P2-UE6-Dr MILLON-CHARREL-L`interrogatoire d`un patient

UE6 – Sémiologie générale
Date : 29/08/2016
Promo : DFGSM2 2016/2017
Ronéoiste : GAMBLIN Pierre-Louis / LEMEE Audrenn
Plage horaire : 14h-16h
Enseignant: Dr MILLON-CHARREL
SEMIOLOGIE MEDICALE
L’INTERROGATOIRE D’UN PATIENT
Plan du cours
I.
II.
III.
IV.
Définition
Interrogatoire
Principe de base de la communication
Le déroulement de l’anamnèse
1. Le DEBUT : prise de contact
2. 1er : Motif de la consultation
3. 2ème : ATCD personnels et familiaux
A) Les antécédents personnels
B) Les antécédents familiaux
C) Les antécédents exemples
4. 3ème : Traitements
5. 4ème : Habitudes de vie (mode de vie et habitudes toxiques)
6. 5ème : Histoire de la maladie (HdM)
V. Conclusion
VI. Quizz…
I.
Définition :
SÉMIOLOGIE MÉDICALE : étude des symptômes, des signes et la façon de les relever et de les présenter afin de
poser un diagnostic.
Le but de l’interrogatoire médical n’est pas seulement d’être curieux devant le patient. C’est avant tout de savoir ce
qui va ou ne va pas, de les traduire en termes médicaux. On nous demande de savoir rédiger une observation. Poser un
diagnostic arrivera plus tard avec les connaissances médicales. Le but est d’essayer de s’orienter pour savoir quel
examen faire, qu’est-ce qu’il faut chercher, qu’est-ce qui ne va pas.
ANAMNÈSE: correspond à l’interrogatoire médical. Elle consiste en un interrogatoire mené pour retracer à la fois les
antécédents médicaux de son patient et l'historique de la pathologie actuelle. Première étape du diagnostic, l'anamnèse
repose sur des questions précises allant des motifs de la consultation aux habitudes de vie. Ca aboutit à une
observation médicale. rédigée par un médecin utile pour la construction du diagnostic, l'élaboration de la prise en
charge du patient et la transmission de l'information. (= la base du dossier médical).
80 % des diagnostics aux urgences sont possibles sur le seul interrogatoire et examen clinique (D’après Reilly BM.
Lancet 2003). On est dans une médecine actuellement où on est amené à faire beaucoup d’examens complémentaires.
On voit des patients qui vont aux urgences, qui ont déjà eu le scan, l’IRM, l’écho, la radio. D’abord interroger le
patient, voir ce que sait avant de faire tous les examens complémentaires, les bilans biologiques.
Anecdote : Aux urgences, quelqu’un vient dans un service en gériatrie dans le CHU et il avait une paraplégie des
membres inférieurs mais l’examen clinique et l’interrogatoire n’a pas été fait correctement. Du coup l’urgentiste n’a
pas bien examiné le patient et il a demandé un scanner très localisé en L4-L5 sauf que l’anesthésiste était au niveau de
T10. Du coup le premier examen complémentaire n’a servi à rien. Si il avait bien faire l’examen clinique du patient, il
aurait bien ciblé et il aurait fait le bon diagnostic. C’est pour dire que l’interrogatoire de l’examen clinique est très
important.
II.
INTERROGATOIRE :
= LA BASE, l’élément primordial, il permet de poser un diagnostic : "Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic »
Sir William Osler (1849-1919)
Il faut se présenter, avoir un contact. Aucun examen complémentaire ne peut dispenser le médecin du temps qu'il doit
prendre pour interroger un patient. Le 1er temps de la prise en charge d’un patient permet d’établir une relation de
confiance avec son patient. La qualité des soins dépend aussi beaucoup de la qualité de l’interrogatoire.
