustiques de l'oesophage.
Tumeurs bénignes.
Les cancers de l'oesophage.
A)
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Les diverticules.
Diverticule pharyngo oesophagien = Zenker.
« avaleur de grenouille ».
Dysphagie.
TOGD, FOGD.
Cervicotomie gauche.
Diverticulectomie ou diverticulopexie.
myotomie du muscle crico pharyngien.
Technique d'agrafage.
Agen 48 heures puis régime pâteux 10 jours.
Pas de drainage.
Ne pas reposer la sonde gastrique (suture oesophagienne).
Risque de fausse route à la réalimentation.
B)
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Méga oesophage = achalasie.
Anomalies de la relaxation du sphincter inférieur oesophagien.
Dysphagie, régurgitation.
TOGD, manométrie œsophagienne FOGD (biopsies).
Intervention : oeso-cardio-myotomie de Heller.
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Risque de perforation de la muqueuse.
+/- drainage.
TOGD avant réalimentation.
Régime pâteux 10 jours.
Surveillance FOGD (risque de cancer).
C)
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Plaies et ruptures de l'oesophage.
Urgence +++.
Risque infectieux ++ médiastinite.
Plaies thoraciques et cervicales.
Corps étranger, perforation instrumentale FOGD.
Rupture spontanée : syndrome de Borheave.
Emphysème cervical, douleur, radio thorax, FOGD, TOGD (hydrosolubles).
Traitement dépend du délai d'évolution.
Diète ++.
Réanimation, antibiothérapie.
Traitement chirurgical en urgence :
o cervico ou thoracotomie.
o Suture plaie si oesophage sain et délais <à 12 heures.
o Drainage médiastinal et pleural.
o Si médiastinite exclusion +/- oesophagectomie.
o Jéjunostomie d'alimentation.
o Rétablissement différé de la continuité par gastro ou coloplastie.
D)
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Lésions caustiques.
Suicide 90 % (Destop). ! Enfant.
Acide > lésions gastriques, base > oesophage.
Lésions associées O.R.L. et trachéo bronchique.
Diète stricte, FOGD en urgence, identifier le caustique.
Traitement chirurgical si nécrose pour éviter une médiastinite, une péritonite ou une
perforation gastrique.
Gastrectomie ou oesogastrectomie + oesophagostomie + jéjunostomie.
Sinon surveillance = 3 semaines, risque de sténose cicatricielle.
Coloplastie 1 an après pour remplacer l'oesophage par une partie du colon.
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E) Tumeurs bénignes.
 Dysphagie, hémorragie.
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FOGD, TOGD, TDM, écho endoscopie.
Léiomyomes, polype fibro vasculaire...
Chirurgie si symptômes ou doutes diagnostic (cancer).
Exérèse par voie endoscopique.
Thoracotomie ou thoracoscopie (++).
Réalimentation précoce si pas d'ouverture de la muqueuse.
TOGD de contrôle (fistule).
F)
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Cancer de l'oesophage.
Alcool + tabac = cancer épidermoïde.
RGO, endobrachyoesophage = adénocarcinome.
Dysphagie, douleur, amaigrissement.
TOGD, FOGD, biopsie, TDM, écho endoscopique.
Radio du thorax, fibro bronchique, écho abdominale, examen ORL (afin d'apprécier des
cancers associés).
Consultation anesthésiste, EFR, bilan cardiaque, bilan nutritionnel.
Peu de patients opérables.
Chirurgie à visée curative +/- radio chimiothérapie préopératoire.
Radio chimiothérapie si lésion trop évoluée ou patients inopérables.
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1) Principes chirurgicaux.
Enlever l'oesophage avec une marge suffisante :
o anastomose cervicale thoracique/siège tumeur.
Enlever les tissus cellulo lymphatiques :
o curage abdominal + thorax +/- cervical.
Rétablir la continuité digestive :
o Gastroplastie/coloplastie/anse jéjunale.
o Trajet rétrosternal ou médiastinal.
Voie d'abord laparotomie, thoracotomie, Cervicotomie.
2) Les interventions doubles abords.
Oesophagectomie sans thoracotomie :
o laparotomie + Cervicotomie gauche.
o Gastroplastie ou coloplastie dans le médiastin.
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o Anastomose oesogastrique cervicale.
o Jéjunostomie d'alimentation pour cicatrisation.
Intervention de Lewis Santy :
o laparotomie + thoracotomie droite.
o Gastroplastie dans le médiastin.
o Anastomose oesogastrique intra thoracique.
3) Les interventions triples abords.
Intervention d'Akiyama :
o laparotomie, Cervicotomie et thoracotomie.
o Gastroplastie ou coloplastie rétrosternale.
o Anastomose oesogastrique ou oesocolique cervicale.
o Jéjunostomie.
