PLACENTATION DANS LES GROSSESSES MULTIPLES Pr

PLACENTATION DANS LES GROSSESSES MULTIPLES
Pr Eustase JANKY
DEFINITION :
Les grossesses multiples se définissent par le développement simultané de plusieurs
embryons dans la filière génitale. La fréquence globale est de 1 sur 89 grossesses. Mais, la
fréquence varie en fonction de certaines ethnies, plus élevées dans les populations
africaines, de certaines situations, par exemple dans les traitements de stérilité, en fonction
de l’âge des femmes, jusqu’à environ 37 ans. On note une nette augmentation de la
fréquence depuis la venue des fécondations in vitro (20-25% des grossesses après
Fécondation in vitro)
GENERALITES
Le mode de placentation, monochorial (vrais jumeaux) dichorial (faux jumeaux dans la
majorité des cas) a une influence importante sur le développement et le devenir des
jumeaux. La limitation de l’espace dans la cavité utérine peut entrainer une naissance
prématurée, un retard de croissance intra utérin, une morbidité et une mortalité néonatales
plus élevées.
Les jumeaux dizygotes ou faux jumeaux ont toujours des placentas di choriaux c-à-d 2
masses placentaires distinctes ou très proches, quelques fois tellement proches qu’elles
paraissent fusionnées. Les jumeaux monozygotes ou ‘vrais jumeaux’ ont un placenta
monochorial dans 70% des cas c-à-d une masse placentaire, et un placenta di chorial dans 30
% des cas.
LES GROSSESSES GEMELLAIRES DIZYGOTES
1. Généralités
Il s’agit de la fécondation de 2 ovules chacun par un spermatozoïde différent. Dans ce type
de grossesse on trouve souvent un facteur héréditaire maternel ou un excès de FSH, comme
c’est souvent le cas en cas de dérèglement hormonal ou en cas d’excès de FSH comme c’est
le cas chez la femme plus âgée.
Il existe d’autres mécanismes pour expliquer ce type de grossesse dizygotes. Ces
mécanismes sont exceptionnels :
-
La superfécondation : fécondation rapprochée de 2 ovules par 2 spermatozoïdes
quelques fois de pères différents. Mais cela peut se voir aussi dans d’autres
situations : grossesse par fécondation in vitro associée à une grossesse spontanée au
cours du même cycle
-
La superfoetation : décrite chez l’animal
Il s’agit de la fécondation de 2 ovules à 2 cycles successifs
2. La placentation
Les œufs s’implantent de façon séparée dans la cavité utérine avec les contraintes d’un
espace limité.
Il s’agit de grossesse bichoriale biamniotique (dichoriale diamniotique) c-à –d chaque
embryon se trouve dans un sac constitué de deux membranes : chorion et amnios. En
théorie, ce type de grossesse gémellaire s’accompagne de moins de morbidité car il n’y a pas
d’anastomose vasculaire entre les 2 placentas ou exceptionnellement.
Les œufs peuvent s’implanter à 2 endroits différents : dans la cavité utérine et dans la
trompe.
Il s’agit donc d’une association de grossesse intra utérine et de grossesse extra utérine
Le diagnostic est extrêmement difficile. Or, si celui-ci n’a pas été fait à temps afin d’enlever
la grossesse extra utérine, celle-ci peut se compliquer d’hémorragie grave.
3. Fréquence des grossesses dizygotes
C’est le mode de placentation le plus fréquent (75 % des cas). Il est constant chez les faux
jumeaux, il est de 30 % chez les vrais jumeaux.
LES GROSSESSES GEMELLAIRES MONOZYGOTES
1. Généralités
Il s’agit de la fécondation d’un ovule par un seul spermatozoïde. L’œuf unique ainsi formé va
se diviser secondairement pour donner 2 embryons qui sont génétiquement identiques. Ils
seront nécessairement de même sexe. En fonction du moment de division dans le
développement embryonnaire, le mode de placentation sera différent.
Ce type de grossesse est exceptionnellement d’origine héréditaire. Il s’agit le plus souvent
d’une surmaturité ovocytaire, qui se voit en cas de cycle prolongé avec ovulation retardée
ou avec une fécondation tardive et vieillissement post ovulaire
2. Fréquence
Elle est de 25% des grossesses gémellaires et de 3,5 à 5 pour 1000 naissances. La fréquence
s’élève en cas de fécondation in vitro.
3. Placentation
La division embryonnaire peut se faire dès le stade d’embryon à 2 cellules jusqu’à 3 semaine
après la fécondation. Ainsi donc, on observe plusieurs types de placentation :
• Placentation monochoriale.
. Monochoriale Biamniotique (diamniotique) : 70 % des cas
La division se fait entre le 3ème et 7ème jour après la fécondation. Le bouton
embryonnaire se divise en deux, alors que le trophoblaste est déjà formé. Au sein de
chaque bouton embryonnaire apparait une cavité amniotique dans laquelle se
développe un embryon.
. Monochoriale Monoamniotique (1-2 % des jumeaux monozygotes)
La division se fait entre le 8ème et le 13ème jour après la fécondation.
Il n’existe qu’une masse placentaire et qu’une cavité amniotique dans laquelle se
développent les 2 embryons. Les cordons sont généralement insérés l’un près de
l’autre avec de gros risques d’emmêlement des cordons et de la mort des fœtus. Les
anastomoses vasculaires sont constantes et les circulations sont totalement
partagées entre les 2 fœtus entrainement le risque de retard de croissance sur un
jumeau et de prise de poids excessive de l’autre, appelé ‘syndrome transfuseur
transfusé’.
Quand la division s’est produite après le 14ème jour post-fécondation, c-à-d
tardivement, elle est incomplète et on aboutit à la formation de monstre double
(siamois). Les sites d’union sont multiples ainsi que l’importance de la zone accolée.
Les fœtus peuvent être collés au niveau de la tête, du thorax, des fesses etc…
Ce type de division tardive est exceptionnel : 1 pour 100 000 naissances et 1% des
grossesses monozygotes
●Placentation bichoriale biamniotique (dichoriale diamniotique) : 30 % des
grossesses monozygotes
Ce type de division se fait très tôt avant le stade de morula (≤ 2 jours). Les placentas
peuvent être distincts ou fusionnés. Les fœtus sont de sexe identique et sont
génétiquement identiques
Placentation des jumeaux monozygotes
Nombre de jours après la fécondation
Type de placentation
≤ 2 jours
Bichoriale Biamniotique
3-7 jours
monochoriale Biamniotique
8-13 jours
monochoriale Monoamniotique
≥ 14 jours
Monochoriale monoamniotique
Monstre double
Fréquence
30%
70%
1-2%
1/100 000
naissances