Bonnes pratiques d`utilisation des marqueurs tumoraux sériques

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CANCEROLOGIE
FORMATION
Bonnes pratiques
d'utilisation des marqueurs
tumoraux sériques
Ils sont rarement utiles dans le diagnostic des cancers
mais font partie des éléments de surveillance avant
et après traitement.
Jean-Pierre BASUYAU, Nicole ECHE,
Marie-France PICHON, Jean-Marc RIEDINGER
Centres de lutte contre le cancer de Rouen, Toulouse, Saint-Cloud et
Dijon
DÉFINITION ET FONCTIONS CELLULAIRES
Les marqueurs tumoraux sériques sont des antigènes de
structure complexe produits par les tumeurs solides et retrou-
vés en quantité mesurable dans la circulation. Les fonctions
celluiaires de certains de ces marqueurs sont connues depuis
longtemps. C'est le cas de certaines enzymes : phosphatases
acides prostatiques (PAP), antigène spécifique de prostate
(PSA), énolase spécifique du neurone (NSE), lactate-déshy-
drogénase (LDH), et d'hormones (calcitonine: Ct, thyroglo-
buline : Tg, gonadotrophine chorionique : hCG). Les fonc-
tions cellulaires de certains autres sont découvertes peu
à peu (in 4) : l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) est
impliqué dans l'adhérence intercellulaire ; les mutines
(CA 15.3, CA 19.9) jouent un rôle dans l'adhésion à l'en-
dothélium vasculaire et inhibent l'action défensive des cel-
lules intervenant dans la réaction immunitaire ; certains mar-
queurs tumoraux de découverte récente sont des récepteurs
de facteurs de croissance (HER 2, EGFr) ; l'alpha-fœtopro-
téine (AFP) joue un rôle de transporteur; les cytokératines
(Cyfra 21.1) sont des molécules du cytosquelette.
VALEURS USUELLES
La limite inférieure des valeurs usuelles étant sans inté-
rêt lors du diagnostic, les valeurs usuelles sont définies
en percennle (95e ou 98°). On trouvera dans le tableau les
valeurs usuelles des marqueurs tumoraux les plus cou-
rants. Ces valeurs peuvent varier en fonction d'éléments
liés aux patients : - l'âge : le PSA est lié
à la taille de la
prostate ;
- le statut
ménopausique : le CA
125
est moins élevé après
la ménopause ;
- le génotype : le CA 19.9 est indétec
table chez les patients du groupe
Lewis a négatif,
- le sexe: calcitonine.
Les résultats sont extrêmement dépendants de Ja tech-
nique et des standards utilisés, ce qui implique que le
I CANI
Cellule cancéreuse
mammaire. Les
marqueurs
tumoraux doivent
faire partie du bilan
d'extension initial
dans de nombreuses
localisations.

suivi d'un patient doive toujours être réalisé dans le même laboratoire, en utilisant la même technique.
Tome 127-}2O) 1837 26-102005
:.

LE CONCOURS- » F O R M A TI 0 N
CANCÉROLOGIE Les marqueurs tumoraux sériques
CAUSES D'AUGMENTATION NON SPÉCIFIQUES
À l'exception du PSA pour la prostate, de la calcitonine et de
la thy roglobuline pour la thyroïde, les marqueurs tiunoraux
ne sont pas spécifiques d'un organe, encore moins du can-
cer (seule l'hCG peut prétendre, chez l'homme, à cette spé-
cificité). Des affections non malignes peuvent entraîner des
augmentations, parfois importantes, de certains marqueurs
tumoraux. À titre d'exemple, le PSA est élevé en cas d'hy-
pertrophie bénigne de la prostate et de prostatite, le CA125
dans les inflammations des séreuses (péritonites, endo-
cardites, épancheraient pleural), le CA 19.9 dans les inflam-
mations des voies biliaires.
UNE UTILITÉ DANS LE DÉPISTAGE?
De rares marqueurs tumoraux jouent un rôle en matière
de dépistage. Il faut citer :
- la calcitonine, dont le dosage à l'état basai ou après stimu-
lation par la pentagastrine permet le dépistage du cancer
PRINCIPAUX MARQUEURS TUMORAUX : VALEURS USUELLES ET LOCALISATIONS CONCERNÉES
Intérêt
Marqueurs tumoraux Valeurs usuelles
Dépistage Valeur Surveillance
pronostique
Décroissance
Localisation
Côlon
Tumeurs germinales
Hépatocarcinome
Sein
Pancréas
Ovaire
Cancer médullaire de la thyroïde jjj
Cancer broncho-pulmonaire non
à petites cellules
Choriocarcinome Testicule
Cancer broncho-pulmonaire à
petites cellules
Prostate
Utérus (col)
ACE
AFP
CA 15.3
CA 19.9
CA125
Ct
Cyfra 21.1
hCG
NSE
PSA
SCC
< 5 ug/l
< 10 (jg/l
< 30 kU/l
< 37 kU/l
< 35 kU/l
< 10 ng/l
source : GETC
< 3,0 ug/l
F:<10UI
H : indétectable
< 12,5 ug/l
< 4 ug/l
< 1,5 ug/l