Intervention de Mac Keown :
o thoracotomie, laparotomie et Cervicotomie.
o Gastroplastie ou coloplastie dans le médiastin.
o Anastomose oesogastrique ou oesocolique cervicale.
o Jéjunostomie.
4) Intervention de la bouche de l'oesophage.
oesopharyngolaryngectomie totale circulaire (PLTC).
Anastomose sur la base de la langue.
Exérèse du pharynx et du larynx.
Trachéostomie définitive.
Reconstruction par gastroplastie ou greffon jéjunale libre.
5) Intervention pour les cancers du cardia.
Adénocarcinome.
Selon le siège :
o intervention de Lewis Santy.
o Oesogastrectomie avec anastomose oesojéjunale intrathoracique.
o Gastrectomie totale par voie abdominale seule.
6) Surveillance post opératoire.
Bien fixer la sonde gastrique et ne pas la mobiliser (lacs), vérifier sa perméabilité.
Sonde gastrique 5 jours.
Transit pharyngo oesophagien (TPO) hydrosoluble ++ pour rechercher une fistule avant
réalimentation (J. 6-J. 10).
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Risque de fausse route surtout pour les anastomoses cervicales = test à l'eau avant
réalimentation.
Fixer la sonde de jéjunostomie + rinçage +++.
Sécurisation du système d'aspiration des drains thoraciques +++, double clampage des
drains.
Pas de voie veineuse centrale du côté gauche avant bloc opératoire (Cervicotomie gauche).
II) PATHOLOGIES CHIRURGICALES DE L’ESTOMAC.
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A)
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B)
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Le refus gastro oesophagien.
Les ulcères :
o hémorragie.
o Perforation.
o Ulcéro cancer et ulcères résistants au traitement médical.
Les tumeurs bénignes.
Les cancers.
Les dérivations gastro jéjunales.
Le refus gastro oesophagien.
Fréquent.
Pyrosis, syndrome postural, régurgitation, manifestations O.R.L.
pH métrie (arrêt inhibiteur de la pompe à proton (IPP) 5 jours) et manométrie, FOGD +
biopsie (œsophagite).
Alternatives au traitement médical par IPP (Mopral*).
Coelioscopie.
fundoplicature = valves anti reflux :
o partielle : intervention de Toupet.
o Totale : intervention de Nissen ou Nissen-Rosseti.
Réalimentation à J1, sortie à J2, régime mixé 3 semaines.
Ambulatoire.
Les ulcères hémorragiques.
Ulcère gastrique = risque de cancer.
Enlever ou biopsier l'ulcère et faire l'hémostase.
Gastro stomie et suture simple + biopsie.
Résection losangique.
vagotomie tronculaire ou sélective.
Gastrectomie :
o partielle = antrectomie ou gastrectomie 2/3.
o Totale.
C)
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Les perforations d'ulcère.
Prise de gastro toxique (aspirine, AINS).
Péritonite + pneumopéritoine.
Urgence chirurgicale.
Sonde gastrique en aspiration, inhibiteurs de la pompe à proton, antibiotiques.
Coelioscopie ou laparotomie.
Traitement de la péritonite = lavage +++.
Traitement de la perforation :
o résection des berges et suture (anatomopathologie).
o Vagotomie pyloroplastie.
o Gastrectomie si cancer perforé.
Sonde gastrique en aspiration 5 jours, FOGD de contrôle à 1 mois.
D)
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Les cancers de l'estomac.
Fréquence en baisse.
Adénocarcinomes, linites...
Diagnostic tardif, vomissements, dysphagie, douleur, anémie.
FOGD + biopsie, TOGD, TDM, radio du thorax, échographie abdominale.
Gastrectomie partielle ou totale en fonction du siège de la tumeur et du type histologique.
Curage ganglionnaire intérêt pronostic +++.
E)
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La gastrectomie totale.
Laparotomie sus ombilicale.
Section duodénale et œsophagienne.
Fermeture du moignon duodénal et rétablissement de la continuité par anastomose
oesojéjunale sur anse en Y.
drainage du moignon duodénal et de l'anastomose.
Sonde gastrique en drainage, TOGD à J5 puis régime fractionné.
Supplémentation vitamine B 12.
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F)
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La gastrectomie partielle.
Antrectomie, gastrectomie 2/3 ou 4/5.
Laparotomie sus ombilicale.
Anastomose gastro duodénale = intervention de Pean.
Fermeture du moignon duodénal et anastomose gastro jéjunale sur anse en oméga =
intervention de Finsterer +++.
Sonde gastrique 5 jours puis régime normale ou fractionné.
Ne pas mobiliser la sonde gastrique.
Drain ++ risque fistule moignon duodénal.
Supplémentation vitamine B 12 (éviter l'anémie) et folate.
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Vaccination (grippe, méningo, pneumocoque, aérophilus) + antibiotique si splénectomie
pendant cinq ans.