1. Douleur et satisfaction du patient

INSTITUT SUPERIEUR DU MANAGEMENT PAR LA QUALITE
Domaine de Raba
680, cours de la Libération
33405 TALENCE CEDEX
Tél. (33) 05 56 84 22 05
Fax (33) 05 56 84 55 80
E-mail : [email protected]
THESE PROFESSIONNELLE
Pour l'obtention du
MASTERE SPECIALISE EN MANAGEMENT PAR LA QUALITE
La prise en charge de la douleur
Pourquoi la prendre en charge et
comment améliorer cette prise en charge en établissement de soin ?
Date de la soutenance : ….
Promotion P24 option : santé
Nom du responsable de thèse : Mme Joëlle Magnani
Polyclinique Jean VILLAR
BP 61
Avenue Maryse Bastié
33523 BRUGES CEDEX
Solenne Sibillot
[email protected]
Remerciements
Je tiens tout d’abord à remercier Mme Magnani puis Mme Devauchelle pour m’avoir
accueillie dans le cadre de cette alternance à la polyclinique Jean Villar.
Cette année a été très instructive du point de vue humain et professionnel et cela grâce
à l’équipe de la clinique avec laquelle j’ai eu l’occasion de travailler, mais également grâce
au concours de toute l’équipe de l’ISMQ.
Mon intégration réussie à la vie de la clinique et au service qualité n’aurait pas pu
être aussi sympathique sans la participation de Mme Nahide Khélia et Mme Chantal Myot, et
en cours d’année, sans la collaboration de Mlle Maylis Pédot.
Un grand merci à Mme Catherine Perollet qui m’a encadrée, m’a fait confiance et
m’a prodiguée ses conseils durant cette année, ainsi qu’à Mme Maganani pour m’avoir
guidée et accompagnée durant cette thèse professionnelle.
Principales abréviations et définitions:
Algique : qui a trait à la douleur
ANDEM : Agence national pour le développement de l’évaluation médicale
Bolus : injection rapide et brève d'une substance dans un vaisseau sanguin
AV2 ou AV 2007 : certification version 2 ou 2007 de l’HAS
CCECQA : Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en
Aquitaine
CLUD : Comité de lutte contre la douleur
CNRD : Centre national de ressources de lutte contre la douleur
CPOM : contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
DREES : direction de la recherche des études et de l’évaluation statistique
EN : Echelle numérique
EPP : évaluation des pratiques professionnelles
HAS : Haute autorité de santé, (précédemment ANAES)
Iatrogène : on dit qu'une maladie, un état, un effet secondaire, etc... sont iatrogènes
lorsqu'ils sont occasionnés par le traitement médical, qu'il y ait ou non erreur de
traitement.
MCO : (établissement) de médecine chirurgie obstétrique
PCD : Prise en charge de la douleur
Post-op : Postopératoire
Tomographie : la tomographie (racine grecque tomê, coupe) est une technique qui
consiste à reconstruire le volume d'un à partir d'une série de mesures déportées à
l'extérieur de l’objet (corps humains).
SFAR : société française des anesthésistes réanimateurs
UPSA : laboratoire pharmaceutique du même nom
Introduction
1
1.
3
Douleur et satisfaction du patient
1.1.
La notion de douleur
1.1.1.
1.1.2.
1.2.
La douleur
La législation en France
Une douleur encore mal traitée
1.2.1.
1.2.2.
1.3.
Le cas des populations fragiles : enfants et personnes âgées
Dans l’ensemble de la population
Douleur et conséquences
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.4.
2.
Des conséquences psychiques
Des conséquences physiques et physiologiques
La satisfaction et la qualité des soins
La prise en charge globale du patient
La lutte contre la douleur en établissement MCO
3
3
8
10
10
12
14
14
18
18
20
22
2.1.
Polyclinique Jean Villar ou JV
22
2.2.
Une approche Processus
23
2.3.
Les processus de management
24
Le projet d’établissement et la certification
Les CPOM
L’accréditation et la certification de l’HAS (anciennement ANAES)
Le CLUD
La cellule qualité
2.3.1.
2.3.2.
2.3.3.
2.3.4.
2.3.5.
2.4.
