En travaillant mon cours d`audiométrie, j`ai remarqué que ce prof
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En travaillant mon cours d’audiométrie, j’ai remarqué que ce prof était bien sympathique et expliquait bien, mais la trace écrite était un peu confuse. C’est ainsi que gracieusement je vous ai fait un petit résumé grâce au livre Audiométrie pratique. Audiométrie I. Acoumétrie Examens anciens, plus très utilisés : - acoumétrie vocale } mesure des distances entre l’émetteur sonore (voies, ou - acoumétrie à la montre } montre) et le patient pour détecter une perte auditive Les choses sérieuses commencent Acoumétrie au diapason : Tests de conduction osseuse réalisés dès l’examen clinique, utilisant des diapasons (250 Hz et 500 Hz), permettant de déterminer une orientation de la surdité : transmission ou perception. Attention : - diapasons de fréquences trop élevées mal perçus par les voies osseuses et risquent d’être perçus par les voies aériennes. - diapasons de fréquences trop basses risques de provoquer une confusion entre la perception sonore et la sensation vibratoire. Principales tests aux diapasons : 1. Test Weber acoumétriques Il permet de déterminer si la surdité de type transmission ou perception, est unilatérale, ou bilatérale. Pour cela on place le pied du diapason après l’avoir fait vibrer, sur l’apex du crâne ou aussi dit vertex du patient. Si la transmission est unilatérale, le son est perçu par les deux cochlées, mais ne peut s’extérioriser du coté sourd du fait d’un problème de transmission, dû à un obstacle (dérèglement de la chaîne ossiculaire, bouchon …). Au niveau d’une oreille normal, le son va pouvoir s’extérioriser par le mécanisme auditif, dans le sens contraire (pas de perception du patient). Pour résumer : En cas d’audition normal bilatéral, le son va se diffuser à l’intérieur de la boîte crânienne. En cas de surdité de transmission : - unilatérale, le son est perçu du côté malade (raisonnance dans la caisse du tympan) - bilatérale, le son est localisé du côté le plus atteint En cas de surdité de perception : - unilatérale, le son est mieux perçu du coté sain - bilatérale, le son est localisé du côté le moins atteint. 2. Test Rinne acoumétrique Test qui compare la conduction osseuse à la conduction aérienne. On place le diapason sur la mastoïde sans toucher le pavillon (risque de conduction cartilagineuse), puis on place le diapason à environ 2cm du méat acoustique externe. Dans ces deux situations on demande au patient où le son est le mieux perçu. Le test peut être réalisé dans les deux sens. Pour une audition normal, et une surdité de perception du côté testé : conduction aérienne plus forte que la conduction osseuse. Pour un surdité de transmission : la conduction osseuse est mieux perçu que la conduction aérienne. Pour résumer : CA > CO : audition normal ou surdité de perception CA < CO : surdité de transmission 3. Test d’occlusion, bing acoumétrique C’est la comparaison entre la conduction osseuse conduit (auditif) ouvert (conduction osseuse relative COR) et la conduction osseuse conduit fermé (conduction osseuse absolue COA). En effet lors d’une conduction osseuse (plus particulièrement les basses fréquences), les vibrations se propagent au niveau du conduit auditif externe. Une partie de ces vibrations, se dirigent vers la membrane tympanique, mais une autre partie (prend la fuite) vers l’extérieur. Une obturation du conduit canalise ces vibrations aériennes et renforce l’intensité de transmission au niveau de l’oreille moyenne. (redirige les vibrations). On place le diapason sur la mastoïde, pour tester la conduction osseuse, puis on réalise la même expérience conduit fermé (obturation avec le tragus du pavillon). On demande alors lorsqu’il entend le mieux. Surdités de perception ou audition normal : le son est renforcé nettement pas l’obstruction du conduit. Surdité de transmission : pas de changement de perception d’amplitude antre les deux expériences. Pour résumer : CAO > COR : audition normale ou surdité de perception CAO = COR : surdité de transmission II. Audiométrie tonale Conditions matérielles de l’examen Je ne rentre pas dans les détails, vous savez tous ce qu’est un aquarium, avec une veille morue et son casque, qui lève la main sans arrêt … 1. Tests qualitatifs - Weber audiométrique Même principe que celui acoumétrique du même nom. On place au milieu du front un vibrateur à égale distance des deux oreilles. On réalise sur ce test sur la fréquence 1000 Hz. On augment le son, continue ou pulsé, de 5dB en 5dB jusqu’à ce que le patient le perçoive. (Je crois que cette technique du livre est erroné, se référer au cours du prof). Même résultat que l’acoumétrie. - Rinne audiométrique C’est la comparaison entre la courbe en conduction aérienne et la courbe en conduction osseuse. En cas de surdité de perception, les deux courbes sont abaissées mais restent superposées. En cas de surdité de transmission, la courbe de la conduction osseuse n’est pas altérée alors que la conduction aérienne est abaissée. En cas de surdité mixte, les deux courbes sont abaissées mais de façon plus importante pour la conduction aérienne. 