Objectifs:
Recueillir les informations nécessaires au diagnostic :
-motif de la consultation (Pourquoi il est venu ?),
-contexte (antécédent, mode de vie) : dans quelles circonstances ? Comment les symptômes sont arrivés ?,
-histoire de la maladie
-adaptation du patient a sa pathologie
Contribuer à l'interprétation de l'examen clinique et des examens complémentaires.
Contribuer à la qualité de la relation médecin-malade ! Une grande partie des soins passe par l’empathie. Des fois, ne
serait-ce qu’écouter les gens permet de les soigner. Prenez le temps.
Pour le malade : il préférera le médecin qui a pris le temps de l'écouter et de l'interroger. Un entretien attentif peut
même parfois avoir une réelle vertu thérapeutique.
Pour le médecin : la qualité de la relation établie grâce à un bon interrogatoire participera à votre épanouissement
professionnel ! (rien de pire qu'un médecin blasé qui s'ennui !!)
Interrogatoire : trucs et astuces
Particularités:
Etre SYSTEMATIQUE
Il faut aborder les sujets « sensibles » (sexualité, intoxication, troubles psychiatriques, clandestinité…) avec tact et
respect, mais de manière directe, avec un discours explicite et sans jugement.
Ex : Une personne qui arrive complètement bourré, il faut lui poser la question : « Est-ce que vous buvez de
l’alcool ? ». Il va dire oui puis lui demander combien de fois boit-il de l’alcool, s’il prend des drogues…Ne pas hésiter
à aborder tous les autres sujets comme l’homosexualité, les gens clandestins. Comme un patient psychotique, il faut
lui demander s’il a des hallucinations, s’il voit d’autres personnes dans la pièce.
Certaines situations cliniques rendent l’interrogatoire impossible (coma, démence, troubles de l’élocution). Il faut
alors chercher à réunir les éléments de l’anamnèse en interrogeant l’entourage et/ou le médecin traitant.
Attention ! Le patient n'est pas médecin, il ne sait pas ce qui est important à dire et ce qui l'est moins. Donc vous ne
pourrez pas dire « le patient ne me l'a pas dit ». Il faudra dire « j'ai oublié de lui demander »... ! Il faut du coup guider
l’interrogatoire, pourquoi il est venu ? Qu’est-ce qui ne va pas ?
Préambule :
Soyez présentable : propre et souriant ! Présentez-vous, vouvoyer le patient (A la Réunion on tutoie le plus souvent,
c’est en métropole où l’on vouvoie). Appelez les personnes par Mr, Me + leur nom
Ex : « Bonjour, Monsieur X, je suis étudiant en médecine (ne pas dire externe, les patients ne connaissent pas trop).
Préparez vos instruments avant de rentrer pour éviter de rentrer et sortir sans arrêt de la chambre :
-Stylo, papier.
-Stéthoscope, lampe, marteau, abaisse-langue.
-Montre (avec une trotteuse: mesurer la fréquence cardiaque ou respiratoire)
-Selon les besoins : mono filament, gants, otoscope, diapason, doigtier, vaseline, tensiomètre, mètre ruban...
Il faut au minimum un stéthoscope et un marteau à réflexe. Après le reste ça dépendra. En neuro, on peut avoir besoin
du diapason. En gastro on fait des touchers, il faut des gants.
Lavez-vous les mains, avant et après l'examen : SHA si mains non souillées (et n'hésitez pas à le faire devant le
patient!).
Vérifier toujours l'identité de votre patient (question, bracelet d’identification…).
Respecter la confidentialité et intimité des patients (cf: visiteur: à faire sortir, chambre double: tirer le rideau…).
Soyez à l’aise (aide si patient difficilement mobilisable, lit à bonne hauteur…)… Durée environ 1 heure au début :
laisser le patient s’exprimer mais savoir orienter l’interrogatoire en fonction du temps imparti.
C’est mieux d’être au même niveau que les patients.
III. PRINCIPE DE BASE DE LA COMMUNICATION :
Faire un BON interrogatoire = savoir bien communiquer.
