prise en charge medicale d`un chien atteint de maladie
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PRISE EN CHARGE MEDICALE D’UN CHIEN ATTEINT DE MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE Page 1 sur 9 INTRODUCTION La maladie valvulaire dégénérative, encore appelée endocardiose, est la maladie cardiaque acquise la plus fréquente dans l’espèce canine, toutes races et morphologies confondues. Elle correspond à une dégénérescence myxomateuse progressive de la valve mitrale, plus rarement de la valve tricuspide, entrainant une insuffisance valvulaire. C’est une maladie à évolution lente ; plusieurs années peuvent s’écouler entre la découverte d’un souffle cardiaque et l’apparition de signes cliniques d’insuffisance cardiaque. Cependant, une fois déclarée cliniquement, l’évolution de la maladie s’accélère et la plupart des chiens symptomatiques meurent ou sont euthanasiés parce qu’ils développent une insuffisance cardiaque réfractaire au traitement médical. Ainsi, de part son importance épidémiologique et son caractère actuellement encore incurable, la MVD représente un véritable challenge pour le vétérinaire praticien ; il doit en établir un diagnostic le plus précoce possible, identifier les chiens à risque, déterminer précisément le stade d’évolution de la maladie et, en fonction de chaque situation, adapter la thérapeutique de manière raisonnée et donner un pronostic au propriétaire. En quelques années, l’approche clinique de la MVD a été bouleversée. L’échocardiographie devenant plus accessible au praticien, le diagnostic précoce de la maladie a été grandement facilité. L’arsenal thérapeutique cardiovasculaire disponible s’est aussi largement élargi permettant au vétérinaire d’adapter de manière plus précise le traitement. Enfin, la connaissance accrue de la physiopathologie de la maladie a ouvert de nouveaux horizons diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques remettant aussi en question bien des idées reçues. Actuellement sujet à controverse au sein de la communauté scientifique vétérinaire, il n’existe aucun consensus sur la conduite à tenir lors de la prise en charge d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative. Pire encore, l’afflux perpétuel de nouvelles études et essais cliniques cherchant à prouver la supérioté d’un traitement sur un autre rend la prise en charge hasardeuse et laisse le vétérinaire praticien quelque peu désemparé. Ce document se propose dans une première partie de faire le point sur les connaissances bibliographiques concernant l’épidémiologie, l’étiologie, la physiopathologie, la clinique, le diagnostic et le pronostic de la maladie valvulaire dégénérative. La seconde partie passe en revue les principales classes thérapeutiques utilisées ; leurs indications lors d’endocardiose sont discutées sur la base du principe de la médecine factuelle et grâce à une lecture critique des principaux essais cliniques. La troisième partie se veut pratique et synthétique ; la prise en charge d’un chien atteint de MVD est détaillée prenant en compte la majorité des situations auxquelles le praticien vétérinaire peut être confronté. Page 2 sur 9 A. PRESENTATION DE LA MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE I. DEFINITIONS a. Maladie valvulaire dégénérative et insuffisance valvulaire b. Insuffisance cardiaque II. ETIOLOGIE a. Modifications histologiques et structurales 1. Modifications histologiques 2. Lésions vasculaires associées 3. Conséquences structurales b. Une origine génétique III. EPIDEMIOLOGIE a. Généralités b. Cas particulier du Cavalier King Charles c. Facteurs de risque IV. PHYSIOPATHOLOGIE a. Maladie valvulaire dégénérative et insuffisance cardiaque 1. Une maladie à évolution lente dans le temps 2. Des modifications structurales à l’insuffisance valvulaire 3. De l’insuffisance valvulaire à l’insuffisance cardiaque congestive b. Les mécanismes compensateurs de l’insuffisance cardiaque 1. Objectifs de leur activation 2. Système sympathique 3. SRAA i. Plasmatique Page 3 sur 9 ii. Tissulaire 4. Peptides natriurétiques : antagonistes du SRAA 5. Monoxyde d’azote 6. ADH 7. Endothélines 8. Conclusion sur les mécanismes