Chapitre V : Ostéoporose: physiopathologie, diagnostic et traitements Plan I. Introduction II. Physiopathologie de l'ostéoporose Aux Etats-Unis, le nombre de fractures du poignet est évalué à 250000 par an; le nombre de tassement vertébraux ostéoporotiques à 1 million par an. III. Diagnostic de l'ostéoporose IV. Examens biologiques à effectuer V. Traitements de l'ostéoporose a- Le traitement hormonal substitutif b- Les SERMs c- Les biphosphonates d- Les sels de Fluor e- Les calcitonines f- Calcium et vitamine D assure l'homéostasie phosphocalcique. La résorption g- Mesures annexes osseuse est assurée par des cellules multinuclées VI. Suivi thérapeutique II. Physiopathologie de l'Ostéoporose L'os est en perpétuel remodelage: sans cesse, il se résorbe et se forme. Ce remodelage osseux permanent dénommées ostéoclastes. La formation de tissu ostéoïde qui se minéralisera ultérieurement sous l'action de la I. Introduction vitamine D est assurée par les ostéoblastes. Il existe un équilibre strict entre résorption osseuse et formation osseuse. Dès que cet équilibre est rompu, soit parce que L'ostéoporose associe sur le plan anatomo-pathologique: les ostéoclastes sont hyperactifs, soit du fait d'une - une diminution d'épaisseur des corticales osseuses déficience ostéoblastique, l'ostéoprose peut survenir. - une diminution d'épaisseur des travées osseuses de l'os spongieux Chez la femme ménopausée, la baisse du taux - une disparition de certaines de ces trabécules d'oestrogènes - des modifications de l'architecture osseuse (disparition ostéoclastique non compensée par une augmentation des anastomoses inter-travées. des fonctions ostéoblastiques. entraîne une hyperrésorption L'os reste cependant normalement minéralisé. Chez le sujet âgé, quel que soit son sexe, la carence en Cette raréfaction osseuse, ces troubles de l'architecture calcium et vitamine D induit un hyperparathyroïdisme osseuse aboutissent à une diminution de la solidité réactionnel qui stimule anormalement la résorption osseuse, favorisant les fractures pour des traumatismes osseuse et entraîne, lui aussi, une ostéoporose. minimes (figure 1). L'acquisition du capital osseux, l'épaisseur des travées L'ostéoporose concernera plus de 30% des femmes ménopausées et près de 10% des hommes. osseuses, se constituent lors de l'adolescence, essentiellement dans la période pré-pubertaire. Ce gain L'ostéoporose est définie par l'OMS à partir de critères de masse osseuse dépend de l'activité physique, des densitométriques exprimés en T score: Le sujet est considéré normal si sa DMO est comprise entre -1 et 0 apports calciques, et, pour moitié, est génétiquement DS, il est ostéopénique pour une DMO comprise entre -1 et 2,5 DS déterminé. Une mauvaise acquisition de ce capital osseux et ostéoporotique pour une DMO inférieure à -2,5 DS. pourra expliquer, chez certains malades, la survenue précoce d'une ostéoporose. La DEXA doit être réalisée dès que l'on évoque l'ostéoporose: Un traitement par corticoïdes, une hyperthyroïdie ou - chez une femme ménopausée, d'autant qu'il existe des encore une hyperparathyroïdie primitive peuvent aussi facteurs de risque: antécédents fracturaires personnels, favoriser la déminéralisation. antécédents fracturaires familiaux, faible poids, précocité de la ménopause, consommation excessive d'alcool, tabagisme, carence calcique, sédentarisme; III. Diagnostic de l'ostéoporose - lorsque des radiographies effectuées pour un autre motif font évoquer une déminéralisation; L'ostéoporose est parfois diagnostiquée à l'occasion de - ses complications fracturaires que nous envisagerons déminéralisante: hyperthyroïdie, prise de corticoïdes…; ultérieurement. - Elle doit, de nos jours, être diagnostiquée avant les lorsqu'existe une maladie potentiellement dans l'évaluation et le suivi d'une ostéoporose avec tassement vertébraux. fractures par une mesure de la densité minérale osseuse (DMO). L'examen le plus performant pour définir La DEXA est remboursée depuis Juillet 2006 aux ce paramètre est actuellement l'Absorptiométrie à femmes ménopausées ayant : un BMI < 19, des rayons X ou Ostéodensitométrie ou DEXA. Cette antécédents personnels de fracture ostéoporotique, des méthode est plus performante que d'autres examens antécédents familiaux au premier degré de fracture du parfois col, une ménopause avant 40 ans, une corticothérapie, proposés: radiographies digitalisées, tomodensitométrie, ultra-sons. Il