EMPATHIE +++
Mettre en confiance le patient : se mettre à hauteur du patient, chambre éclairée, éviter contre jour, sur une chaise…
Créer une atmosphère d’ouverture (vos GSM : off!).
Jouer sur les intonations de la voix (ton chaud et doux est apaisant et facilite la communication).
Utiliser le toucher (serrer la main, prendre la main, mains sur épaule), sans être intrusif.
N’oubliez pas l’influence des facteurs sociaux, économique, culturels sur la présentation de la maladie.
Utilisez des questions faciles à comprendre, un discours très simple (= compréhensible), reformuler si vous avez peur
de mal avoir compris.
Si le patient parle une autre langue, il faudra un interprète médical.
A l’interrogatoire, il faut être poli, respectueux, attentif, être patient, compatissant, compréhensif des inquiétudes et
appréhensions du malade.
Le médecin doit savoir écouter, laisser parler avec leurs propres mots, relancer, revenir sur certains points pour les
préciser, les détailler et être le plus exhaustif possible.
Prenez en compte le langage non verbal (expression du visage, mouvement du corps).
Il ne faut prendre en compte que les faits (-> s’attacher à les faire décrire par le patient)
Pas de jugement de valeur, ne pas imposer ses propres conceptions morales ou autre, pas de place à l’interprétation
("le malade a dit que…, j’en ai conclu que…").
Important, médico-légal :
Dans les dossiers médicaux, TOUJOURS écrire :
-Date
-Heure
-Nom
-Rôle (ex: externe…)
RAPPEL: Vous êtes soumis au SECRET MEDICAL.
IV. Le déroulement de l’anamnèse :
1. Le DEBUT : prise de contact
Présentez-vous simplement : « étudiants en médecine, Mr Me X »! Saluer le patient, serrer la main du patient, Et
exposer le but de votre visite (pour ne pas effrayer les patients).
Le début de l’interrogatoire : prise de contact par des questions simples : recueil de l’état civil : Prénom – Nom, Date
de naissance (NB: la prévalence des pathologies est influencée par l’âge) , Nom du MT (Médecin Traitant) et autres
spécialistes qui suivent le patient, Nom du médecin qui adresse le patient (si différent). Ayez une appréciation de l’état
général du patient.
2. 1er : motif de la consultation
Consultation pour QUEL(S) SYMPTOME(S) = motif de recours aux soins (PAS de diagnostic), plainte, ce qui gêne le
patient, ce qu'il souhaite que le médecin solutionne (que pourrait faire un garagiste de votre voiture, si vous ne lui
expliquez pas le motif de votre venue ?!).
Doit être retranscrit selon les dires du patient tout en l’aidant à les caractériser. Le patient décrit des « impressions »
que vous devez essayer de traduire en symptômes (ex : « aux efforts, j’ai le souffle coupé » ce qui en langage médical
se définit par une dyspnée d’effort).
Monologue du patient, permet de montrer au patient que vous êtes à son écoute
Cela conditionne tout le raisonnement clinique.
Le syndrome du bocal :
Le patient arrive avec une étiquette (diagnostic et non le motif de recours aux soins).
Les médecins n’identifient pas les éléments négatifs ou discordants de la présentation du patient
-> Le diagnostic est validé et non critiqué.
D’après Hatala R. JGIM 1999
Ex :
Motif de recours aux soins : Monsieur Pierre B., 92 ans, adressé aux urgences par le médecin de sa maison de retraite :
Pour phlébite du membre inférieur gauche et érysipèle.
NB : Chirurgie récente sur l’artère fémorale. Transfert en gériatrie pour le même motif avec un traitement par
héparine.
