POLE DE PATHOLOGIE SERVICE D`ANATOMIE ET CYTOLOGIE

POLE DE PATHOLOGIE
SERVICE D’ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
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Secrétariat 03 20 44 49 85
FAX 03 20 44 47 27

A l’attention de Mme Dominique FOVET

ANALYSE DE GENETIQUE MOLECULAIRE
TUMEURS DU POUMON
COORDONNEES DE L’ORGANISME DEMANDEUR
Demandeur :
Adresse :
CP :
Téléphone :
Ville :
Télécopie :
PATIENT
Nom :
Nom d’épouse :
Prénom :
Né (e) le :
MEDECINS demandeurs et prescripteurs
Pathologiste :
Clinicien :
Date de la demande :
Date de la prescription :
Sexe :
Merci de préciser le nom de jeune fille en plus de celui d’épouse pour les femmes
mariées.
Merci de fournir la demande de prescription.
PRELEVEMENT(S)
Nombre de blocs envoyés :
Nature du tissu :
Tumeur primitive
Conditionnement :
Congélation
% de tumeur au sein du tissu :
Présence de nécrose :
Non
N° des blocs :
Métastase
Préciser le site
Biopsie
Paraffine
RNAlater
% de cellules tumorales au sein de la tumeur :
Oui
Si oui % :
Merci de fournir les blocs dans le cas d’une biopsie ou si % de cellules tumorales < 30%.
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES ET ANATOMOPATHOLOGIQUES
Renseignements cliniques :
Diagnostic anatomopathologique proposé :
Merci de joindre un double du compte rendu anatomopathologique.
ANALYSE MOLECULAIRE DEMANDEE
Recherche de mutations EGFR
Fédération de Biologie Pathologie du CHU de Lille
Bd du Professeur J. Leclercq
59037 LILLE CEDEX
Recherche des MUTATIONS EGF-R
dans le Cancer Bronchique Non à Petites Cellules
Fiche de Renseignements Cliniques (FRC) – Plateforme Nord-Pas-de-Calais
PATIENT
Nom :
Né (e) le :
Profession :
ACTIF
RETRAITE
ETIQUETTE
Prénom :
Sexe :
Profession en cours
Ancienne(s) profession(s)
Exposition professionnelle à des carcinogènes bronchiques :
NON
OUI
Amiante
Autre
POSSIBLE
Amiante
Autre
Ethnie
Etat général
Caucasien
1
Asiatique
2
Lequel
Lequel
Autre
3
4
5
Statut tabagique :
Non fumeur (consommation totale <100 cigarettes)
Ancien fumeur (sevrage >1 an)
Fumeur Actif
Tabagisme passif : très possible
Antécédent personnel de CANCER :
NON
Année de début :
Année d’arrêt :
(si adaptée)
Consommation (paquet /jour) :
OUI
Antécédents familiaux de Cancer Bronchique :
PRELEVEMENT :
ORL
Autre :
NON
OUI
Date :
Cette recherche de mutations se fait-elle sur l’initiative du patient ?
Site :
NON
Bronchique (lésion endoluminale)
Transbronchique (lésion périphérique abordée par voie endoscopique)
Pièce opératoire
Transpariétal (abord par voie non endoscopique)
Si oui, ponction :
Sous scanner
Sous échographie
Sous EBUS
Sous EUS
Autre (à préciser)
Ganglionnaire médiastinal
Méthode :
Scanner
EBUS
Médiastinoscopie
Autre :
Métastatique
Site :
Foie
Os
Surrénale
Cerveau
Ganglionnaire extra-thoracique
Autre :
Fédération de Biologie Pathologie du CHU de Lille
Bd du Professeur J. Leclercq
59037 LILLE CEDEX
OUI
DEMANDE de RESULTAT en URGENCE :
NON
Si OUI, personne à contacter
OUI
Téléphone :
Mail :
@
Fax :
CONTACTS :
Plateforme d’analyse des mutations EGF-R du CHRU de Lille [email protected]
- Pr MC Copin
Tél. : 03.20.44.49.85
Fax : 03.20.44.47.27
- Dr F Escande
Tél. : 03.20.44.61.54
Fax : 03.20.44.56.93
PROJET THERAPEUTIQUE :
Le résultat de la recherche de mutations EGFR servira à :
- Un traitement de 1ère ligne par :
TKI
Chimiothérapie
Prise en charge palliative
Autre
- Un traitement de 2ème/3ème ligne par :
TKI
Chimiothérapie
Prise en charge palliative
Autre
Dans ce dernier cas, quels sont les éventuels traitements antérieurs ou en cours :
Chirurgie
Chimiothérapie
Prise en charge palliative
Radiothérapie
Autre
IMPORTANT+++ : Le patient a-t-il donné son avis de NON opposition sur l’utilisation éventuelle de ses prélèvements
et données à des fins de recherche (question posée par le clinicien après explication orale) :
Oui
Non
Nom et prénom du clinicien :
Date :
SIGNATURE OBLIGATOIRE :
Cachet :
Téléphone :
Fax :
Mail :
 Rappel Cahier des charges – Merci de votre aide pour le remplissage de cette fiche
1/ Remplissage et envoi INDISPENSABLES de la fiche de renseignements cliniques (FRC) avec les prélèvements
(indépendamment de la fiche de transmission entre ANAPATH)
2/ Privilégier les prélèvements destinés à la mise en œuvre d’un traitement de 1 ère ligne
3/ Retenir toutes les histologies de Cancer Bronchique NON à petites cellules (CBNPC)
4/ Ne pas envoyer de CYTOLOGIE et/ou d’étalements sur lames (ponctions transpariétales)
5/ En cas de rechute et de traitements de 2/3ème ligne réactualiser les prélèvements (plutôt que la recherche sur les
blocs initiaux)
6/ Si rechute ou traitement de 2/3ème ligne, privilégier les prélèvements sur le site en rechute
Fédération de Biologie Pathologie du CHU de Lille
Bd du Professeur J. Leclercq
59037 LILLE CEDEX