COUDE TRAUMATIQUE et KINE

COUDE TRAUMATIQUE et KINE.
I.
Anatomie fonctionnelle du coude et incidences kiné.
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rôle de positionnement de la main.
Conjonction mobilité / stabilité
Stabilité > mobilité.
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A. Les 7 degrés de liberté.
3 au niveau de l’épaule : F/E, ABD / ADD et RL/RM.
Un au niveau du coude : F/E.
Un au niveau de l’avant bras : P/S.
Deux au niveau du poignet : F/E et IU/IR.
 1ière incidence : entretient et récupération de ces amplitudes.
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B. Les actions musculaires.
1. Les muscles organisés autour du coude.
muscles à vitesse loin du centre articulaire : biceps, brachial.
Muscles de la stabilité proche du centre articulaire : brachio-radial, rond pronateur.
Muscles extenseurs : actif en CCF (se soulever d’un fauteuil).
 2ième incidence : privilégier les exos en CCO pour les fléchisseurs et en CCF pour les extenseurs.
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2. Coude de main.
Epitrochléens et épicondyliens : finesse et relation.
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3. Coude d’épaule.
co contraction de muscles poly articulaires du bras : force et vitesse.
 3ième incidence : privilégier les exos en coude de finesse et coude de force, en fonction du bilan.
II.
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Bilan : les 10 points.
A. Anamnèse.
âge, profession, traumatisme, douleur, gène fonctionnelle (cf épaule).
B. Inspection.
En situation normale :
- face antérieure, coude en extension :
 valgus physiologique bilatéral (+ 10° chez femme, enfant, réduit en pronation).
 Masses musculaires des fléchisseurs, épicondyliens et épitrochléens et corde brachio radiale (long
supinateur).
- face postérieure : 3 repères visibles et palpables :
 olécrâne.
 EM et EL : en extension, ils sont alignés et en flexion  triangle équilatéral.
 Entre olécrâne et EM : sillon ulnaire.
 Choc du nerf ulnaire.
En situation de traumatisme :
- état inflammatoire avec modification des points de repère : empâtement du sillon.
- Effacement des traits cutanés et épaississement des tissus.
- Amyotrophie.
- Contractures localisées.
- Ecchymose qui fuse.
- Cicatrices, mode de contention, attitude du MS.
C. Palpation.
Recherche des points douloureux :
- sous l’épicondyle médial : ligament collatéral ulnaire (LLI).
- Sous l’épicondyle latéral : ligament collatéral radial (LLE).
Recherche de tendinites d’insertion :
- en pronation contrariée : épitrochléens.
- En extension contrariée : triceps brachial.
- En supination contrariée : biceps.
 Palpation, mise sous tension et contraction.
Saillies osseuses : épicondyles, olécrâne douloureux.
Tonus musculaire : augmenté ou diminué.
Etat des cicatrices : adhérences, douleur.
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D. Bilan articulaire.
référence R : bras le long du corps, pouce en avant dans le plan sagittal
deux temps : passif et actif selon l’avis chirurgical.
Flexion en actif : 130 / 145° en passif : 10 à 15° de plus.
Extension : recurvatum de 10 à 15° (femme et enfants).
Notion de déficit : flexum ou flessum : exemple : 130 / 20 / 0.
En prono – supination :
 Position de référence : coude à 90°, pouce au zénith.
 Pronation : 80 à 85°.
 Supination : 90°.
 Compensation de l’épaule : 360°.
E. Bilan musculaire.
Analytique de 0 à 5.
Dynamique : RM ou test de Constant.
Isocinétisme.
EMG de surface.
Quand atteinte :
- musculo cutanée : flexion possible grâce au brachio radial (LS).
- Radial : flexion possible pas de corde du BR.
- Tous les fléchisseurs (plexus) : épitrochléens et LERCa (1ier radial) permet la flexion = effet de Steindler.
F. Bilan sensitif.
Hypo ou anesthésie :
- territoire C5/C6/C7 : face antéro externe AB et main.
- Territoire C8/T1 : face interne et bord interne.
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G. Bilan fonctionnel.
Geste de la vie courante.
F/E raccourcit et allonge le MS.
P/S oriente la main complétée par l’épaule.
Flexion nécessaire, voire indispensable. .
OMS : classification internationale :
 Secteur minimale fonctionnel : 110/80/0 (30° de course).