En gériatrie, on réexamine le patient : Signe généraux: hyperthermie à 39,3°c + Hématome de la face postérieure et
latérale interne de la cuisse + Douleur à la palpation + Pas de signe objectif de phlébite. On trouve ça bizarre, du coup
on fait des examens complémentaires: Echographie de ville : pas de critère diagnostique de phlébite. Finalement on
fait un scanner :
DIAGNOSTIC : Hématome infecté
S’il n’y avait pas eu un nouvel examen, on l’aura préparé par héparine. Son
hématome aurait continué à saigner. Il aurait eu des douleurs.
C’est important de ne pas arriver avec des étiquettes.
Exemple de rédaction : Mr X , né le 20/08/1956, est hospitalisé dans le service de gastro-entérologie du CHU FG,
depuis le 24/08/2016, à la demande de son médecin traitant pour des douleurs abdominales.
3. 2ème : ATCD personnels et familiaux
A) Les antécédents personnels.
A moduler en fonction de chaque cas :
•Antécédents médicaux :
-Nécessité d’explorer les antécédents médicaux organe par organe, et le rédiger ainsi
-Indiquer la date de la dernière consultation et suivi par quel Médecin
-Souvent antécédents médicaux oubliés par le patient…: Intérêt de vérifier les ordonnances, recherche des FDR
Cardio-vasculaire, citez des exemples. Lisez les comptes rendus pour savoir par exemple que le patient avait quelques
soucis. Aussi ceux des anapath.
•Antécédents chirurgicaux :
-préciser lieux, date, motif et type d’intervention, complications post-op
-Nécessité lors de l’examen clinique de vérifier les cicatrices
-Nécessité de récupérer les CR chirurgicaux et anatomo-pathologiques.(ex: « J'ai été opéré d'un polype aux intestins »
)
•Antécédents gynécologiques :
-contraception, date des dernières règles, nombre de grossesse et d’accouchement : GxPx (ex : 1 fausse couche :
G1P0 ; 1 enfant et une fausse souche : G2P1- G=nombre de grossesse qui a eu et P= parité= nombre de bébé nait), âge
de ménopause, suivi gynécologique (frottis, mammographie)
•Allergie : notamment médicamenteuse, crustacés … Attention : pour le Dr Million c’est dans les ATCD mais pas
pour les autres Dr
•Hospitalisations récentes : où, quand, pourquoi, quelles étaient les conclusions.
B) Les antécédents familiaux.
A moduler en fonction de chaque cas :
•Accidents cardiovasculaires survenus chez le père, la mère ou un parent du premier degré, avant 55 ans chez un
homme et avant 65 ans chez une femme.
•Parents, frères et sœurs, enfants: maladies qu'ils ont présentées, âge et cause de leur décès le cas échéant.
•Allergie/asthme/eczema.
C) Les antécédents exemples.
•ATCD personnels:
○ Médicaux :
-Endocrinologique: Diabète de type 2 suivi par Dr X. évoluant depuis 2001 compliqué de rétinopathie
diabétique, insuffisance rénale modérée… dernière HbA1c à 10%
-Néphrologique : Insuffisance rénale modérée avec clairance à 59mL/min sans suivi spécialisé
-Cardiologique: HTA suivi par Dr Y. (dernière consultation en mai 2014, ETT: FEVG à 60%.....)
○ Chirurgicaux:
-Cholécystectomie en 1990 opéré par Dr B. au CHU FG sans complication postopératoire
•ATCD familiaux : IDM chez le père à l’âge de 60ans
•Hospitalisation récente :
Hospitalisé du 2 au 8 juillet pour ACFA, avec décision de débuter une anti coagulation efficace
•Allergie : à l’iode
4. 3ème étape : les traitements
Absorption de médicaments : demander au patient ses ordonnances, ne pas oublier de l'interroger sur les médicaments
achetés sans ordonnance = AUTO médication sans oublier les médicaments pris par voie topique, oculaire, inhalée et
rectale.
Pour la rédaction : ranger par catégorie (Cardiologique, gastro, pneumologique ou orale/IV/inhalé...), ne pas oublier la
posologie =médicolégal avoir le traitement complet dans l’observation d’entrée. Penser aux interactions (cf VIDAL):
date d’introduction de nouveau médicament…
NB: peut orienter le diagnostic (ex: IEC, CORDARONE…).
