Accidents vasculaires cérébraux : Prise en charge à la phase aigue

Accidents vasculaires cérébraux :
Prise en charge à la phase aigue
Dr Philippe BOUREL
SATU-SMUR Boulogne-sur-Mer
Décembre 2005
Epidémiologie
• Fréquente et grave
• Incidence : 150 à 200/100 000 hab/an
• 3ème cause de mortalité après les
cardiopathies et les cancers : 50 000/an
• 2ème cause de démence
• 1ère cause de handicap non traumatique
de l’adulte avec 50 à 75 % de séquelles
• Taux de récidive à 2 ans : 15%
AVC = groupe d’affections regroupant :
• AVC ischémiques : 85%
• AVC hémorragiques : 15%
– Hémorragies cérébrales : 10%
– Hémorragies méningées : 5%
• AIC = accidents ischémiques cérébraux =
– AVC ischémiques = infarctus cérébraux
– AIT = accidents ischémiques transitoires (cf)
Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC :
la phase pré-hospitalière (1)
• Gestes à faire :
– S’assurer de l’absence de menace vitale immédiate
– Evaluer le niveau de vigilance et l’importance du déficit
– Mesurer la TA en décubitus strict et glycémie capillaire
(diagnostic différentiel)
– Organiser le transfert immédiat vers (au mieux) une UNV ou
un SATU
– Raccourcir les délais en :
• Demandant le concours du SAMU Centre 15
• Téléphonant à l’urgentiste de garde 03.21.99.37.53
– Ne pas rompre la chaîne de l’information :
• Faire accompagner le patient
• Préciser le début des troubles, les traitements, les contreindications éventuelles aux traitements thrombolytiques
Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC :
la phase pré-hospitalière (2)
• Gestes à ne pas faire :
– Ne pas entreprendre de traitement
antihypertenseur (sauf cas de défaillance
cardiaque associée)
– Ne pas utiliser de corticoïdes
– Ne pas utiliser d’héparine
– Ne pas faire d’ IM
Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC :
la phase hospitalière (1)
• Mesures générales :
–
–
–
–
Rechercher et prévenir les trouble de déglutition
Assurer la liberté des voies aériennes
Assurer une normothermie : paracétamol si t°>37.5°C
Assurer une euglycémie : débuter une
insulinothérapie si gly ≥10 mmol/l
– Perfuser avec sérum physiologique plutôt que sérum
glucosé
– Assurer une oxygénation suffisante : SpO2 >96%
Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC :
la phase hospitalière (2)
• Tension artérielle : respecter l’hypertension
artérielle sauf :
– Si fibrinolyse prévue (qs) : assurer une tension
artérielle <185/110 mmHg
– Si fibrinolyse non indiquée (qs) :
• Si HTA persiste >220/110 mmHg
• En cas de complication menaçante de l’HTA (OAP)
• En cas d’hémorragie cérébrale si TA ≥185/110 mmHg
• Avec quoi ?
– Perfusion IV d’urapidil, de nicardipine, ou de labétalol
en proscrivant toute dose de charge
Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC :
la phase hospitalière (3)
• Quid de l’héparine : dans la prophylaxie
des complications thromboemboliques
uniquement, donc à dose préventive
• Quid de l’aspirine : recommandé à la dose
de 160 à 300 mg/j, en moyenne 250 mg/j,
dans le traitement de l’AVC ischémique
sauf si un traitement fibrinolytique est
envisagé
Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC :
la phase hospitalière (4)
• Fibrinolyse de l’ AVC
ischémique :
– Objectif :
– Bénéfice :
• 1 handicap évité sur 7
patients traités
• 1 décès évité pour 6
patients traités
– Risque :
• transformation
hémorragique dans 7 à
8% (délai dépendant)
Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC :
la phase hospitalière (5)
• Unité Neuro - Vasculaire : UNV
– Unité d’hospitalisation avec lits dédiés aux
patients porteurs d’AVC
– Personnel formé et matériel adapté
– Permet d’éviter 40 décés pour 1000 patients
traités
– Permet à 50 patients supplémentaires de
retrouver une indépendance totale
Fibrinolyse de l’ AVC ischémique (1) :
• Etudes (1):
– NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke)
• essai randomisé contre placebo en double aveugle
• rt-PA (0,9 mg/kg i.v. en 1 h) administré moins de 3 heures après le
début des symptômes d'un AVC ischémique carotidien ou vertébrobasilaire
• deux parties :
– évaluer l'activité clinique du rt-PA, définie par une amélioration de 4
points du score neurologique ou la disparition de tout déficit
neurologique au cours des 24 heures suivantes
– résultat clinique à 3 mois
• Résultats :
– pas de différence significative d'amélioration au cours des 24
premières heures (rt-PA: 47 % ; placebo : 39 % ; p = 0,21).
