prise en charge medicale d`un chien atteint de maladie

Page 1 sur 107
PRISE EN CHARGE MEDICALE D’UN CHIEN ATTEINT DE MALADIE
VALVULAIRE DEGENERATIVE

Page 2 sur 107
INTRODUCTION
La maladie valvulaire dégénérative des valves atrio-ventriculaires (MVD), encore appelée
endocardiose, est la maladie cardiaque dite acquise la plus fréquente dans l’espèce canine,
toutes races confondues. Elle correspond à une dégénérescence myxomateuse progressive de
la valve mitrale, moins fréquemment de la valve tricuspide, entraînant une insuffisance
valvulaire. C’est une maladie à évolution lente ; plusieurs années peuvent s’écouler entre la
découverte d’un souffle cardiaque et l’apparition de signes cliniques d’insuffisance cardiaque.
Cependant, une fois déclarée cliniquement, l’évolution de la maladie s’accélère et la plupart
des chiens symptomatiques meurent ou sont euthanasiés parce qu’ils développent finalement
une insuffisance cardiaque réfractaire au traitement médical. Ainsi, de par son importance
épidémiologique et son caractère actuellement encore incurable, la MVD représente un
véritable challenge pour le vétérinaire praticien ; il doit identifier les chiens à risque, établir le
diagnostic le plus précocement possible, déterminer précisément le stade d’évolution de la
maladie et, en fonction de chaque situation, adapter la thérapeutique de manière raisonnée et
donner un pronostic au propriétaire.
En quelques années, l’approche clinique de la MVD a été bouleversée. L’échocardiographie
devenant plus accessible au praticien, le diagnostic précoce de la maladie a été grandement
facilité. L’arsenal thérapeutique cardiovasculaire disponible s’est aussi largement élargi,
permettant au vétérinaire d’adapter de manière plus précise le traitement. Enfin, la
connaissance accrue de la physiopathologie de la maladie a ouvert de nouveaux horizons
diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques remettant aussi en question bien des idées
reçues. Un récent consensus a été établi par les membres de l’Acvim concernant la prise en
charge d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative. Cependant, de nombreux
traitements restent, aujourd’hui encore, sujets à controverse au sein de la communauté
scientifique vétérinaire. Les études et essais cliniques à venir devraient préciser l’intérêt de
l’utilisation de ces traitements et faciliter les décisions thérapeutiques auxquelles sont
confrontés les vétérinaires praticiens.
Ce document se propose dans une première partie de faire le point sur les connaissances
bibliographiques concernant l’épidémiologie, l’étiologie, la physiopathologie, la clinique, le
diagnostic et le pronostic de la maladie valvulaire dégénérative. La seconde partie passe en
revue les principales classes thérapeutiques utilisées ; leurs indications lors d’endocardiose
sont discutées sur la base du principe de la médecine factuelle et grâce à une lecture critique
des principaux essais cliniques. La troisième partie se veut pratique et synthétique ; la prise en
charge d’un chien atteint de MVD est détaillée prenant en compte la majorité des situations
auxquelles le praticien vétérinaire peut être confronté.

Page 3 sur 107
A. PRESENTATION DE LA MALADIE VALVULAIRE
DEGENERATIVE
I. DEFINITIONS
a. Maladie valvulaire dégénérative et insuffisance valvulaire
La maladie valvulaire dégénérative correspond à un processus dégénératif chronique de la
valve mitrale et moins fréquemment de la valve tricuspide. De nombreux synonymes lui ont
été attribués tels que : endocardiose valvulaire ou dégénérescence valvulaire myxoïde. On
retrouve dans les espèces porcines, équines et chez l’Homme, des entités similaires à la
maladie valvulaire dégénérative du chien.
HÄGGSTRÖM J., KVART C., PEDERSEN HD (2005)
Acquired Valvular Heart Disease
In : Ettinger SJ, Feldman EC, editors, Textbook of veterinary internal medicine, diseases of the dog and cat. St-Louis: Elsevier Saunders;
2005, 1022-35
Le processus dégénératif caractérisant la maladie valvulaire dégénérative est à l’origine d’une
insuffisance valvulaire ; le défaut d’étanchéité des feuillets valvulaires lors de la systole
ventriculaire induit un reflux de sang du ventricule vers l’atrium. Au fur et à mesure de
l’évolution de la maladie, cette régurgitation systolique s’aggrave et est responsable d’une
atteinte de la fonction cardiaque.
Chez le chien, l’insuffisance valvulaire peut se retrouver dans d’autres maladies cardiaques
(dysplasie valvulaire, endocardite ou myocardiopathie dilatée par exemple) mais la maladie
valvulaire dégénérative en est la cause principale.
HÄGGSTRÖM J., KVART C., PEDERSEN HD (2005)
Acquired Valvular Heart Disease
In : Ettinger SJ, Feldman EC, editors, Textbook of veterinary internal medicine, diseases of the dog and cat. St-Louis: Elsevier Saunders;
2005, 1022-35
CHETBOUL V (2006)
Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien
Prat. Vét. Anim. Cie. 2006; 31: 7-10
b. Insuffisance cardiaque
L’insuffisance valvulaire contribue au développement d’une insuffisance cardiaque, stade
ultime de la maladie valvulaire dégénérative. L’insuffisance cardiaque correspond à un
syndrome et non à une maladie en particulier. C’est une situation pathologique au cours de
laquelle le cœur ne peut maintenir un débit cardiaque suffisant au maintien des pressions
sanguines ni à la perfusion de tous les tissus de l’organisme. Concomitamment à cette
insuffisance cardiaque circulatoire des signes de congestion apparaissent (œdème pulmonaire,
épanchement pleural et/ou ascite) et prédominent au sein du tableau clinique.
L’insuffisance cardiaque est elle aussi d’évolution progressive ; d’abord bien compensée
(absence de signe clinique) elle devient mal compensée (apparition de signes cliniques) avec
l’aggravation de la maladie et de la régurgitation valvulaire.
Elle est elle-même responsable de l’activation de l’ensemble des mécanismes compensateurs
associés à la physiopathologie de la maladie valvulaire dégénérative.
KEENE BW, BONAGURA JD (2009)
Management of heart failure in dogs
In: Bonagure JD, Twedt DC, editors, Kirk’s current veterinary therapy, small animal practice. St-Louis: Elsevier Saunders; 2009, 769-86
II. ÉTIOLOGIE