Plus tard, vérifier si chaque traitement est justifié et que chaque pathologie est traitée correctement.
Vaccinations à jour ? (surtout en pédiatrie comme rubéole, si plaie, gériatrie…)
Exemple :
Ex 1 : Patient qui vient pour un BPCO
ASPEGIC 75: 0.1.0 (75mg, 0.1.0 veut dire qu’il doit prendre le médicament le midi mais pas le matin et soir)
CARDENSIEL 2.5mg: 1.0.1
PRETERAX 2.5/0.625mg : 1.0.0 (-> attention association de 2 médicaments : INDAPAMIDE + PERINDORPIL)
SPIRIVA: 0.0.1 bouffée le soir
LANTUS : 1 injection le soir en SC de 10 UI (pour diabète)
VICTOZA 1.2mg : 1 injection le matin en SC
DOLIPRANE 1g : ALD soit 1cp toutes les 6heures Si douleurs
SPASFON LYOC : 2 cp toutes les 6 heures
Ex 2 :
Monsieur M., 79ans, est emmené par sa famille aux urgences du CHGM le 05/01/2016, pour des douleurs abdominales et
une altération de l’état général (AEG).
L’AEG évolue progressivement depuis ¾ jours, le médecin traitant l’a vu il y a une semaine pour un renouvellement
d’ordonnance, sans anomalie particulière selon la famille.
On fait l’interrogatoire puis motif de la consultation : AEG pour la douleur. On cherche alors les ATCD.
ATCD: HTA, diabète , insuffisance rénale modérée et une arthrose
Traitement : LASILIX 60mg : 1.0.0 RENITEC 5: 1.0.0 KARDEGIC 75: 0.1.0
METFORMINE 1000: 1.1.1 (pour diabète)
DOLIPRANE 1g toutes les 6 heures pour des douleurs d’arthrose.
Ensuite on fait l’examen clinique.
Après l’examen clinique on retrouve une sécheresse des muqueuses, une douleur abdominale diffuse sans défense ni
contracture.
Sur le bilan biologique : on retrouve une insuffisance rénale aigue avec une acidose métabolique.
En fait la reprise de l’interrogatoire découvre une prise d’AINS (anti-inflammatoire) depuis 1 semaine en automédication
pour des douleurs inflammatoires d’arthrose.
 C’est important de bien refaire l’interrogatoire et demander s’il n’a pas pris des médicaments tout seul et s’il a des
douleurs, ce qui s’est passée.
Diagnostic: insuffisance rénale aigue sur iatrogénie.
-> contre indication des AINS chez ce patient âgé, insuffisant rénal avec un traitement par IEC en pleine période de chaleur
de surcroît (déshydratation relative)
=> Importance de l’interrogatoire exhaustif, enquête médicamenteuse à reprendre à chaque fois
5. 4ème : habitudes de vie (mode de vie et habitudes toxiques)
•MODE de VIE : (souvent oublié mais important)
-Conditions de vie : situation familiale (marié, enfants) ? Type de logement? Étage?
-Profession(s) en cours ou exercée(s) avec éducation (sait lire/écrire?), niveau d’études
-Activités globales et sportives
-Autonomie -> évaluation globale ou échelle gériatrique : GIR, IADL (4 questions simples : se déplace seul? Prend
ses médicaments seul? Sait téléphoner? Gère ses comptes seul?)
-Aidant principal (++ pour les personnes âgées, avec coordonnées)
-Aide à domicile : APA, aide ménagère, IDE, MKDE…
-Autres : Voyages à l’étranger récent (comme les jeunes avec les fièvres de retour de voyage), Animaux de compagnie
-Si le malade n'est pas né en France : lieu de naissance, année d'arrivée en France, date du dernier voyage au pays.