s'agit d'une méthode une maladie npouvant donner de l'ostéoporose. juste, précise (1 à 2%), reproductible (coefficient de variation: 0,5 à 1%), non irradiante. L'appréciation de la Le diagnostic d'ostéoporose peut aussi être porté devant DMO, exprimée en g/cm2, est très prédictive du risque des fractures ostéoporotiques. fracturaire ultérieur. Toute diminution de 10% ou d'une La fracture du poignet ou de Pouteau-Colles survient le déviation standard de la DMO multiplie par 2 le risque plus souvent après une chute, mais plusieurs études fracturaire. épidémiologiques ont démontré que les femmes qui avaient eu une fracture du poignet avaient une densité La DMO peut être exprimée en grammes par cm2 ou bien en minérale osseuse inférieure à la normale. % ou déviations standards (DS) par rapport à un sujet de Les tassements vertébraux surviennent entre 60 et 75 même sexe et de même âge: Z score ou de même sexe et ans. Ils sont dans 75% des cas responsables d'un de masse osseuse maximum (entre 25 et 40 ans): T score. dorsalgo ou d'un lumbago survenu après un effort de soulèvement minime. 20% des tassements vertébraux, indolores, passent inaperçus. L'intégrité des murs postérieurs vertébraux, lors des tassements Quel que soit le type d'ostéoporose (densitométrique ou ostéoporotiques explique l'absence de complications fracturaire), le bilan biologique a pour but d'éliminer une neurologiques. Tout lumbago de la femme de 65 ansdéminéralisation ou maligne, une ostéopathie endocrinienne. plus doit faire évoquer un tassement vertébral et implique Certes, plus de 90% des ostéoporoses sont secondaires à un examen clinique pour écarter une compression la ménopause ou à la carence vitamino-calcique mais la neurologique, chercher un cancer primitif éventuel ( sein, découverte d'une ostéopathie secondaire, nécessitant un thyroide etc..) une endocrinopathie (hyper thyroidie, traitement spécifique, est indispensable. hypercorticisme) Le bilan biologique minimum comprend donc: la réalisation de radiographies du rachis dorsal et lombaire - une VS (de face et de profil) (figure 2). - une électrophorèse des protides Les fractures du col fémoral surviennent surtout après 70 - un dosage de la TSH immunosensible ans. Les fractures du col sont graves sur le plan - un bilan phosphocalcique avec dosage de la calcémie fonctionnel puisque 50% des femmes ne retrouveront pas et de la phosphorémie, de la créatininémie, de la leurs possibilités physiques antérieures. Certaines devront calciurie, de la phosphaturie, de la créatininurie, sur les être institutionnalisées. 20% de ces femmes, après 75 urines de 24 heures ou selon la méthodes de Nordin ans, décéderont durant les 6 mois suivant la fracture, de (urines recueillies le matin à jeun pendant 2 heures). décompensation de maladies associées. Ce bilan permettra d'écarter un myélome, des A noter que l'ostéoporose est indolore lorsqu'elle n'est pas métastases osseuses, une hyperparatyroïdie, une fracturaire, quelle que soit sa gravité densitométrique et ostéomalacie et une hyperthyroïdie. que les fractures ostéoporotiques guérissent après immobilisation ou ostéosynthèse comme les fractures sur Dans l'ostéoporose post-ménopausique, ce bilan est os normal. strictement normal. Il ne doit pas être renouvelé au cours du suivi thérapeutique. Il peut exister des fractures par insuffisance osseuse et qui concernent essentiellement les membres inférieurs: Les dosages de la vitamine D ou de ses dérivés pieds, chevilles, col fémoral et sacrum. Elles se traduisent hydroxylés et de la parathormone ne doivent être par des douleurs mécaniques, survenant à la mise en effectués que si le bilan phosphocalcique de base est charge, avec hyperfixation à la scintigraphie au anormal. pyrophosphate de technicium, alors que les radiographies sont très souvent normales. La mise en décharge durant Les nouveaux marqueurs biologiques de remodelage 15 à 20 jours guérit les patients. osseux: l'ostéocalcine dans le sérum évalue spécifiquement et précisément la fonction ostéoblastique. Dans le sérum ou IV. Examens biologiques à effectuer les urines, les Crosslaps*, Pyrilinks* et Ostéomark* dosant les molécules de pontage du collagène osseux, évaluentdelafemmes âgées ayant de nombreux facteurs de risque résorption osseuse. Ces marqueurs augmentent de 40% vasculaire environ après la ménopause et sont normalisés par Les les contre-indications absolues sont les antécédants