 Secteur utile : 120/30/0 (90° de course).
 Secteur de luxe : 145/0/0 (145° de course).
3 situations en F/E :
 dans la vie courante : + de 90° de flexion : s’alimenter, toilette, se raser, se boutonner,… flexion
indispensable.
 Dans les loisirs : lancer, conduire,….besoin d’extension.
 Dans la vie professionnelle : travail de force et E + 120° et travail tertiaire avec une flexion à 90°.
3 situations en P/S :
 dans la vie courante : P/S commence dans la gléno-humérale pour verser un liquide dans une tasse
puis quelques degrés de flexion de poignet et pronation de l’avant bras.
Par contre, quand on utilise une poêle à frire, le mouvement se fera au niveau du coude.
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Pour le couteau, on utilise la pronation ; pour la fourchette, la pronation et la supination et pour
la cuillère, la supination.
 Dans les loisirs : lancer en pronation, en appui la pronation,…
 Dans la vie professionnelle : travail en force en demi pronation et travail tertiaire en demi
pronation.
score de constant.
H. Bilan des autres articulations.
Rappel des 7 degrés de liberté :
- liberté de l’épaule : P/S de l’épaule : ABD/RM (poêle à frire).
- Liberté du poignet : déviation ulnaire (guider l’outil).
- Liberté du rachis cervical quand limitation de la flexion du coude.
I. Bilan psychologique.
Pédagogie : stimuler, modérer, rassurer (cf épaule).
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J. Position fonctionnelle.
autour de 80° de flexion pour les sédentaires.
Autour de 120° d’extension pour les métiers manuels.
Autour de 20° de pronation pour tous.
III.
Coude et rééducation.
A. Kiné précoce.
1. Différents traitements.
a. Méthode orthopédique.
Réduction immédiate et contention : technique de voisinage.
b. Méthode chirurgicale.
Réduction, ostéosynthèse et contention : techniques actives adaptées (sans porte à faux).
c. Méthode fonctionnelle.
Immobilisation relative, respect des doléances et techniques tournées vers la récupération, la fonction : auto
passif, activo passif et actif aidé.
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2. Principes mécaniques.
a. Techniques chirurgicales pour l’os.
montage stable et solide : sollicitations immédiates par le MK.
Montage stable et non solide : pas de CP (porte à faux), pas de CR et pas de passif.
Montage non stable et non solide : contention et MK à distance.
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b. Technique chirurgicale pour les muscles et les tendons.
montage stable et non solide : sollicitations adaptées.
Sollicitations passives (assouplissement) les 30 premiers jours (IFA).
Sollicitations actives en statique et en excentrique et auto passif du 30 ième au 42ième jours.
Sollicitations actives en concentrique : du 42ième au 60ième jours.
Sollicitations contre résistance après 60 jours (renforcement musculaire).
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c. Technique chirurgicale pour les ligaments.
montage en général stable et non solide : sollicitations adaptées.
Ligaments cicatrisés en 3 semaines, solides à 6 semaines.
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3. Age du patient.
adulte : reconstruction anatomique parfaite…pronostic fonctionnel.
Seniors : pronostic vital.
Enfant : pronostic fonctionnel.
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4. Gestes MK.
a. Les différents appareils immobilisateurs.
BABP : 1/3 supérieur du bras jusqu’au pli de flexion des MP, le coude fléchi à 80/90°, PS de 0 à 20°,
poignet à 20° d’extension, épaule et doigts mobilisables.
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BAB : 1/3 supérieur du bras jusqu’à l’interligne du poignet, coude à 80/90° de flexion, PS de 0 à 20°, coup
de vent ulnaire (poignet tombe)…
Orthèse ou attelles de stabilisation.
Echarpes simples ou contention élastique : méthode fonctionnelle.
Orthèse et attelle de stabilisation :
- lutte contre la douleur, contractures réflexes et récupération de la trophicité, utile dans le travail de cuisine,
établi.
- Récupération articulaire : 2 attelles :
 En flexion optimale.
 En extension maximale.
 En plâtre, thermoformable ou gonio.
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b. Nursing.
BABP ou BAB : on regarde si il est encore efficace :
 Surveillance des points d’appui.
 Coup de vent ulnaire / écharpe.