individuel
^^ ............ _
Mi
_
Les seuils fournis le sont à titre indicatif et correspondent aux valeurs habituellement retenues.
*** Utile chez les patients stades II et III susceptibles de tolérer une chirurgie hépatique.
■MNMRNe pas utiliser
Efficacité reconnue. Bénéfice de l'utilisation non prouvé
«Mti*aw Utilité indiscutable
Non documenté
Abréviations : ACE Antigène carcino-embryonnaire; AFP Alpha-fcetoprotéine; CA Cancer antigen (ou carbohydrate antigen); Ct Calcitonine;
hCG Hormone chorionique gonadotrope LDH Lactate-déshydrogénase; NSE Neuron spécifie enolase; PAP Phosphatases acides prostatiques;
PSA Prostate spécifie antigen ; SCC Squamous cell carcinoma; Tg Thyroglobuline
Tome 127-32/1) 1838 26-10-2005

LE C O N C O U R S - » FO R M A T I 0 N
CANCÉROLOGIE Les marqueurs tumoraux sériques
médullaire de la thyroïde dans le cadre d'enquêtes familiales ;
- l'AFP, associée à une échographie chez le patient à
risque de carcinome hépatocellulaire (cirrhose évoluée) ;
- le PSA. Si le dépistage du cancer de la prostate est réa
lisé à l'aide du PSA sur de larges cohortes en Amérique
du Nord, il reste individuel en France, ce qui ne permet
pas une évaluation efficace de son éventuel bénéfice. Le
clinicien associe systématiquement un toucher rectal au
dosage du PSA. Avant de proposer à un patient un dosage
de PSA, le clinicien doit s'assurer que celui-ci a compris
dans sa globalité la démarche (résumée sur le schéma 1).
Le but n'est pas en effet de le rassurer, mais de lui don
ner un maximum de chances par un diagnostic précoce.
Il doit donc être susceptible d'accepter, si nécessaire, des
biopsies et un traitement Des recommandations sont dis
ponibles sur le site de l'ANAES.
UNE AIDE AU DIAGNOSTIC PRÉCOCE?
À l'exception de la calcitonine, de l'alpha-ibetoprotéiiie et de
l'antigène spécifique de prostate, les marqueurs tumoraux
sont d'une faible utilité dans le diagnostic de cancers. Ds peu-
vent toutefois orienter vers un diagnostic en cas de méta-
stase d'adénocarcinome d'origine inconnue, voire être
pathognomoniques d'une maladie (gonadotrophine cho-
rionique: tumeurs testiculaires, choriocarcinome sur môle).
BILAN D'EXTENSION, VALEUR PRONOSTIQUE
ET PRÉDICTIVE
Les marqueurs tumoraux doivent à notre sens faire partie
du bilan d'extension initial dans de nombreuses localisa-
tions. Le résultat constitue dans tous les cas une valeur de
référence pour la surveillance ultérieure du patient. Une
valeur élevée est en outre un facteur de mauvais pronostic,
qui peut générer des explorations complémentaires et doit
être intégré dans la décision thérapeutique. Cette valeur pro-
nostique est parfois reconnue par un consensus internatio-
nal : la concentration initiale de l'antigène spécifique de pros-
tate (PSA) intervient dans le choix du traitement des cancers
de la prostate (3) ; la gonadotrophine chorionique (hCG),
l'alpha-fœtoprotéine (AFP) et la lactate-déshydrogénase
(LDH) sont des paramètres intégrés dans la définition des
stades pour les tumeurs germinales métastatiques (2).
D'autres marqueurs tumoraux sont des facteurs pronos-
tiques avérés qui ne sont pas encore reconnus comme
devant intervenir dans la classification ou la stratégie thé-
rapeutique: l'antigène careino-embryormaire (ACE), pour
lequel une concentration préopératoire supérieure à 5 pg/1
est un facteur de mauvais pronostic dans les cancers
coliques, et le C A 15.3 en cas d'élévation initiale dans les can-
cers du sein. Les divers consensus n'intègrent pas ces para-
mètres. L'utilisation du C A 15.3 dans le bilan d'extension, en
évaluation dans quelques centres, semble bénéficier à cer-
taines patientes (schéma 2).
Schéma 1 DéDista9e individuel d'un cancer de la prostate
Logigramme décisionnel
Dosage du PSA
Toucher rectal
Le délai à respecter avant
tout nouveau dosage
(dans le même laboratoire),
après un résultat de PSA
normal, entre
un et trois ans.
Le seuil recommandé, qu'il est question de diminuer, est de 4 pg/l. Il faut toute-
fois prendre en compte, dans l'interprétation, l'âge du patient et la taille de la
prostate, évaluée par échographie. Les possibilités de traitement d'un cancer
avéré sont multiples : chirurgie radicale, radiothérapie, curiethérapie...
Impact du CA 15.3 initial sur la prise en charge d'une
patiente
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Temps (mois)
Patiente de 50 ans consultant pour carcinome du sein droit. Traitement prévu :
chirurgie puis radiothérapie. Modification sur élévation du marqueur tumoral pour
chimiothérapie, puis radiothérapie. On notera l'augmentation du CA 15.3 en début
de chimiothérapie.
Tome 127-32/33 1839 26-10-2005
Schéma 2
CA 15.3
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