•HABITUDES TOXIQUES :
-Tabagisme : Actif? Sevré depuis combien de temps?
Quantité (nombre de paquet par jour) et durée (++), calculer nombre de paquet année (ex:1 paquet/année
correspond à la consommation de 20 cigarettes/jour pendant 1 an).
Type de tabagisme (cigare?pipe?...)
Dépendance : Heure 1ère cigarette (Fragerström : échelle évaluation dépendance)
Toujours lui dire en conseil s’il veut arrêter de fumer (prise de conscience quand c’est le médecin qui le
dit et non l’entourage)
-Alcool: Actif ? Sevré depuis combien de temps?
Quantité (nombre de verre par jour, par repas) et durée
Type de d’alcool et de consommation (tous les WE…)
Dépendance
Toujours conseil minimum pour arrêter
-Drogues autres: Cannabis notamment…
Ex : Coupe d’un cerveau au scanner (vue par-dessous). Ici il y a une lésion au niveau temporo-occipital droit. Cette
lésion peut vouloir dire plusieurs choses. Exemple avec 2 patients différents pour la même lésion au scanner. Toujours
remettre le patient dans son contexte pour interpréter ici le scanner.
Toxoplasmose : infection parasitaire. Dangereux pour les femmes enceintes et les patients immunodéprimés
(asymptomatiques pour les autres personnes)
Voilà comment rédiger :
HABITUDES DE VIE :
Mr B de 68ans, est hospitalisé pour bilan de toux et dyspnée s’aggravant progressivement depuis quelques mois.
ATCD : aucun
Traitement : aucun Mode de vie: retraité, ancien mineur dans le nord de la France, habitant à la Réunion depuis 5ans.
Marié 3 enfants
Pas d’éthylotabagisme
Patient autonome pour les gestes de la vie quotidienne
Examens complémentaires sont faits
Diagnostic de silicose est posé --> d’où l’importance de s’intéresser au mode de vie du patient (on sait que c’est la
silicose puisque le patient est un ancien mineur)
(De même les mamies qui n’ont jamais fumé mais qui ont des grosses insuffisances respiratoires. Cela veut dire que
dans l’enfance, elles ont beaucoup cuisinés aux feux de bois.)
6. 5ème : HdM
Interrogatoire à proprement dit : dialogue entre le patient et le médecin.
Décrit le motif de consultation - ATTENTION : pas de bonne médecine sans une histoire claire de la maladie!!
Ce qui est important, c’est de reconnaître les symptômes.
Symptômes = manifestations subjectives, ressenties, exprimées par le patient sous forme de plaintes. Et les regrouper
en syndrome qui nous aide pour nous orienter pour les examens complémentaires pour la suite faire un diagnostique.
Description des symptômes ; selon 7 critères :
- Localisation/ siège ;
-Qualité, description ;
-Quantité ou intensité et retentissement sur le quotidien;
-Chronologie : début – durée (aigue ou chronique) - fréquence - rythme;
- Circonstances de survenue : début quand, occupation du patient lors de la survenue des troubles, installation brutale
ou progressive;
-Facteurs d’aggravation ou amélioration ;
-Manifestations associées.
Apprendre à regrouper les symptômes en syndrome.
Exemple:
Patiente de 20ans qui revient du Critérium de médecine est hospitalisée pour céphalées.
HDM: céphalées diffuses depuis 24h, peu soulagé par du DOLIPRANE + vomissements + avec une photophobie ->
est évocateur d’un syndrome méningé. On va alors faire une ponction lombaire.
Les symptômes sont parfois difficiles à décrire pour le patient :
-Reformulation, utilisation d’un langage adapté au patient :
-Dyspnée → essoufflement, arrêt lors d’un effort, oppression thoracique, gêne respiratoire, fatigue à l'effort ...
-Expectoration → crachats, toux grasse, encombrement, râles...