de traitements de l’ostéoporose. Le Crosslaps sérique est le cancer du sein, les antécédants thrombo-emboliques et plus reproductible et dosé à JO puis à 3 ou 6 mois, il permet les néoplasies de l'endomètre. L’absence d’études de vérifier l’observance et prédit la réponse au traitement, controlées conséquentes fait que le THS ne doit pas être motivant les malades à poursuivre celui-ci. isolément prescrit dans l’ostéoporose fracturaire. b- Les SERMs (Specific Estradiol Receptor Modulator) . Le Raloxifène (Evista* ou Optruma*) 60 mg/jour en 1 V : Autres examens complémentaires : Scanner, prise, est commercialisé en France. IRM, scintigraphie osseuse ne sont effectués Que s'il existe un doute clinique, radiologique Cette molécule a été développée pour conserver les Ou biologique sur la bénignité de l'ostéoporos actions bénéfiques des oestrogènes sur l'os, sur le VI. Les traitements de l'ostéoporose métabolisme lipidique et écarter les effets néfastes sur le tissu mammaire et les récepteurs utérins.Les SERMs n'ont Le traitement a pour but d'éviter les fractures, qu'il soit pas d'action sur les manifestations climatériques et le administré à un malade ayant eu une fracture (traitement risque thrombo-embolique est identique à celui des dit curatif) ou à un malade dont la densitométrie est basse oestrogènes. (traitement dit préventif). a- Le traitement ménopause (THS) , il est remboursé et diminue de près de 30% le risque hormonal est le substitutif traitement de la de tassement vertébral sans avoir d’action sur les préventif fractures périphériques. Il diminue de 50 %l’incidence d’excellence. des cancers du sein chez des femmes à risque. Coût De nombreuses études longitudinales ont démontré que le mensuel : 35,5 euros. THS diminue l'incidence des fractures ostéoporotiques. Ce sont les oestrogènes qui ont une action osseuse majeure. c- Les bisphosphonates Le traitement doit être maintenu pendant 5 ans au moins Plusieurs molécules sont disponibles. pour que son action préventive sur l'ostéoporose soit significative. Il est à noter que le THS a d'autres actions Le Fosamax* (Alendronate); cp à 70 mg: 1 cp par bénéfiques: amélioration des bouffées de chaleur et action semaine. Il est contre indiqué chez l'insuffisant rénal et trophique cutanéo-muqueuse entre autres. En revanche, il les sujets atteints de pathologies oesophagiennes majore le risque thrombo-embolique et lorsqu'il est pris retardant le transit. Parmi les effets indésirables, citons pendant plus de 4 ans, il augmente le risque de cancer du les oesophagites et les ulcérations oesophagiennes. sein. L’effet bénéfique supecté sur la prévention du risque Coût mensuel du traitement : 37,5 euros. cardio-vasculaire n’a pas été retrouvé dans l’étude américaine WHI mais il s’agissait d’hormones équines et L'Actonel* (Risédronate) (35 mg/semaine) est équivalent est peut-être supérieure à celle des autres molécules, mais les critères d’inclusion des au Fosamax* en terme d’efficacité, peut-être mieux toléré patients concernés par l’étude princeps ayant validé l’efficacité de la PTH étaient différents sur le plan digestif. Coût mensuel : 37,5 euros. (ostéoporose plus sévère). Les effets secondaires sont des céphalées, des Le Bonviva* (Ibandronate)est administré une fois par nausées, des hypotensions orthostatiques. Une hypercalcémie asymptomatique transitoire survient mois, per os. assez fréquemment dans l’heure qui suit l’injection. Le Forstéo* s’administre à 20 micro-grammes par jour, par voie sous cutanée. La durée de traitement Ces 3 bisphosphonates réduisent de près de 50 % est, au maximum, de18 mois. Le remboursement est autorisé si la malade a au moins 2 fractures l'incidence des fractures vertébrales . Actonel et vertébrales. Fosamax préviennent aussi les fractures non vertébrales Les contre-indications sont : maladie de Paget, antécédents de radiothérapie, hypercalcémie. mais pas le Bo,nviva* Le Coût du traitement mensuel est de 390 euros. En pratique: Ces drogues doivent être associées à du calcium (1 gr/j) et à des doses physiologiques de vitamines D dès que les apports alimentaires sont inférieurs à 1 g/jr . sous le nom de Protélos*: Cette molécule, ayant Européenne,est originale obtenue par l’AMM son mode d’action : elle stimule la formation osseuse et freine la résorption. Lors des essais cliniques, Les bisphosphonates doivent être pris à distance des les modifications repas pour être absorbés. En