PLACENTATION DANS LES GROSSESSES MULTIPLES Pr Eustase JANKY DEFINITION : Les grossesses multiples se définissent par le développement simultané de plusieurs embryons dans la filière génitale. La fréquence globale est de 1 sur 89 grossesses. Mais, la fréquence varie en fonction de certaines ethnies, plus élevées dans les populations africaines, de certaines situations, par exemple dans les traitements de stérilité, en fonction de l’âge des femmes, jusqu’à environ 37 ans. On note une nette augmentation de la fréquence depuis la venue des fécondations in vitro (20-25% des grossesses après Fécondation in vitro) GENERALITES Le mode de placentation, monochorial (vrais jumeaux) dichorial (faux jumeaux dans la majorité des cas) a une influence importante sur le développement et le devenir des jumeaux. La limitation de l’espace dans la cavité utérine peut entrainer une naissance prématurée, un retard de croissance intra utérin, une morbidité et une mortalité néonatales plus élevées. Les jumeaux dizygotes ou faux jumeaux ont toujours des placentas di choriaux c-à-d 2 masses placentaires distinctes ou très proches, quelques fois tellement proches qu’elles paraissent fusionnées. Les jumeaux monozygotes ou ‘vrais jumeaux’ ont un placenta monochorial dans 70% des cas c-à-d une masse placentaire, et un placenta di chorial dans 30 % des cas. LES GROSSESSES GEMELLAIRES DIZYGOTES 1. Généralités Il s’agit de la fécondation de 2 ovules chacun par un spermatozoïde différent. Dans ce type de grossesse on trouve souvent un facteur héréditaire maternel ou un excès de FSH, comme c’est souvent le cas en cas de dérèglement hormonal ou en cas d’excès de FSH comme c’est le cas chez la femme plus âgée. Il existe d’autres mécanismes pour expliquer ce type de grossesse dizygotes. Ces mécanismes sont exceptionnels : - La superfécondation : fécondation rapprochée de 2 ovules par 2 spermatozoïdes quelques fois de pères différents. Mais cela peut se voir aussi dans d’autres situations : grossesse par fécondation in vitro associée à une grossesse spontanée au cours du même cycle - La superfoetation : décrite chez l’animal Il s’agit de la fécondation de 2 ovules à 2 cycles successifs 2. La placentation Les œufs s’implantent de façon séparée dans la cavité utérine avec les contraintes d’un espace limité. Il s’agit de grossesse bichoriale biamniotique (dichoriale diamniotique) c-à –d chaque embryon se trouve dans un sac constitué de deux membranes : chorion et amnios. En théorie, ce type de grossesse gémellaire s’accompagne de moins de morbidité car il n’y a pas d’anastomose vasculaire entre les 2 placentas ou exceptionnellement. Les œufs peuvent s’implanter à 2 endroits différents : dans la cavité utérine et dans la trompe. Il s’agit donc d’une association de grossesse intra utérine et de grossesse extra utérine Le diagnostic est extrêmement difficile. Or, si celui-ci n’a pas été fait à temps afin d’enlever la grossesse extra utérine, celle-ci peut se compliquer d’hémorragie grave. 3. Fréquence des grossesses dizygotes C’est le mode de placentation le plus fréquent (75 % des cas). Il est constant chez les faux jumeaux, il est de 30 % chez les vrais jumeaux. LES GROSSESSES GEMELLAIRES MONOZYGOTES 1. Généralités Il s’agit de la fécondation d’un ovule par un seul spermatozoïde. L’œuf unique ainsi formé va se diviser secondairement pour donner 2 embryons qui sont génétiquement identiques. Ils seront nécessairement de même sexe. En fonction du moment de division dans le développement embryonnaire, le mode de placentation sera différent. Ce type de grossesse est exceptionnellement d’origine héréditaire. Il s’agit le plus souvent d’une surmaturité ovocytaire, qui se voit en cas de cycle prolongé avec ovulation retardée ou avec une fécondation tardive et vieillissement post ovulaire 2. Fréquence Elle est de 25% des grossesses gémellaires et de 3,5 à 5 pour 1000 naissances. La fréquence s’élève en cas de fécondation in vitro. 3. Placentation La division embryonnaire peut se faire dès le stade d’embryon à 2 cellules jusqu’à 3 semaine après la fécondation. Ainsi donc, on observe plusieurs types de placentation : • Placentation monochoriale. . Monochoriale Biamniotique (diamniotique) : 70 % des cas La division se fait entre le 3ème et 7ème jour après la fécondation. Le bouton embryonnaire se divise en deux, alors que le trophoblaste est déjà formé. Au sein de chaque bouton embryonnaire apparait une cavité amniotique dans laquelle se développe un embryon. . Monochoriale Monoamniotique (1-2 % des jumeaux monozygotes) La division se fait entre le 8ème et le 13ème jour après la fécondation. Il n’existe qu’une masse placentaire et qu’une cavité amniotique dans laquelle se développent les 2 embryons. Les cordons sont généralement insérés l’un près de l’autre avec de gros risques d’emmêlement des cordons et de la mort des fœtus. Les anastomoses vasculaires sont constantes et les circulations sont totalement partagées entre les 2 fœtus entrainement le risque de retard de croissance sur un jumeau et de prise de poids excessive de l’autre, appelé ‘syndrome transfuseur transfusé’. Quand la division s’est produite après le 14ème jour post-fécondation, c-à-d tardivement, elle est incomplète et on aboutit à la formation de monstre double (siamois). Les sites d’union sont multiples ainsi que l’importance de la zone accolée. Les fœtus peuvent être collés au niveau de la tête, du thorax, des fesses etc… Ce type de division tardive est exceptionnel : 1 pour 100 000 naissances et 1% des grossesses monozygotes ●Placentation bichoriale biamniotique (dichoriale diamniotique) : 30 % des grossesses monozygotes Ce type de division se fait très tôt avant le stade de morula (≤ 2 jours). Les placentas peuvent être distincts ou fusionnés. Les fœtus sont de sexe identique et sont génétiquement identiques Placentation des jumeaux monozygotes Nombre de jours après la fécondation Type de placentation ≤ 2 jours Bichoriale Biamniotique 3-7 jours monochoriale Biamniotique 8-13 jours monochoriale Monoamniotique ≥ 14 jours Monochoriale monoamniotique Monstre double Fréquence 30% 70% 1-2% 1/100 000 naissances