2. Audiométrie tonale liminaire Etude des seuils de perception des sons purs en conduction aérienne par des écouteurs, et en conduction osseuse par un vibrateur. Cette étude est fait principalement en son « continu », ou « bip-bip ». Le son doit être présenté pendant 1 à 2 secondes avec des intervalles de 2 à 5 secondes. Méthode du seuil ascendant : on augmente de 5dB en 5dB à partir de zéro, jusqu’au seuil d’audition du patient Méthode du seuil ascendant : on lui balance un son fort et on diminue de 5dB en 5dB jusqu'à ce que celui-ci ne le perçoive plus. On teste d’abord la fréquence 1000 Hz, puis les fréquences aigus (2000 Hz, 4000, 8000), et enfin les fréquences graves (500, 259 et plus rarement 125 Hz). On réalise ce teste avec le casque et le vibrateur. Audiométrie tonale en champs libre ; Sert beaucoup pour l’audiométrie de l’enfant et pour évaluer le gain prothétique (différences des mesures de seuils avec appareilles prothétiques et sans). Perte auditive moyen d’un patient = dB (500 Hz ) + dB (1000Hz) + dB (2000Hz) + dB (4000) --------------------------------------------------------------------4 En dB HL 3. Masquage de l’oreille controlatérale La nécessité d’éliminer l’oreille controlatérale est liée aux phénomènes de transfert crânien et d’atténuation interaurale (à faible intensités le crâne empêche l’oreille non interrogée d’entendre les sons émis dans l’oreille explorée). Cette atténuation est d’environ 0 à 10 dB pour la conduction osseuse, et de 50 à 60 dB pour la conduction aérienne. C’est ainsi qu’il n’est pas possible de transmettre le son qu’à une seule oreille pour certaines intensités. L’oreille controlatérale perçoit ainsi des sons ou des vibrations plus au moins atténuées. Ce qui entraîne le fonctionnement de sa cochlée et tout le système auditif nerveux. C’est ainsi lorsque l’on réalise ces tests il faut prendre en compte que l’on interroge involontaire le système auditif controlatéral dans les résultats. Les résultats ont une part faussés, si l’on veut des résultats pour une et une seule oreille. C’est ainsi que la courbe aérienne de l’oreille testée serait alors le fantôme de la courbe osseuse de l’autre oreille. Il faut donc appliquer à l’oreille controlatérale, un bruit suffisant pour masquer le son-test dans l’autre oreille. Passionnant. En tout cas j’espère que j’ai été assez claire. Ainsi pour la CA on masque lorsque l’on dépasse 45dB. Le masquage se caractérise par un bruit blanc, ou une fréquence pure, de fréquence inférieure à la fréquence examinée. Le son masquant doit être d’intensité suffisant pour masque l’audition cochléaire de l’oreille à éliminer : condition d’efficacité, mais ne pas masquer à son tour l’audition cochléaire de l’oreille interrogée : condition de nonretentissement. 4. Audiométrie tonale supra-liminaire L’audiométrie tonale liminaire se contente de préciser le seuil d’audition. L’audiométrie tonale supra-liminaire a pour but d’étudier la capacité de l’oreille à réaliser une analyse dynamique du message sonore. Permet d’analyser la sélectivité temporelle, la sélectivité fréquentielle et la capacité d’adaptation dynamique. Les altérations de ces capacités, intimement liées au niveau de l’oreille, entraînent des distorsions retentissant sur la compréhension de la parole, en particulier dans le bruit. Pour mieux expliquer, l’audiométrie supra-luminaire est la recherche des limites des seuils d’audition et les limites du fonctionnement suivant la morphologie du patient. Le seuil subjectif d’inconfort : Estimation du début d’inconfort et non la recherche de seuil douloureux (déjà vu en cours d’audioprothèse). Environ 80 dB pour un normo entendant. Test de balance de Fowler Ce test met en évidence le recrutement qui est une distorsion d’intensité. Un son de même fréquence étant transmis ne alternance dans les deux écouteurs, on recherche pour une intensité donnée dans l’oreille saine, une sensation d’égale intensité dans l’oreille malade. L’augmentation d’intensité nécessaire à l’égalisation des sensations sera plus importante dans l’oreille malade que dans l’oreille saine. On dit que l’oreille malade recrute. (Pour les audioprothésistes : on joue sur les dB SL). On réalise des écoutes grâce à un casque et on prélève. On met tout cela sur un graphique, en abscisse, les intensités en dB HL de l’oreille gauche, et en ordonnée les intensités de l’oreille droite. Il y a recrutement complet, si la ligne se rapproche sans la toucher Recrutement complet, si elle la rejoint Et sur recrutement, si elle la traverse. Tone decay test Consiste à faire entendre un son continu juste au dessus du seuil d’audibilité et à rechercher si le son est longtemps perçu ou s’il est nécessaire d’augmenter progressivement l’intensité du son pour que son audition soit maintenue. Une importante dégradation du seuil traduit une adaptation pathologique, à distinguer d’une simple fatigabilité, très peu modifiée par l’arrêt momentané de la stimulation. 