raison de sa toxicité remodelage osseux des marqueurs de sont cependant très digestive potentielle (toxicité par contact direct avec la modérées, de l’ordre de 10 %. Il prévient la muqueuse), le Fosamax* et l’Actonel* doivent être pris survenue de fractures vertébrales ( -40%) et avec 2 verres d'eau, sans que le malade ne se couche périphériques. après la prise. L'efficacité a été démontrée à 7 ans pour l’Actonel*, à 10 d- ans pour le Fosamax* à 5 Ils sont rapidement efficaces, En France, les calcitonines ne sont commercialisées réduisant l’incidence des nouvelles fractures vertébrales que sous forme injectable et n'ont d'intérêt que dans le de 60% dès la première année. traitement antalgique du tassement vertébral récent. La Parathormone (PTH) 1-34 ou Tériparatide Administrée par injection sous-cutanée, la PTH stimule plus la formation que la résorption osseuse. Elle a, de plus, une action bénéfique sur l’architecture osseuse. Le gain densitométrique est important, de l’ordre de 10 % par an au rachis. La PTH prévient les fractures vertébrales et périphériques. L’efficacité e- Les calcitonines Calcium et vitamine D Du fait d'une diminution physiologique de l'absorption digestive du calcium chez les sujets âgés, il est logique de proposer "larga manu" une supplémentation vitaminocalcique après 70 ans. Plusieurs enquêtes ont montré que près de 60% des femmes de cet âge étaient ou à -2.5 associé à un facteur de risque de fracture ( carencées. Il a été démontré chez des femmes de plus antécédents familliaux, BMI < 19, âge > 60 ans) de 80 ans en institution que l'administration de 1 g de calcium par jour associé à des doses physiologiques de vitamine D, prévenait près de 40% des fractures du col g- Mesures annexes fémoral. Choisissez le sel calcique que les malades La suppression des facteurs de risque (alcoolisme, aiment et prennent, peu importe qu'i’l soit en une ou 2 tabagisme) est nécessaire. prises, caltrate ou citrate, effervescent, à croquer ou en sachet ! Coût moyen mensuel : 10 euros. L'activité physique type footing ou pratique de bicyclette, L'apport de calcium entre 20 et 60 ans, même chez des n'augmente pas de façon significative, la densité minérale sujets modérément carencés, a tres peu d'intérêt osseuse. en Il est toutefois possible que l'augmentation du terme de gain de masse osseuse ou de prévention tonus musculaire et des réflexes de posture diminue les fracturaire. chutes et le risque de fractures. Une activité physique en charge et spécifique faisant travailler certains chefs Comment choisir la molécule ? musculaires augmente, elle, de façon claire la DMO des os sur lesquels ces muscles s'insèrent. C'est pour cela que des programmes spécifiques d'exercices physiques Chez une femme récemment ménopausée, dont la DMO adaptés aux sujets ostéoporotiques ont été développés. est abaissée, le THS doit être privilégié. La durée Chez les sujets âgés, la prévention des chutes par des d’administration sera de 5 à 7 ans. Le relais ais peut être pris par le raloxifène. mesures de "bon sens" (arrêt des hypnotiques, ergothérapie, suppression de la descente de lit, correction Entre 60 et 75 ans, en en cas de DMO basse ou des de troubles de la vue…) est capitale et fracture ostéoporotique on optera plus utile que le traitement médicamenteux. plutôt vers probablement le raloxifène avant 70 ans pour pérevnir, outre les fractures vertébrales, le cancer du sein dont le pic de fréquence su situe là. Après 70 ans on choisira un bisphosphonate, plus actif sur les fractures du col fémoral ou du ranélate de Strontium Après 80 ans : calcium vitamine D pour tout le et absence de contre indication digestive, prévention des chutes et protecteurs de hanche (intégrés dans la culotte) si démence . Toutes ces molécules sont remboursées en cas de fracture ostéoporotique, de T-score (DMO) inférieur à -3 Conduite à tenir Ostéoporose Masculine V. Le suivi thérapeutique devant une L'ostéoporose masculine n'est pas rare : elle touche environ 7 à 8% des sujets mâles. Les facteurs de risque, les signes cliniques , radiologiques, sont les mêmes que chez la femme, mais du fait de l'absence de véritable andropause , les ostéoporoses secondaires sont fréquentes ( 50% des cas) et une enquête étiologique exhaustive est indispensable : Ce suivi a pour but de dépister les effets indésirables Cliniquement il faut chercher des médicaments, de diagnostiquer les nouvelles - des signes