-Douleur thoracique → brûlure, pesanteur, coup de poignard, écrasement…
-Hiérarchiser les symptômes :
-en fonction de leur chronologie d'apparition,
-en fonction en fonction de leur intensité
-en fonction de l'importance qu‘ils revêtent pour le patient,
-en fonction de l'organe auquel ils semblent se rapporter.
-Signes généraux:
=Manifestations témoignant du retentissement de la maladie sur l’ensemble de l’organisme sans aucunes
caractéristiques d’organe, d’appareil ou de système.
- 4 signes généraux : Asthénie, Anorexie, Amaigrissement, Fièvre
-Classique AEG (motif de consultation aux urgences++) = Asthénie + Anorexie + Amaigrissement
•ASTHENIE =Sentiment d’usure ou de perte d’énergie
Sans relation avec une cause: Travail pénible, Stress prolongé, Surmenage.
Précisez les caractéristiques :
-Horaire: Matinal, Vespéral, Permanant
-Effet du repos, de l’effort
-Type: Physique, Psychique, Intellectuelle, Globale
-Intensité
-Signes associés: Tout symptôme fonctionnel et tout signe général, Trouble du sommeil, Traits dépréssifs (perte
d’intérêt, tristesse, autodépréciation...)
•ANOREXIE = Perte ou manque d’appétit
A distinguer d’autres symptômes : nausées / pyrosis / dysphagie…
Caractéristiques : Globale ou élective pour certains aliments (ex: viande), Circonstances : repas familial, repas à
l’extérieur.
Enquête alimentaire: Chiffrer la ration calorique journalière (relevé des ingestas)
•AMAIGRISSEMENT :
Pesée : normalement à jeun, dévêtu, vessie vide
IMC ou BMI : Indice de masse corporelle : IMC = poids (en kg) / taille (en m) ²
IMC normal entre 18,5 et 25
Dénutrition si IMC< 17 ou perte de poids rapide
Intensité et rapidité de l’amaigrissement : Courbe de poids
Amaigrissement significatif : perte de > de 5% du poids initial en moins de
6 mois
Enquête alimentaire: Anorexie ou appétit conservé ou augmenté
NB: Distinguer amaigrissement et perte de poids en lien avec œdème
•FIEVRE :
Elévation de la température centrale au dessus des valeurs normales ou habituelles pour un individu donné : > 37,5°c
Fébricule : Fièvre entre 37,5°c et 38,2°c
Mesure de la température : Au repos, après 30min et à distance des repas
Thermomètre électronique
Site de prise de la température: Référence : conduit auditif (attention bouchon de cérumen)
Rectum : risque d’ulcération
Cavité buccale
Creux axillaire, chez enfant (ajouter 0,5°c)
Exemples :
-Siège de la douleur :
Facteurs aggravants :
-Prise alimentaire
-Alcool
-Décubitus dorsal
-Expiration profonde
-Mouvement
-Toux
-Médicaments (aspirine, anti-inflammatoires non
stéroïdiens)
-Menstruations
-Stress émotionnel
Facteurs d’amélioration :
-Alimentation
-Position : penchée en avant
-Vomissements
-Emission de gaz
-Défécation
-Repos, détente
-Médicaments : anti-acides, antispasmodiques
Ex :
J’ai mal dans la poitrine, là au milieu. Et ça remonte dans le cou et vers les épaules. J’ai l’impression qu’on me broie
la poitrine. Ça fait bientôt 1 heure que ça dure. J’ai pris du Doliprane, ça n’a rien fait. Ma femme m’a donné de la
trinitrine. Ça n’a rien fait. Ça m’a pris quand je suis arrivé à mon étage (5ème). L’ascenseur est en panne. J’ai des
sueurs froides et envie de vomir. Je vais mourir Docteur ?
TA : 160 / 90 mm Hg, pouls 105/min, pouls régulier ;
ECG :
Patient de 50 ans hospitalisé pour douleur thoracique (=symptôme).