Les processus supports
2.4.1.
2.4.2.
2.4.3.
2.5.
La pharmacie
Le matériel
La gestion des ressources humaines : la formation
Le processus de réalisation
L’information au patient
Les protocoles douleur
Le diagnostic et le traitement
L’évaluation des pratiques professionnelles
Les autres moyens
La mesure de la satisfaction et les autres indicateurs
2.5.1.
2.5.2.
2.5.3.
2.5.4.
2.5.5.
2.5.6.
2.6.
Résumé
25
25
26
26
27
28
28
30
34
36
37
39
41
42
45
45
49
Conclusion
50
Annexes
52
A.
Les illustrations
52
B.
Bibliographie
53
Introduction
La notion de maladie est inhérente à la notion de vie : « la maladie c’est le risque du
vivant en tant que tel, risque pour l’animal ou le végétal comme pour l’homme. ».1
L'homéostasie est la capacité à conserver l'équilibre de fonctionnement en dépit des
contraintes. Lorsque le corps subit des agressions extérieures et qu’il ne peut plus s’adapter, la
maladie apparaît. Pour René Dubos, agronome, biologiste et écologue français, la santé est un
« état physique et mental relativement exempt de gênes et de souffrances qui permet à
l'individu de fonctionner aussi longtemps que possible dans le milieu où le hasard ou le choix
l'ont placé »1. Il présente la santé comme la convergence des notions d'autonomie et de bienêtre.
L’Homme a toujours cherché à s’affranchir de la maladie par diverses thérapeutiques.
Au cours de l’Antiquité, Hippocrate a le premier séparé le rôle des médecins de l’action de
Dieu. Depuis environ deux siècles, la médecine a beaucoup progressé et les médecins sont
devenus des techniciens du corps.1 En effet, les spécialités et les techniques exploratoires se
sont diversifiées et il est rare de nos jours que la prise en charge médicale soit restreinte à une
simple visite du médecin généraliste.
Depuis les années 50, la place du patient dans son traitement a beaucoup évolué pour aboutir
par exemple, aux principes d’éthique médicale de l’American Medical Association
(1994)2. L’image du patient infantilisé par le médecin a laissé place à un patient actif ; il est
respecté et associé à sa thérapie. L’étymologie du mot latin patienta « souffrir » qui renvoyait
à la douleur mais également au fait de subir et d’endurer s’éloigne donc aujourd’hui de la
conception actuelle du patient.
Quand un être humain veut se soigner et qu’il consulte un médecin, il entre dans un
parcours de soins. Il devient un patient, une personne qui subit ou va subir un examen
médical, un traitement ou une opération chirurgicale. Le patient lors de son parcours de soins
(spécialiste, établissement de soins …) devient un consommateur à part entière de l’offre de
soins. Il devient client d’un service, d’actes techniques. Le patient n’est pas un « client »
comme les autres : le produit « fini » du parcours de soin est sa bonne santé, c’est à dire une
notion subjective. Cette subjectivité implique que le patient subit la maladie et les soins et
participe également à son traitement et à son efficacité. Selon l’OMS « la santé est un état de
complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de
maladie ou d'infirmité. »3
La satisfaction du patient devient alors une composante des soins et son évaluation une
obligation réglementaire. Par l’article L. 710-1-1 de 1996, la mesure de la satisfaction du
patient est obligatoire dans les établissements de soins4 : « La qualité de la prise en charge
des patients est un objectif essentiel pour tout établissement de santé. Celui-ci doit procéder à
une évaluation régulière de leur satisfaction, portant notamment sur les conditions d'accueil
et de séjour ».
La satisfaction du patient est l’écart entre ses besoins primaires - être soigné - et les
attentes induites que décrit la théorie des besoins de Maslow5. Durant son parcours de soins,
en sus des besoins physiologiques, le patient voudra garder l’estime de soi et des autres.