– effet global significatif du rt-PA à 3 mois (OR pour un résultat
favorable =1,7; intervalle de confiance à 95 % =1,2-2,6; p = 0,008).
– hémorragie cérébrale symptomatique au cours des 36 heures suivant
le traitement a été observée chez 6,4 % des malades traités par rt-PA
et seulement 0,6 % des malades du groupe placebo.
– mortalité de l'ensemble des malades traité par rt-PA à 3 mois était
de 17 %, contre 21 % dans le groupe placebo (p = 0,30).
Fibrinolyse de l’ AVC ischémique (2) :
• Etudes (2) :
– ATLANTIS (Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke)
• essai randomisé contre placebo du rt-PA, 0,9 mg/kg (dose
maximum 90 mg) i.v. administré entre la 3ème et la 5ème
heure
• tension artérielle maintenue au dessous de 180/110 mmHg
• Résultats :
– excès de mortalité chez les patients traités : 11 % de morts
dans le groupe rt-PA, 6,9 % dans le groupe placebo (p = 0,09)
– pas d'effet significatif du traitement sur l'importance des
séquelles
• Conclusion : Cet essai est donc négatif pour une « fenêtre »
de 3 à 5 h.
Fibrinolyse de l’ AVC ischémique (3) :
CRITERES D’ELIGIBILITE DES PATIENTS AYANT UN AVC D’ORIGINE ISCHEMIQUE POUR UN TRAITEMENT PAR
RT-PA
(SELON L’AMERICAN STROKE ASSOCIATION 1)
Diagnostic d’AVC ischémique entraînant un déficit neurologique évaluable
Les signes neurologiques ne doivent pas disparaître spontanément
Les signes neurologiques ne doivent pas être mineurs et isolés
Le traitement des patients ayant un déficit neurologique majeur doit être prudent
Les symptômes ne doivent pas suggérer une hémorragie sous-arachnoïdienne
Apparition des symptômes moins de 3 heures avant le début du traitement
Absence de traumatisme cérébral ou d’AVC dans les 3 derniers mois
Absence d’infarctus du myocarde dans les 3 derniers mois
Absence d’hémorragie gastro-intestinale ou urinaire dans les 21 derniers jours
Absence d’acte chirurgical majeur dans les 14 derniers jours
Absence de ponction artérielle dans un site non compressible dans les 7 derniers jours
Absence d’antécédent d’hémorragie intracrânienne
Pression artérielle non élevée (systolique < 185 mmHg et diastolique < 110 mmHg)
Absence de saignement actif ou de traumatisme aigu (fracture) à l’examen
Pas de traitement anticoagulant oral ; si traitement anticoagulant oral : INR ≤ 1,5
En cas d’administration d’héparine dans les 48 dernières heures, tests de coagulation normaux
Plaquettes ≥ 100 000 /mm3
Glycémie ≥ 2,7 mmol/l (0,5 g/l)
Pas de crise convulsive avec déficit neurologique résiduel
Le scanner cérébral ne montre pas d’infarctus multilobaire (pas d’hypodensité > 1/3 hémisphère cérébral)
Le patient ou son entourage comprennent les risques et bénéfices possibles du traitement
En conclusion :
• Time is brain
• AVC=exemple de coopération entre la
médecine de ville et l’urgence
• Nécessité de campagne d’information
• 3 thérapeutiques seulement ont prouvé leur
efficacité :
– L’aspirine
– L’Unité Neuro-Vasculaire
– La fibrinolyse
Exemple de campagne d’information
(Association Américaine de Cardiologie)
• 5 signes d’alerte :
– faiblesse ou engourdissement soudain de la face, du
bras ou de la jambe d’un côté du corps ;
– diminution ou perte de la vision, en particulier d’un
oeil ;
– perte soudaine de la parole ou difficulté pour parler
ou comprendre ce qui est dit ;
– mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause
apparente ;
– instabilité de la marche inexpliquée ou chute
soudaine, en particulier en association avec l’un des
symptômes précédents.