ATCD, Traitements : Aucun
Mode de vie : chef d’entreprise, patient tabagique à 60 PA, encore actif, pas d’alcool.
HDM : douleur thoracique constrictive évoluant depuis moins de 90 min (important de noter par rapport à la prise en
charge), déclenchée par un effort physique (montée de 5 étages à pied), non soulagé par l’administration de dérivé
nitré.
Examen complémentaire : ECG modifié + troponine positive
Diagnostic : Syndrome coronarien aigue sans trouble hémodynamique. Transfert en soins intensifs cardiologique.
V Conclusion :
Soyez à l’écoute de vos patients et être SYSTEMATIQUE.
Bien exposé le but de votre entretien.
N’oubliez pas les principes de la communication -> pour avoir une anamnèse la plus complète possible.
ENTRAINER vous à rédiger +++ = travail quotidien!!
Le but de l’anamnèse est de poser un diagnostic!!
● Motif d'hospitalisation : un ou plusieurs symptômes + Mode d'arrivée à l'hôpital, adressé par qui, coordonnées du
patient et du médecin traitant.
Phrase type : Mr/ Mme X, né(e) le ../../.., âgé(e) est hospitalisé dans le service de … le …/…/… adressé par le
médecin X (préciser si médecin traitant ou spécialiste) ou le service Y… pour… (motif).
● Antécédents
○ Personnels :
- Chirurgicaux (type, date, lieux, complications…)
-Médicaux (suivi par qui, date dernière cs…)
-Gynéco-obstétricaux (sans oublier la date des dernières règles = DDR !, suivi ).
-Allergiques.
○ Familiaux (premier degré).
● Traitements habituels, occasionnels et sans ordonnance.
● Mode de vie : (très important en gériatrie)
-Contexte socioprofessionnel,
-Contexte familial, marital, vie affective,
-Autonomie
-Voyages récents, animaux de compagnie,
-Habitudes toxiques.
● HISTOIRE de la MALADIE
○ Localisation des troubles.
○ Début :
-Quand (date, heure) ?
-Occupation lors de la survenue des troubles.
-Mode d'installation, facteur déclenchant.
○ Rythme, durée. ○ Qualité des troubles.
○ Intensité, sévérité, retentissement sur le quotidien.
○ Facteurs qui aggravent et soulagent. ○ Manifestations associées.
● EXAMEN CLINIQUE
○ Poids /Taille/ IMC et signes vitaux. ○ Apparence générale. (les 3 A)
○ Recherche des signes physiques (inspection, palpation, percussion, auscultation) :
■ Cardio-vasculaire
■ Pleuro-pulmonaire.
■ Abdomen.
■ Neurologique.
■ Locomoteur.
■ Uro-génital. Seins. Examen pelvien
■ Aires ganglionnaires.
■ Cutanéo-muqueux.
■ Tête et cou (ORL, Thyroïde…)
 Conclusion : Synthétiser le problème en une courte phrase.
Liste des hypothèses diagnostiques par ordre de vraisemblance + CAT (stratégie de prise en
charge).
VI Quizz…
1)
Le médecin a accepté le « diagnostic » du patient, sans chercher à savoir ce qui se passait réellement. Il s’agit du
syndrome du bocal.
2) Me P. de 38ans consulte aux urgences pour douleurs abdominales en fosse iliaque droite. Vous êtes en train de
recueillir les ATCD.
Quelles informations ne faut-il pas oublier?
-ATCD chirurgicaux : Appendicite?
-ATCD gynécologique: DDR
Moyen de contraception
Désir /risque de grossesse
3)
Sources :
Initiation à la sémiologie – Interrogatoire du patient. Faculté de médecine et Maïeutique Lyon Sud-Charles Mérieux Pr
BROUSSOLLE
L’observation médicale en médecine; J.P. FOURNIER (octobre 2011)
L’observation médicale - Collège National d’Enseignants de Médecine Interne. Pr Mouthon, Pr Hanslik (2013)