1
Canguilhem G, Ecrits sur la médecine, Paris éditions Seuil, 2002, p. 35 et 45
Hoerni B, Ethique et déontologie médicale, Paris éditions Masson, 2002, p. 17
3
Organisation Mondiale de la Santé, Préambule à la Constitution de l’Organisation Mondiale de la santé, 1946,
site de l’OMS : http://www.who.int/fr/
4
Ministère de la santé, Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et
privée, JO, 1996
5
Maslow A H, A theory of human motivation, Psychological Review .vol 50 : 370-396, 1943
2
1
En découlera des attentes diverses : selon F Steudler6, les attentes des malades peuvent
être fonction d’un très grand nombre de variables telles que la nature des pathologies, leurs
caractéristiques démo - professionnelles et socioculturelles.
Ces attentes peuvent se regrouper en 3 classes :
- les attentes technico – médicales correspondant aux besoins organiques primaires ; le
malade attend qu’on le soigne ou du moins qu’on améliore significativement son état
de santé ;
- les attentes psychiques et sociales ; le patient attend des contacts sociaux rassurants en
dehors de son milieu habituel ;
- les attentes matérielles et intellectuelles ; le patient demande à retrouver l’estime de
soi et à ne pas se sentir diminué par rapport à son état.
Aujourd’hui, les prises en charges sont tournées vers l’ingénierie du corps et sont souvent
protocolisées ou soumises à recommandation. Entre deux prises en charge techniquement
similaires, ce sera donc la satisfaction qui agira sur l’état de santé globale (notion de santé de
l’OMS). Le parcours de soins le plus efficace sera celui qui aura le mieux satisfait les
attentes psychiques et matérielles.
La prise en charge de la douleur est une des attentes du patient. En effet, la maladie induit
la douleur. Mais celle-ci peut également être entraînée par les soins, voire devenir elle-même
la maladie dans le cas de douleurs chroniques. La douleur est handicapante et est liée à un
sentiment de diminution. De plus, au niveau physiologique, elle rend le patient plus sensible à
d’autres agressions. Par conséquent, depuis les années 90, le soulagement de la douleur est
une des priorités de santé publique. Malgré les progrès sur l’évaluation, les traitements, et les
techniques de diagnostics de la douleur, cette prise en charge reste insuffisante dans le
quotidien des soins comme le montre l’étude de la DREES (Direction de la Recherche des
Etudes et de l’Evaluation Statistique) de 20037.
Notre étude ne portera pas sur la douleur induite par des pathologies psychiatriques8 telles
que les décrit par exemple M. Balint.
Prendre en charge la douleur apparaît un devoir essentiel au niveau éthique, cependant, nous
devrions nous questionner sur les raisons profondes de la pression législative des pouvoirs
publiques sur sa systématisation, et quelles sont les actions à mener de manière pratique.
« Pourquoi prendre en charge la douleur du patient durant son parcours de soins ? » question à
laquelle nous répondrons dans une première partie. En effet, la douleur possède un aspect
physiologique mais également socioculturel. Il faudra par la suite expliciter ces notions, ainsi
que tous les aspects législatifs. Ensuite, nous ferons le lien entre la satisfaction des patients et
la prise en charge de la douleur. Nous verrons que dans ce cas, cette satisfaction est en réalité
très axée sur une qualité générale des soins, qu’il est difficile d’assurer en omettant l’aspect
douleur.
Puis nous nous intéresserons, de manière pratique, à « comment améliorer cette prise en
charge lors du séjour du patient dans un établissement de soins ? ». Nous expliquerons
comment un établissement de soins peut s’appuyer sur sa démarche qualité pour améliorer
cette prise en charge. Cette démarche pourra s’appuyer par exemple sur la systématisation des
protocoles antidouleur, des évaluations régulières et sur un véritable travail de réflexion sur le
patient et son parcours, considérés dans leurs globalités.
6
Steudler F, L’accueil pour le malade, c’est une attente, J Econ Méd.vol 10 : 367-79, 1990
Ministère de la santé, Réduire l'impact fonctionnel, l'intensité et la durée des épisodes douloureux chez les
patients présentant des douleurs chroniques rebelles, 2002, site du ministère de la santé : www.sante.gouv.fr/
8
Balint M, Le médecin, le malade et la maladie, Paris éditions Payot, 2003
7
2
1. Douleur et satisfaction du patient
Cette étude a été menée par une recherche bibliographique, et des interviews de
professionnels de santé ainsi que par l’expérience d’un an dans la polyclinique Jean Villar à
Bruges où est menée une politique de lutte contre la douleur basée sur le travail du CLUD et
des enquêtes douleur.