 Œdème de la main / coussin abdominal, potence ou écharpe.
orthèses ou attelles : appui, macération, œdème,…
écharpe, contention élastique : efficacité, irritation,…
c. Mouvements imaginés.
Entretien des circuits nerveux :
- mouvements habituels de la vie de tous les jours.
- Main bouche, main nuque, main dos.
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d. Stimulations tendineuses vibratoires.
stimulations sur le tendon tricipital : vibrations mécaniques d’amplitude 0,2 à 0,5 mm et d’une fréquence de
70 à 80 Hz.
Sensation de mouvement de flexion.
e. Mobilisation active manuelle libre des doigts / poignet et P/S.
Travail actif dans toute l’amplitude et maintien statique en fin de course :
- enroulement / déroulement de doigts.
- F/E, inclinaisons, circumduction du poignet.
- P/S adaptée sur BAB.
- Protocole 6 secondes de maintien, 6 secondes de relâchement avec balle mousse, tennis.
f. Contractions évoquées.
Contraction musculaire à partir de la région distale :
- F/E des doigts.
- Contraction statique des fléchisseurs des doigts avec BABP.
- Contractions statiques des pronateurs et supinateurs avec BAB.
- Sollicitations adaptées sans choc articulaire.
g. Contractions isocinétiques sous contention.
Contractions musculaires adaptées (contraction progressive et relâchement progressif).
h. Utilisation fonctionnelle du MS.
Avec ou sans contention, apprendre à utiliser son MS, sans mise en charge :
- lire, se restaurer,…
- se déplacer (à pied),…
- se détendre,…
- abaisser le moignon de l’épaule,…
- se servir des doigts et du poignet,…
i. Mobilisation active contre résistance extéroceptive (MACRE).
Indiquée pour les lésions traitées chirurgicalement.
Définition : engendrer un effet moteur par une résistance manuelle dosée, non douloureuse et situe la contraction
pour la rendre utile et efficace.
Les lésions synthésées dites stables mais non solides et prise en charge précocement avec avis chirurgical.
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j. Mobilisation assistée sur attelle motorisée.
selon avis chirurgical.
Mobilisation passive gérée par le patient.
Utile en précoce : quand douleur, œdème, chaleur, on arrête. Après diminution des phénomènes douloureux
et inflammatoires.
k. Méthode des attelles optimales.
attelles portées le jour en flexion, la nuit en extension.
Indiquées dans les lésions sévères de la palette, dont le pronostic fonctionnel est incertain.
Confectionnées aux limites du secteur utile (120/30/0).
Mobiliser dans le sens de l’agoniste de l’attelle à chaque changement d’orthèse (matin et soir).
Récupérer la mobilité en négligeant la musculation.
Orthèse en plâtre, thermoformable,…
B. Kiné fonctionnelle.
1. Gestes fonctionnels de l’épaule.
Travail en force : pousser un objet lourd : extension et pronation.
tirer un objet lourd : flexion et supination.
Travail en finesse : tirer à soi ou recevoir : flexion pronation, donner : extension et supination.
Geste de force : l’épaule commande.
Geste de finesse : la main dirige.
2. Les limitations.
Arrêt brutal : dur, sec, tissu non élastique, non contractile : os/ cartilage.
En extension : butée de l’olécrâne dans la fosse olécrânienne.
En flexion : butée de la tête radiale cotre la fosse radiale, de la coronoïde contre la fosse coronoïde.
Arrêt ferme : tissu élastique non contractile : ligament, capsule et plus particulièrement les parties antérieure et
postérieure de la capsule.
Arrêt mou : Fluide, élastique et tissu contractile et douloureux.
En extension : tension des fléchisseurs.
En flexion : tension des extenseurs (passive du triceps) (160°). 1ier contact à 140°.
Arrêt ferme et douloureux : appréhension.
3. Age du patient.
Voir kiné précoce : juniors, seniors, enfants.
4. Gestes MK.
a. Dépend du bilan.
Deux cas de figure :
- blessés traités orthopédiquement :
 enraidissement +/- sévère, pronostic ?
 œdème résiduel.
 Chaleur +/- au repos.
 Douleur, contractures.
 Cicatrices éventuelles.
 Déficits d’amplitude et de force, fonctionnel.
Buts : lutter contre l’œdème et les phénomènes trophiques.
- blessés traités chirurgicalement :
 œdème post opératoire
 +/- chaleur.