5. Audiométrie automatique L’audiométrie automatique est gérée par le patient lui-même. Pour des fréquences lentes variables, l’intensité est réglée par le malentendant lui-même, et il appuie si il entend un son en continu et relâche lorsqu’il entend plus rien. 6. L’audiométrie hautes fréquences C’est la mesure de l’audition des fréquences supérieures à 8kHz. Elle permet d’étendre l’exploration du champ auditif sur les fréquences aiguës et d’étudier le fonctionnement des cellules ciliées de la partie basale de la cochlée. III. Audiométrie vocale Elle étudie l’audition non plus avec des sons purs comme en audiométrie tonale mais avec des phénomènes, des mots ou des phrases. Matériel phonétique Logatomes : éléments monosyllabiques sans signification Mots monosyllabiques Mots dissyllabiques Des phrases courtes 1. Audiométrie vocale classique. Le but de cette audiométrie est de corroborer la tonale par le niveau de seuil d’intelligibilité, donner des informations sur la compréhension de la parole dans la vie courante par le taux de discrimination, et d’apporter des éléments d’orientation diagnostic par l’allure de la courbe d’intelligibilité et sa comparaison tonale. L’examen vocal est réalisé après un examen tonal. On commence par l’oreille considérée comme la meilleur. On fait répéter au patient des listes de 10 mots, à des intensités différentes. On reporte ces points sur un graphique, où en abscisse l’intensité est en dB SPL et en dB HL, et en ordonnées le pourcentage de reconnaissance. La courbe obtenue est appelé courbe d’intelligibilité. La méthode descendant est la plus utilisée. L’on commence à une intensité supérieure de 20 dB par rapport à l’intensité conversationnel, soit environ 70 dB. Puis on descend de 10 en 10 dB. Dès que l’on sent que l’on se rapproche du seuil on peut passer à un pas de 5dB. dB HL SPL En cas de surdité de transmission, la courbe est redressé telle que la 1, et ainsi on peut déterminer le seuil d’intelligibilité. En cas de surdité de perception ou mixte, il est parfois intéressant de continuer l’examen avec des intensité supérieur. Si la courbe revêt une forme en cloche, cela signifie que la compréhension aux intensités fortes est mal perçue. Comme pour l’audiométrie tonale, il peut être nécessaire de masquer une oreille. Notion sur l’audiométrie vocale : Le seuil d’intelligibilité est l’intensité à laquelle le sujet répète correctement 50% des mots entendus. Un seuil d’intelligibilité de 50% des éléments dissyllabiques avec signification correspond en fait à une intelligibilité d’environ 85% des phrases, ce qui signifie qu’il suffit de comprendre un mot dissyllabique sur deux pour pouvoir interpréter correctement un texte continu. Cela rentre en compte pour les réglages de l’appareil. C’est ainsi qu’il faut régler un gain suffisant pour que les plus petites intensités conversationnelles, dépasse le seuil d’intelligibilité, pour une compréhension correct du patient. Le seuil de sensibilité vocale est l’intensité la plus faible à partir de laquelle un sujet peut identifier la voix comme telle sans comprendre le message. Le maximum d’intelligibilité vocale et défini par l’ordonnée du point maximum de la courbe. Ce paramètre permet de jauger le gain en sortie de l’appareillage, et de mettre en place des ponts de compression et d’écrêtage, pour la compréhension dans le bruit fort du patient. Le pourcentage de discrimination traduit la sélectivité de l’oreille. C’est le pourcentage de mots compris au niveau le plus confortable pour le patient. Ce niveau se situe habituellement entre 30 et 40 dB du seuil d’intelligibilité. L’intérêt majeur de l’étude du seuil d’intelligibilité est de permettre de confirmer la courbe tonale ou d’alerter sur une pathologie rétrolabyrinthique ou de fiabilité de l’examen. 