Les professionnels de santé interviewés ont été :
- le Dr Lakdja, anesthésiste réanimateur, responsable de la douleur au centre Bergonié
et fondateur du GAD (Groupe Girondin de la lutte contre la douleur),
- Véronique Tilhos, responsable des soins aux Dames du Calvaire : unité de soins
palliatifs et soins de suite, centre formateur de la lutte anti-douleur,
- ainsi que Marie-Joelle Lebon, surveillante du service de médecine-chirurgie à Jean
Villar (Bruges), référente douleur.
- Dans cette première partie nous nous attacherons à répondre à la question « pourquoi
prendre en charge la douleur ».
1.1. La notion de douleur
1.1.1. La douleur
La douleur est inhérente à la vie. Elle est liée à l’idée de maladie, de souffrance et
d’incapacité dans une société de performance et de plaisir immédiat. Selon la définition de
l'International Association for the Study of Pain (IASP), créée en 1973, la douleur est "une
expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou
potentielle ou décrite en terme d'une telle lésion. La douleur a toujours été associée aux rites
de passage selon les études de JP Mirouze, chercheur au CNRS9, à la notion de rédemption, ce
qui peut expliquer que sa prise en charge ait été relativement récente, (depuis les années 70).
L’élément déclencheur en France a été la conférence de 1993 de l’IASP qui a provoqué un
choc dans le milieu médical français. En effet, la France était classée au 50ème rang mondial
selon leurs critères de cotation. La douleur a un rôle d’alarme essentiel, elle permet à
l’individu de prendre conscience d’une atteinte à son intégrité physique, par exemple une
douleur aiguë telle que la brûlure, ou des douleurs chroniques révélatrices d’une pathologie
évolutive. Les douleurs de l’accouchement font entièrement partie du processus de vie.
1.1.1.1. Les douleurs
On distingue trois types de douleur : la douleur aiguë ou vive, la douleur iatrogène et
la douleur chronique. Elles sont définies telles que par la Société Française d’Etude et de
Traitement de la douleur (SFETD).
La douleur aiguë est une sensation vive et cuisante, qui s'inscrit dans un tableau
clinique d'évolution rapide. Les exemples de douleur aiguës sont classiquement les douleurs
post-opératoires, les douleurs viscérales abdominales ou pelviennes qui peuvent être des
urgences chirurgicales ou qui peuvent simuler des tableaux d'urgences opératoires, (elles sont
alors dites pseudo-chirurgicales), les douleurs de fractures, les douleurs du travail en
obstétrique, et toutes les douleurs aiguës secondaires à une pathologie médicale (neurologie,
rhumatologie...).
9
Mirouze JP, Reportage « Rites de passage », CNRS IMAGES, 2004
3
La douleur iatrogène est la douleur liée aux actes de soins : elle est « induite par les
soins, des gestes à visée diagnostique ou thérapeutique, inhérente à des traitements
(chirurgicaux, pharmacologiques, radiothérapiques). » 10
La douleur chronique est une douleur rebelle aux traitements antalgiques usuels qui
évolue depuis au moins six mois. Les douleurs chroniques se répartissent en plusieurs
catégories qui sont les douleurs cancéreuses provoquées par le cancer lui-même, les douleurs
secondaires au cancer, d'origine iatrogènes ou encore dues à une maladie concomitante, les
douleurs liées à l'infection par le VIH, les douleurs chroniques non cancéreuses et les douleurs
psychogènes.
1.1.1.2. Les composantes de la douleur
La douleur possède quatre types de composantes : comportementale, cognitive,
affective et sensori –discrimitative.11 Les travaux du laboratoire UPSA les définissent ainsi.
La composante comportementale englobe l’ensemble des manifestations verbales et
non verbales observables chez la personne qui souffre (plaintes, mimiques, postures
antalgiques, impossibilité de maintenir un comportement normal, etc.) mais aussi les réponses
végétatives et réflexes qui nécessitent le recueil des données biologiques.