 Douleur.
 Cicatrices  voie d’abord.
 Les amplitudes +/- normales.
 Déficit musculaire moins prononcé (3-, 3+).
 Fonctionnels : conseils.
Buts : lutte contre l’œdème, chaleur et douleur  on ne doit pas forcer.
b.
Moyens.
b.1. Massage :
avant, on disait que MK qui prenait un coude en charge entraînait un ostéome du brachial.
Manœuvres infra douloureuses.
DLM.
DLI (drainage lymphatique intermittent).
Frictions (sens circulaire) au niveau de la bourse séreuse tricipitale.

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
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b. 2. Physiothérapie.
cryothérapie : cold pack ou glaçons (surveillance).
Pressothérapie :
 Etagée : 20 à 40 mm de Hg.
 Continue : peu utilisée.
 En déclive.
la balnéothérapie
 en piscine : cf épaule (attention aux personnes insuffisants respiratoires, cardiaques,..).
 bains contrastés (=écossais).
crénothérapie : peu ou pas utilisée.

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b. 3. Electrothérapie.
courant antalgique à moyenne nulle (attention au matériel d’ostéosynthèse).
Ultra sons.
 b. 4. Exos de relaxation.
Se détendre : contraction / décontraction.
- dissociation du grand pectoral RM / RM d’épaule (bras immobilisé en RM, coude au corps donc on va aller
vers l’abduction et RL).
- Chaîne musculaire d’ouverture.
- Exos d’étirement axiaux actifs symétriques contre résistance MK, puis bâton et mur.
 b. 5. Mobilisation passive manuelle.
Installation : décubitus, vis-à-vis,…
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 b. 5. 1. passif simple : analytique et global :
flexion de finesse (F/P).
extension de finesse (E/S).
flexion de force (F/S + extension d’épaule).
Extension de force (E/S + flexion d’épaule).
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 b. 5. 2. Passif spécifique : respect des consignes chirurgicales.
généralement, tête radiale antéro postérieure et vers le bas.
Décompression huméro ulnaire.
Récupération du valgus.
Glissement A/P radio ulnaire distale.
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 b. 5. 3. Postures :
manuelles peu utilisées.
Postures extra manuelles – attelles optimales.
Posture et mobilisation : mobilisation hypopressive séquentielle ou arthrocame.
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 b. 5. 4. Attelle motorisée :
arthromoteur.
Kinétec.
F/E ou P/S.
Indication.
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 b. 5. 5. Etirement musculo tendineux :
tenu relâché
contracté relâché.
Contracté / relâché / contracté.

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b. 6. Pouliethérapie.
analytique : peu.
Globale : sonneur de cloche.
Bobine de préhension : bobine d’Andrieu.

b. 7. Mobilisation active manuelle.
 b. 7. 1. Analytique :
- active aidée.
- Active guidée (MACRE).
- Active contrariée = max 90°
Rapport F/E = 2/3.
Utiliser des charges directes.
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 b. 7. 2. Globale :
geste de finesse et de force.
Geste bilatéral.
Geste stabilisé.
Technique neuro musculaire.
C. Réadaptation.
1. Rééducation proprioceptive.
Exos réalisés en zone de tolérance : libre et non douloureux sur des segments solides :
- en CCO.
- En CCF ou semi fermée.
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2. Réentraînement à l’effort.
a. Dominante fonctionnelle.
solliciter les compensations.
Isocinétisme.
Renforcement du geste professionnel.
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b. Dominante professionnelle.
MSP et ateliers.
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c. Dominante gymnique.
assurer la gestuelle.
Réentraînement général.
Conseils/ pédagogie.
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3. Rééducation sportive.
a. Deux objectifs.
récupération quasiment complète des AA.
Restauration du geste précis.
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b. Pour obtenir ces deux objectifs.
débuter précocement :
 un mois : il faut un coude indolore et récupérer les derniers degrés des AA.
 2ième et 3ième mois : entraînement sous couvert d’une contention limitant le valgus. Veiller à
corriger le geste pour éviter le surmenage.
IV.
Coude traumatique.
Conséquences MK d’une fracture de la palette humérale :
- traitement orthopédique.
- Traitement chirurgical :
 Prise en charge immédiate.
 Prise en charge à 4 semaines.
(cf poly).