2. Tests phonétiques A la différence des tests vocale classique, ici il doit répéter les sons qu’il peut percevoir sans y rechercher de signification. En étudiant les altérations phonétiques liées à une atteinte de l’audition, ils peuvent apporter des renseignements très intéressants sur les troubles gnosiques et de compréhension. Leur connaissance permet de veiller, lors de l’appareillage, à une meilleure qualité de discrimination, plus importante que le gain acoustique. Test cochléaire Test le plus utilisé par les audioprothésistes. Il se pratique en binaurale ou en monaural avec un masquage controlatéral, à un seuil confortable de 30 à 40 dB au dessus du seuil tonal à 2000 Hz. ON fait répéter une liste de 17 mots représentant 50 phonèmes. En cas d’échec on recommence avec une augmentation de 10 dB. On note les erreurs et les phonèmes de remplacement. Les ajouts ne sont pas considérés comme des erreurs. Les réglages des appareils doit se faire en fonction de l’audiométrie phonétique qui évalue le réel handicap social et linguiste, et non seulement en fonction de l’audiométrie tonale. Rien ne sert de renforcer le gain acoustique des sons purs si la reconnaissance des formes complexes de la parole est brouillée par un mauvais rapport signal / bruit. Ce test permet donc d’expliquer certains échecs de l’appareillage. Test d’intégration Il se pratique avec une liste de 50 mots qui différent peu entre eux, de façon à ce qu’un mot de la liste déformée par le sujet a une forte probabilité de correspondre à un autre mot de la liste. Un seul phonème est testé par mot. Les listes de mots sont émises en binaurale, d’abord à un seuil confortable, puis 20 dB en plus, sans bruit. Puis à cette même intensité avec un faible bruit, puis avec une intensité à la limite du masquage. La différence des erreurs avec bruit et sans bruit doivent être inférieur à 4 pour chaque oreille (ou bilatéralement). Test dichotiques Ce test permet l’étude des surdités centrales. Le principe consiste à présenter, de façon simultanée et parfaitement synchronisée dans les deux oreilles, des stimules auditifs différents mais présentant des analogies en durée et en nature (bruit, mots). Quatre séries de 10 paires de mots sont utilisées en changeant à chaque fois l’oreille testée en premier, et le patient doit répéter ce qu’il a entendu dans chaque oreille, soit de répéter ce qu’il a entendu dans une oreille déterminée. Les réponses son soit des déformations, cad que la réponse même erronée est assimilable au mot entendu, soit des contaminations cad que la réponse est un amalgame des deux mots entendus avec plus ou moins des phonèmes non entendus. Tous ces tests sont réalisés à partir des listes de Fournier et de Lafon IV. Audiométrie objective 1. Les potentiels évoqués auditifs (PEA) Les PEA sont de pratiques courantes en audiologie. Le principe est d’enregistrer par des électrodes de surface des potentiels électriques qui prennent naissance à différent niveaux du système nerveux, an réponse à une stimulation acoustique. Plusieurs de type de potentiels peuvent être enregistrés mais seuls sont envisagés ici les PEA de latences précoces. Les PEA de latences précoces sont comprises entre les 10 premières millisecondes. Les PEALM (moyennes) ont des réponses comprises entre 10 et 50 millisecondes. Entre 50 et 80 ms après le stimulus se sont des longues latences. L’onde I a pour origine la cochlée L’onde II provient de la partie proximale du nerf auditif L’onde III a pour origine les noyaux cochléaires L’onde IV provient du neurone auditif de troisième ordre qui se situe dans le complexe olivaire supérieur. L’onde V provient essentiellement du lemniscus latéral Les ondes VI et VII naissent du culliculus inférieur. Ce test a plusieurs objectifs Elle permet le dépistage de lésions du nerf auditif ou de lésions du tronc cérébral, ainsi qu’une atteinte rétrocochléaire< ; De plus elle permet de vérifier les seuils objectifs d’audition dans les surdités de perception. Les analyses de ce test sont très complexes, et le plus souvent réalisés par des médecins. V. Tympanométrie La tympanométrie mesure les variations d’impédance de l’oreille moyenne lors des changements de pression appliqués dans le conduit auditif externe à l’aide d’un impédance mètre. Appelée parfais impédancemétrie. Notions : L’impédance représente la faculté pour un système de supposer à un mouvement alternatif. Elle dépend notamment de la masse et de la rigidité du système. L’admittance, c’est l’inverse de l’impédance. C’est donc la faculté plus ou moins grande, pour un système soumis à un mouvement alternatif, de se laisser mobiliser. L’immitance est le terme général concernant l’étude de l’admittance et de l’impédance .La compliance, qui traduit l’élasticité. Le principe de l’étude de l’impédance du système tympano-ossiculaire (STO) consiste à envoyer un son dans le conduit auditif externe dont le méat est obturé et à évaluer la quantité d’énergie sonore absorbée par la membrane tympanique soumise à différentes conditions de pression. Florian Bizeau, première année d’audioprothèse [email protected]