La composante cognitive : le terme cognitif désigne l’ensemble des processus
mentaux qui accompagnent et donnent du sens à une perception en adaptant les réactions
comportementales : processus d’attention, d’anticipation et de diversion, interprétations et
valeurs attribuées à la douleur, langage et savoir sur la douleur (sémantique) avec les
phénomènes de mémoire d’expériences douloureuses antérieures personnelles décisifs sur le
comportement à adopter. On connaît l’influence de la signification accordée à la maladie sur
le niveau d’une douleur. En étudiant comparativement deux groupes de blessés, militaires et
civils, qui présentaient des lésions identiques en apparence, il a été observé que les militaires
réclamaient moins d’analgésiques. En effet, le traumatisme et son contexte revêtent des
significations tout à fait différentes : comparativement positives pour les militaires (vie sauve,
fin des risques du combat, bonne considération du milieu social, etc.), elles sont négatives
pour les civils (perte d’emploi, pertes financières, désinsertion sociale, etc.).
La composante affective : si la douleur occupe une place spéciale parmi les
perceptions, c’est du fait de sa composante affective particulière qui fait partie intégrante de
l’expérience douloureuse et lui confère sa tonalité désagréable, agressive, pénible,
difficilement supportable. Si la douleur intense impose un traitement symptomatique, c’est à
cause de cet impact sur l’individu.
La
composante
sensori-discriminative
correspond
aux
mécanismes
neurophysiologiques qui permettent le décodage de la qualité (brûlure, décharges électriques,
torsion, etc.), de la durée et de l’évolution (brève, continue, chronique, récidivante, etc.), de
l’intensité ou de la localisation des messages nociceptifs.
Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur, Douleurs provoquées iatrogènes, aspects
fondamentaux et perspectives cliniques, 4 ème congrès de la SETD, Paris – La Villette, 2003, site de la SETD :
http://www.setd-douleur.org/
11
Institut UPSA contre la douleur, Site de UPSA : http://www.institut-upsa-douleur.org/
10
4
1.1.1.3. La physiologie de la douleur
La nociception est la perception de la douleur, son transport se fait par les nerfs
nociceptifs présents au niveau de l'endroit heurté jusqu' à la moelle épinière12. Là, la douleur,
sous forme d'impulsions électriques, est « régulée »: en fonction de la violence du choc, la
douleur sera plus ou moins forte. On connaît également la localisation imprécise des douleurs
profondes, en particulier viscérales et le phénomène de douleur projetée (ou référée).13
Les nocicepteurs sont localisés dans les tissus cutanés, musculaires striés, musculaires lisses
(viscères, vaisseaux), articulaires, osseux... Ces nocicepteurs se prolongent par des fibres
nerveuses appelées « A-delta », « A-alpha, A-bêta » et « C » (cf. Figure 2). Ces fibres se
prolongent dans la moelle épinière puis sont relayées par les neurones pour transmettre les
signaux. Quelques exemples de douleurs nociceptives : fractures, coliques néphrétiques,
sciatique... Dans ce type de douleur, le contrôle est plus facile car les antalgiques et les
opioïdes donnent de bons résultats (voir chapitre II).
Les douleurs neuropathiques ou neurogènes : ces douleurs viennent sans
stimulation des nocicepteurs. Elles sont dues à une lésion du système nerveux périphérique ou
central. Quelques exemples : le syndrome du membre fantôme chez les amputés,
envahissement tumoral d'un plexus... Dans ce type de douleur, le contrôle est moins facile, la
réponse aux opioïdes est faible et souvent incomplète. Les traitements recommandés sont les
co-antalgiques (voir chapitre II.).
