L’expertise du CHU au service de la région.

Hypothèse diagnostique ?
EXPLORATION DES MALADIES METABOLIQUES
Traitements en cours ?
Autres :
Hémostase : TP
BILANS ASSOCIES
Glycémie TGO TGP
Bactériologie : infection bactérienne ?
Pyruvate/Lactate
NH
3
Acide urique
Corps cétoniques
03.20.44.61.54
SAICAR
Acides gras à très longues chaines Autre
Porphyrines
Créatine Plasmalogène
Acides biliaires
ANALYSE(S) DEMANDEE(S)
Acides organiques Acides aminés Carnitine Acylcarnitine
Pôle de Biologie Pathologie Génétique du CHU de Lille
Bd du Professeur J. Leclercq
59037 LILLE Cedex
CPK
Ville
Télécopie
Nom
CP
COORDONNEES DE L'ORGANISME DEMANDEUR
Médecin
prescripteur
SERVICE CLINIQUE
Nom du
Demandeur
Adresse
Téléphone
PATIENT
Régime alimentaire particulier ?
Date de l'examen
Nom d'épouse
de recueil.et heureDate
PRELEVEMENT(S)
Votre référence
Diurèse :
Service/Unité
INSTITUT DE BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE
E mail
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
F MSexe
Prénom
Né(e) le
Signes radiologiques ?
Antiépileptiques
POLE DE BIOLOGIE PATHOLOGIE GENETIQUE
L’expertise du CHU au service de la région.
HORMONOLOGIE, METABOLISME, NUTRITION, ONCOLOGIE
Circonstances cliniques de la prescription :
Aspirine
Antibiotiques

En période néonatale Plus tard (présisez) Dès naissance Age de début des symptômes :
Lymphocytes vacuolés
Déficit immunitaire
Neutropénie
Anémie
Perturbation hématologique :
Anomalie des cheveux
Rétinopathie
Cataracte
Troubles oculaires :
Rhabdomyolyse
Myopathie
Anomalie de pigmentation
Photosensibilité
Atteinte musculaire :
Atteinte vasculaire
Atteinte osseuse
Arthropathie
Surdité
Luxation du cristallin
Eczéma
Dermatose
Troubles du comportement
Hypotonie
Signes dermatologiques :
Tubulopathie
Néphropathie
Atteinte rénale :
RENSEIGNEMENTS INDISPENSABLES POUR LA REALISATION DES EXAMENS
Splénomégalie
Insuffisance hépatocellulaire
Cytolyse
Hépatomégalie
Retard psychomoteur
Signes neurologiques :
oui
non
Non déterminé
Consanguinité Atteinte hépatique :
oui
non
Non déterminé
Prématurité
Décès dans la fratrie
Retard de croissance intra-utérine
Hypotrophie
Dysmorphie
Retard mental
Troubles du langage
Hypertonie
Syndrome extrapyramidal
Syndrome pyramidal
Syndrome cérébelleux
Mouvements anormaux
Epilepsie, convulsions
Coma
Signes cardiaques :
Cardiomyopathie hypertrophique
Cardiomyopathie dilatée
Troubles du rythme
Insuffisance cardiaque
Signes digestifs :
Vomissements
Diarrhées
Difficultés alimentaires
Douleurs abdominales
Acidose métabolique
Atteinte pulmonaire
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