POLE DE PATHOLOGIE SERVICE D`ANATOMIE ET CYTOLOGIE

Fédération de Biologie Pathologie du CHU de Lille
Bd du Professeur J. Leclercq
59037 LILLE CEDEX
POLE DE PATHOLOGIE
SERVICE D’ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
Secrétariat 03 20 44 49 85
FAX [phone]
A l’attention de Mme Dominique FOVET
ANALYSE DE GENETIQUE MOLECULAIRE
TUMEURS DU POUMON
COORDONNEES DE L’ORGANISME DEMANDEUR
Demandeur :
Adresse :
CP :
Ville :
Téléphone :
Télécopie :
PATIENT
MEDECINS demandeurs et prescripteurs
Nom :
Pathologiste :
Nom d’épouse :
Clinicien :
Prénom :
Date de la demande :
Né (e) le :
Sexe :
Date de la prescription :
Merci de préciser le nom de jeune fille en plus de celui d’épouse pour les femmes
mariées.
Merci de fournir la demande de prescription.
PRELEVEMENT(S)
Nombre de blocs envoyés :
N° des blocs :
Nature du tissu :
Tumeur primitive
Métastase
Préciser le site
Biopsie
Conditionnement :
Congélation
Paraffine
RNAlater
% de tumeur au sein du tissu :
% de cellules tumorales au sein de la tumeur :
Présence de nécrose :
Non
Oui
Si oui % :
Merci de fournir les blocs dans le cas d’une biopsie ou si % de cellules tumorales < 30%.
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES ET ANATOMOPATHOLOGIQUES
Renseignements cliniques :
Diagnostic anatomopathologique proposé :
Merci de joindre un double du compte rendu anatomopathologique.
ANALYSE MOLECULAIRE DEMANDEE
Recherche de mutations EGFR

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Recherche des MUTATIONS EGF-R
dans le Cancer Bronchique Non à Petites Cellules
Fiche de Renseignements Cliniques (FRC) – Plateforme Nord-Pas-de-Calais
PATIENT
Nom :
Prénom :
Né (e) le :
Sexe :
Profession :
ACTIF
Profession en cours
RETRAITE
Ancienne(s) profession(s)
Exposition professionnelle à des carcinogènes bronchiques :
NON
OUI
Amiante
Autre
Lequel
POSSIBLE
Amiante
Autre
Lequel
Ethnie
Caucasien
Asiatique
Autre
Etat général
1
2
3
4
5
Statut tabagique :
Non fumeur (consommation totale <100 cigarettes)
Année de début :
Ancien fumeur (sevrage >1 an)
Année d’arrêt : (si adaptée)
Fumeur Actif
Consommation (paquet /jour) :
Tabagisme passif : très possible
Antécédent personnel de CANCER :
NON
OUI
ORL
Autre :
Antécédents familiaux de Cancer Bronchique :
NON
OUI
PRELEVEMENT :
Date :
Cette recherche de mutations se fait-elle sur l’initiative du patient ?
NON
OUI
Site :
Bronchique (lésion endoluminale)
Transbronchique (lésion périphérique abordée par voie endoscopique)
Pièce opératoire
Transpariétal (abord par voie non endoscopique)
Si oui, ponction :
Sous scanner
Sous échographie
Sous EBUS
Sous EUS
Autre (à préciser)
Ganglionnaire médiastinal
Méthode :
Scanner
EBUS
Médiastinoscopie
Autre :
Métastatique
Site :
Foie
Os
Surrénale
Cerveau
Ganglionnaire extra-thoracique
Autre :
ETIQUETTE

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DEMANDE de RESULTAT en URGENCE :
NON
OUI
Si OUI, personne à contacter
Téléphone :
Fax :
Mail : @
CONTACTS :
Plateforme d’analyse des mutations EGF-R du CHRU de Lille [e-mail]
- Pr MC Copin
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
- Dr F Escande
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
PROJET THERAPEUTIQUE :
Le résultat de la recherche de mutations EGFR servira à :
- Un traitement de 1ère ligne par :
TKI
Chimiothérapie
Prise en charge palliative
Autre
- Un traitement de 2ème/3ème ligne par :
TKI
Chimiothérapie
Prise en charge palliative
Autre
Dans ce dernier cas, quels sont les éventuels traitements antérieurs ou en cours :
Chirurgie
Chimiothérapie
Prise en charge palliative
Radiothérapie
Autre
IMPORTANT+++ : Le patient a-t-il donné son avis de NON opposition sur l’utilisation éventuelle de ses prélèvements
et données à des fins de recherche (question posée par le clinicien après explication orale) : Oui Non
Nom et prénom du clinicien : Date :
SIGNATURE OBLIGATOIRE :
Cachet :
Téléphone :
Fax :
Mail :
 Rappel Cahier des charges – Merci de votre aide pour le remplissage de cette fiche
1/ Remplissage et envoi INDISPENSABLES de la fiche de renseignements cliniques (FRC) avec les prélèvements
(indépendamment de la fiche de transmission entre ANAPATH)
2/ Privilégier les prélèvements destinés à la mise en œuvre d’un traitement de 1ère ligne
3/ Retenir toutes les histologies de Cancer Bronchique NON à petites cellules (CBNPC)
4/ Ne pas envoyer de CYTOLOGIE et/ou d’étalements sur lames (ponctions transpariétales)
5/ En cas de rechute et de traitements de 2/3ème ligne réactualiser les prélèvements (plutôt que la recherche sur les
blocs initiaux)
6/ Si rechute ou traitement de 2/3ème ligne, privilégier les prélèvements sur le site en rechute