La douleur psychogène : il s’agit d'une douleur sans lésion objective, elle est
d'origine psychologique et est souvent associée à une autre douleur. Elle n'en reste pas moins
aussi légitime qu'une lésion physique.14
Figure 1 : Les différentes types de douleur – neurologique, psychogène, nociception 15
12
Définition de nociception du site wikipédia : http://fr.wikipedia.org/wiki/Accueil
Boccard E, Deymier V, Pratique du traitement de la douleur, Institut Upsa contre la douleur, 2006, site UPSA :
http://www.institut-upsa-douleur.org, p 8-11
14
site d’informations sur le cancer : http://www.cancers-sarcomes.info/douleurs.html
13
5
AA
A
C
Fibres
sensitives
Diamètre
(m)
Vitesse
Cond. (m/sec)
Information
véhiculée
f. A
6 - 20
30 - 120
Tactile
f. A
1-5
4 - 30
Douleur rapide
f. C
0,3 - 1,5
0,4 - 2
Douleur lente
Figure 2 : Les fibres impliquées dans le transport de la douleur 16
Figure 3 : Le trajet de la douleur 16
15
CLUD hôpital Corentin-Celton, Douleur et accompagnement en soins palliatifs, 2003,
site : http://interclud.ap-hp.fr/ext/Clud/docs/dasp2003.pdf
16
Saffon N, Physiopathologie de la douleur, Equipe Résonance - Toulouse : Cours à la Capacité de
Gérontologie, 2005, site : http://www.geocities.com/bpradines/somdouleur.html
6
Nous avons donc vu que la douleur est dépendante d’aspects psychologiques,
sociologiques et cognitifs Elle est donc intimement liée au ressenti personnel et aura une
grande variabilité d’un patient à l’autre. C’est une notion subjective qui est liée au vécu
physique, moral et social de chacun. L’impact culturel est prépondérant, par exemple, les rites
religieux et ethniques de diverses sociétés ne semblent pas avoir de connotation algique et
provoquent rarement l’extériorisation de la douleur. Le seuil de sensation de la douleur
(valeur minimale du stimulus pour produire une sensation) est identique pour chaque groupe
ethnique. En revanche, le seuil de perception ou de tolérance (valeur minimale du stimulus
pour que la sensation soit ressentie comme douloureuse) est modulé par des facteurs qui
exercent une influence considérable. Au-delà de l’impact culturel, le vécu entre en compte, et
une douleur est mémorisée et peut même servir de référence à un autre stimulus. De plus,
selon l’importance de la douleur, qu’elle soit associée à un souvenir déplaisant, à une
pathologie (cancer, SIDA, etc.) elle peut être déstabilisante et bouleverser physiquement et
moralement le patient.
En conclusion, la douleur est une donc une expérience univoque, mais comprise par
tous 17. D’après D. Lebreton, suivant la place que la douleur prend à un moment donné de la
vie d’une personne, elle est le reflet de « son rapport au monde. » Donc, tout ce qui interagit
avec l’homme et qui compose son histoire constitue « un filtre spécifique dans son
appréhension de la douleur. » 17 La dimension subjective de la douleur explique certainement
le retard de la pratique médicale pour son traitement par comparaison à d’autres avancées
telles que les techniques opératoires. Un autre facteur est la dimension culturelle évoquée
précédemment qui considère très souvent la douleur, physique ou morale comme nécessaire à
l’apprentissage de la vie. La Figure 4 résume ces différentes composantes et les filtres
personnels définis précédemment.
MECANISMES
GENERATEURS
excès de
stimulations
nociceptives
EXPERIENCE
SUBJECTIVE
COMPORTEMENTS
OBSERVABLES
MOTEURS
SENSATION
COGNITION
VERBAUX
neuropathiques
EMOTION
PSYCHOLO-GIQUES
psychogènes
facteurs environnementaux passés présents
familiaux-sociaux- culturels
Figure 4 : Les mécanismes de la douleur 16
17
Le Breton D, Douleur et soins infirmiers, Recherche en soins infirmiers. n°53, 1998, pp. 17-23
7
De nombreux progrès thérapeutique, tels que la banalisation de l’usage des morphiniques par
la Patient Controlled Analgesia, (PCA : administration intraveineuse de morphine par petits
bolus déclenchés par le patient lui même en fonction de l’intensité de sa douleur) et
l’augmentation de l’utilisation des antalgiques ont accompagné cette volonté politique18. Les
structures de traitement des douleurs chroniques se sont multipliées afin de prendre en charge
les pathologies allant de la migraine de l’enfant aux douleurs dues au cancer. Leur nombre est
aujourd’hui de 200 en France.