Page 4 sur 107
L’étiologie exacte de la maladie valvulaire dégénérative est aujourd’hui encore inconnue. Il
semblerait cependant que la dégénérescence myxoïde soit le résultat d’une succession de
processus lésionnels au niveau de la valvule (traumatismes répétés notamment au niveau des
feuillets) associée à un terrain génétique prédisposant (anomalie des composants de la matrice
extracellulaire dont le collagène et les glycosaminoglycanes (GAG)).
HÄGGSTRÖM J, DUELUND PEDERSEN H, KVART C (2004)
New insights into degenerative mitral valve disease in dogs
Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004; 34: 1209-26
SMITH P (2006)
Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs
In Practice. 2006; 28: 376-383
SISSON D, KVART C, DARKE PGG (1999)
Acquired valvular heart disease in dogs and cats
In: Fox PR, Sisson D, Moïse NS, editors, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, Textbook of canine and feline cardiology: principles and
clinical practice ; 536-565
a. Modifications histologiques et structurales
1. Modifications histologiques
La dégénérescence myxoïde qui caractérise la maladie valvulaire dégénérative peut toucher
les 4 valves cardiaques. Les valves aortiques et pulmonaires sont cependant rarement
atteintes. La valve mitrale est la plus fréquemment touchée ; dans plus de 60% des cas, elle
est atteinte de manière isolée alors que la valve tricuspide est très rarement touchée seule
(moins de 2% des cas). Une atteinte simultanée de la valve mitrale et tricuspide est
relativement fréquente dans plus de 30% des cas.
BUCHANAN JW (1977)
Chronic valvular disease (endocardiosis) in dogs
Advt Vet Sci. 1977; 21: 57-10
KITTLESON MD (1998)
Myxomatous atrioventricular degeneration
In: Kittleson MD, Kienle RD, editors, Mosby, Small animal cardiovascular medecine; 297-318
L’atteinte myxoïde peut toucher l’ensemble de l’appareil valvulaire, mais les modifications
les plus avancées se localisent préférentiellement au niveau des feuillets valvulaires. Au fur et
à mesure de l’évolution de la maladie, les lésions progressent jusqu’à atteindre les cordages
tendineux. Localement, la répartition des lésions se fait de manière totalement arbitraire : à un
même stade de la maladie et sur un même feuillet, certaines zones sont plus atteintes que
d’autre et les lésions les plus sévères peuvent côtoyer un tissu totalement sain.
HÄGGSTRÖM J., KVART C., PEDERSEN HD (2005)
Acquired Valvular Heart Disease
In : Ettinger SJ, Feldman EC, editors, Textbook of veterinary internal medicine, diseases of the dog and cat. St-Louis: Elsevier Saunders;
2005, 1022-35

Page 5 sur 107
L’appareil valvulaire est constitué des feuillets valvulaires, des cordages tendineux, de l’anneau
fibreux et des deux muscles papillaires.
La valve mitrale s’organise en deux feuillets : un grand feuillet (feuillet septal ou antérieur) et un
petit feuillet (feuillet pariétal ou postérieur). Chaque feuillet est reliée au muscle papillaire
correspondant par des cordages tendineux de premier ordre (s’attachant sur le bord libre des
feuillets) et second ordre (s’attachant sur la face ventriculaire des feuillets).
Figure 1a : Coupe longitudinale théorique du ventricule gauche
Les feuillets valvulaires sont constitués histologiquement de 4 couches distinctes :
- atrialis : fine couche de cellules endothéliales reposant sur du tissu conjonctif et une fine
couche de cellules musculaires lisses.
- spongiosa : ensemble de fibres de collagène, de fibres élastiques et de fibroblastes notamment
contenus dans une matrice riche en glycosaminoglycanes.
- fibrosa : couche dense et compacte de fibres de collagène en continuité avec l’anneau fibreux
valvulaire et la partie centrale des cordages tendineux.
- ventricularis : même organisation que l’atrialis mais sans les cellules musculaires lisses.
Figure 1b : Différentes couches histologiques des feuillets valvulaires
FIGURE : Anatomie et histologie de la valve mitrale.
D’après :
KITTLESON MD (1998)
Myxomatous atrioventricular degeneration
Atrium gauche
Feuillet septal
Feuillet pariétal
Cordages tendineux
Muscle papillaire
Ventricule gauche
Aorte
Septum
interventriculaire
Atrialis
Spongiosa
Fibrosa
Ventricularis