d'Hypogonadisme (baisse de la fractures et surtout de motiver le malade à poursuivre le libido, diminution de pilosité, gynécomastie, traitement. Les patients doivent être vus tous les 6 mois atrophie des organes génitaux) - des signes d'Hypercorticisme iatrogène et les radiographies du rachis sont réalisées tous les ans (interrogatoire) ou endogène (HTA, répartition en cas de symptomatologie clinique faisant évoquer un facio-tronculaire des graisses, vergetures etc...) - des signes de maladies rares déminéralisantes : tasssement vertébral ou de perte de taille. Lobstein (fractures corticales à l'adolescence, Le dosage du crossalps sérique permet , dosé antécédents familiaux), Mastocytose (urticaire pigmenté avec signe de Darrier), EhlernAvant traitement puis entre 3 et 6 mois permet Dahnlos, Marfan, lithiases rénales calciques De confiremer l'observance des bisphosphonates récidivantes par Hypercalciurie, Intolérance au ( baisse d'environ 50%) du raloxifène (baisse de 30%) Lactose ( nausées, diarrhée après ingestion de lait) . ou de la PTH ( hausse de 100%). Avec ces médicaments une DEXA après 3 Le bilan biologique Ans ou en fin de séquence peut être réalisée pour dépister une perte osseuse paradoxale. comprend, en plus du bilan d'ostéoporose féminine - le dosage de la Testostéronémie, - un test au Dectancyl* court (Dexaméthasone 1 Cette DEXA peut être réalisée à 1 et 3 ans, sous mg à 24 heures et dosage du cortisol plasmatique Protélos, car , avec cette molécule, il existe une le lendemain matin à 8 heures, corrélation entre gain de DMO et prévention des - 2 bilans phosphocalciques urinaires pour dépister une tubulopathie (diabète phosphoré, ou Fractures ce qui n'est pas le cas avec les bispho hypercalciurie). Phonates et le Raloxifène. EN fin de traitement par Forstéo*, (18 mois) une DEXA doit aussi être faite. Le traitement de l'ostéoporose doit probablement p Etre precrit " à vie" bien que l'on n'ait pas de Preuve scientifique de l'efficacité des traitements A très long terme. Le traitement Seul le Fosamax*, 10 mg /jour, associé à une supplémentation calcique (500mg de calcium/jour) a fait l’objet d’une étude controlée, randomisée, contre placébo, sur une cohorte importante d’hommes ostéoporotiques . Cette étude montre un gain significatif de DMO dans le groupe traité par Fosamax*.Ce médicament n’a pas l’AMM, chez l’homme , mais il peut être prescrit, sur les données de ce travail et on peut éventuellement l’expliquer aux médecins controleurs de la CNAM, réticents a accepter le remboursement , chez ces hommes déminéralisés ! L'arrêt d'une éxogénose ou d'une intoxication tabagique, souvent associées à l'ostéoporose masculine est capitale. Conduite à tenir devant Ostéoporose Cortisonique une Les Corticoïdes induisent une ostéoporose par plusieurs mécanismes : - Dépression des ostéoblastes Stimulation des Ostéoclastes par hyperparathyroidisme secondaire - Diminution de l'absorption calcique - Diminution de la synthèse des dérivés actifs de la Vitamine D - Diminution des hormones sexuelles pra freination de l'axe hypothalamo-hypophysaire Ils favorisent les fractures par augmentation du risque de chute secondaire à l'atteinte musculaire. Les fractures peuvent être graves, chez des patients fragilisés par la maladie qui a justifié la prescription de Cortisone : un asthmatique peut aggraver son insuffisance respiratoire si des fractures de cotes l'empêchent de tousser, une Polyarthritique peut être rendue grabataire par une fracture du col. L'importance de l'Ostéoporose cortisonique dépend : de la dose de Corticoïdes , de la voie d'administration, et du malade ( ménopause, carence calcique associée). La perte osseuse sous corticoïdes est rapide, et apparaît sur l'ostéodensitométrie, dès le 6éme mois. On admet que les corticoïdes ont pratiquement toujours un effet délétère sur l'os lorsqu'ils sont prescrits à plus de 7,5 mg d'équivalent Prednisone pendant plus de 6 mois. Devant un patient ayant à prendre plus de 7,5 mg / jr de Cortisone pendant 6 mois au moins il faudra : - Evaluer les autres facteurs de risque d'Ostéoporose et les corriger si possible : prescription d'un THS, en l'absence de contreindications - Effectuer un bilan phospho-calcique , un dosage de THS, de Testostérone chez l'homme - Quantifier l'Ostéoporose par DEXA - Débuter un traitement associant Actonel* Calcium et Vitamine D (seuls Didronel et actonel ont l’AMM dans cette indication)