compensateurs neurohormonaux c. Les conséquences de l’insuffisance cardiaque 1. Sur le cœur i. Remodelage cardiaque ii. Altération de la contractilité myocardique 2. Sur les poumons i. Œdème pulmonaire ii. Hypertension artérielle pulmonaire et insuffisance cardiaque droite 3. Sur les reins i. Baisse du débit de filtration glomérulaire ii. Insuffisance rénale d. Complications de la maladie valvulaire dégénérative 1. Rupture de cordage 2. Arythmies 3. Tamponnade cardiaque 4. Hypertension artérielle systémique 5. Artériosclérose V. DIAGNOSTIC a. Effectuer une suspicion de maladie valvulaire dégénérative Page 4 sur 9 b. Diagnostic de certitude : l’échocardiographie c. Evaluation de l’IC associée 1. Importance de l’anamnèse et de la clinique 2. Radiographies thoraciques 3. Electrocardiogramme 4. Mesure de la pression artérielle 5. Echocardiographie d. Intérêt grandissant des biomarqueurs cardiaques VI. CLASSIFICATIONS a. Classification NYHA (New York Heart Association) adapté à l’animal b. Classification ISACHC (International Small Animal Cardiac Health Council) c. Classification ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) Page 5 sur 9 B. TRAITEMENT MEDICAL DE LA MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE I. CIBLES THERAPEUTIQUES a. Lutter contre les effets délétaires des mécanismes compensateurs b. Lutter contre l’insuffisance cardiaque congestive c. Avenir : antisérotonine II. CLASSES MEDICAMENTEUSES a. Diurétiques 1. Furosémide 2. Spironolactone 3. Thiazidiques b. Vasodilatateurs 1. Artériels 2. Mixtes c. Inotropes positifs 1. Catécholamines 2. Digitaliques : digoxine d. Inodilatateur : pimobendane e. Bêta-bloquants f. Anti-arythmiques g. Anti-hypertenseurs pulmonaires 1. Pimobendane 2. Sildenafil III. TABLEAU RECAPITULATIF IV. LES BENEFICES DE LA POLYTHERAPIE V. ABSENCE DE CONSENSUS Page 6 sur 9 a. Sur la classification des stades de la maladie 1. Phase pré clinique 2. Phase clinique b. Sur le traitement des animaux asymptomatiques c. Sur la thérapie à instaurer lors d’insuffisance cardiaque congestive VI. LA MEDECINE BASEE SUR LES PREUVES a. Définition b. Les études cliniques concernant les IECA 1. Intérêt des IECA lors d’insuffisance cardiaque congestive 2. Intérêt des IECA en phase pré-clinique i. Retarder l’apparition de l’insuffisance cardiaque congestive ii. Effet sur le remaniement cardiaque c. Les études cliniques concernant le pimobendane 1. Intérêt du pimobendane lors d’insuffisance cardiaque congestive 2. Intérêt du pimobendane en phase pré-clinique d. Conclusions pratiques C. PRISE EN CHARGE D’UN CHIEN ATTEINT DE MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE I. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE II. PRISE EN CHARGE GENERALE a. Le chien âgé : un patient particulier b. Consentement éclairé et observance c. Traitement hygiénique et diététique III. PRISE EN CHARGE MEDICALE Page 7 sur 9 a. Identifier chaque cas 1. En fonction du type de chien i. Petites races versus grandes races ii. Chiens épidémiologiquement à risque 2. En fonction du stade de la maladie i. Urgence versus chronique ii. Phase asymptomatique versus symptomatique iii. Chien tousseur versus chien non tousseur b. Prise en charge médicale en fonction de la classification ACC/AHA 1. Stade A : identifier les chiens à risque 2. Stade B : diagnostic de certitude de la maladie valvulaire dégénérative chez un chien asymptomatique i. Dilatation atriale modérée et absence de remaniement cardiaque ii. Dilatation atriale sévère et remaniement cardiaque 3. Stade C : chien atteint de maladie valvulaire dégénérative symptomatique déclarée i. Cas particulier du chien cardiopathe tousseur ii. Gestion de l’urgence iii. Prise en charge quotidienne 4. Stade D : chien atteint d’une insuffisance cardiaque congestive réfractaire i. Adapter les posologies ii. Ajouter de nouvelles molécules c. Suivi, complications et pronostic 1. Contrôles réguliers et complications i. Suivi de l’évolution de la maladie Page 8 sur 9 ii. Effets secondaires associés aux traitements iii. Toxicité associée aux traitements iv. Gérer les maladies concomitantes du chien âgé 2. Pronostic et décision d’euthanasie CONCLUSION Page 9 sur 9