1.1.2. La législation en France
1.1.2.1. Les professionnels de santé
La prise en charge de la douleur est une notion récente dans les textes législatifs. Les
prémisses en France datent de 1992 : l’enseignement de la prise en charge de la douleur est
rendue obligatoire à l’école d’infirmière. Les textes fondamentaux tels que le code de
déontologie des médecins et le décret relatif aux soins infirmiers décrivent le rôle de chaque
professionnel du parcours de soins:
Le code de déontologie décret 95-1000 du 6 septembre 1995
"En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade,
l'assister moralement […]" (art.37).
Le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice
de la profession d’infirmier
« Les soins infirmiers […] ont pour objet […] de participer à la prévention, de l’évaluation et
au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychologique des personnes […] »
1.1.2.2. Les mesures législatives générales
En 1994, une commission sénatoriale est lancée sur le sujet « Prendre en charge la
douleur ». Suite à cette commission, sort la loi du 4 janvier 1995, ou selon les articles 31 et 32
1995 (JO du 5 février), la prise en charge de la douleur doit dorénavant être une priorité.
Des recommandations sur la prise en charge de la douleur chronique ont donc été
diffusées en 1994, puis, à partir de 1998, deux programmes nationaux d’actions ont
successivement été mis en place (1998-2002 et 2002-2005). En 2002, la loi relative aux droits
des malades et à la qualité du système de santé, loi dite « Kouchner »19 du 04 mars 2002
précisera que « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur.
Celle-ci doit être en toutes circonstances prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. »
En 2004, le rapport annexé au projet de loi relative à la santé publique inscrit la lutte contre la
douleur parmi les 100 objectifs de santé publique pour les cinq prochaines années.
Plan douleur de décembre 1998
Les points principaux du plan d'actions définis sont :
- la remise d'un carnet douleur : il doit être remis au patient à son arrivée, pour une
meilleure information sur la douleur ;
Ministère de la solidarité et de la santé, Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010,
2006, site du ministère de la santé : http://www.sante.gouv.fr/
19
J.O n° 54 du 5 mars 2002 p. 4118. site légifrance : http://www.legifrance.gouv.fr/
18
8
-
l'obligation d'une évaluation chiffrée de la douleur chez tout malade, qui doit figurer
sur la feuille de température et sur un carnet de la douleur, et la mise en place d'un
indice de satisfaction des malades hospitalisés ;
- la diffusion massive et la systématisation de l'utilisation des échelles de mesure de la
douleur : échelle analogique se présentant sous la forme d'une réglette qui sera remise
au patient et qui, dans le cadre d'un dialogue avec le patient, permet de mieux
apprécier l'intensité de la douleur ;
- la mesure de la satisfaction des usagers : des fiches de sortie hospitalière relatives à la
satisfaction des patients comporteront des éléments relatifs à la prise en charge des
douleurs ressenties par le patient au cours de son séjour à l'hôpital ;
- la mise sur le marché de médicaments adaptés à l'enfant ;
- la possibilité pour les infirmières de prescrire des antalgiques dans une situation
d'urgence, en milieu hospitalier, selon un protocole pré-établi par le médecin ;
- la mise au point d'un protocole de soins contre la douleur repose sur un travail
d'équipe ;
- le développement des services de soins palliatifs.
Plan quadriennal de lutte contre la douleur 2002-2005
Un nouveau programme d'actions a été mis en place, élargissant les objectifs du 1er plan de
1998. Il vise notamment à renforcer la formation des personnels de santé et à développer les
structures de prise en charge de la douleur. Le "contrat d'engagement contre la douleur"
remplace le carnet douleur diffusé en 1998. Cette nouvelle brochure doit être remise à chaque
patient dès le début de son hospitalisation. Elle comporte une information sur les moyens de
prévention, de traitement ou de soulagement de la douleur et donne des indications sur le rôle
respectif des usagers et des professionnels dans la prise en charge de la douleur.
Plan quadriennal de 2006-2010 : retient quatre priorité : amélioration de la prise en charge
chez les personnes vulnérables (enfants, personnes âgées et personnes en fin de vie),
formation renforcée des personnels de santé, meilleure utilisation des traitements et des
méthodes non pharmacologiques, meilleure structuration de la filière de soins.
1.1.2.3. En établissement de santé
Les établissements de santé, quels qu'ils soient, y compris les maisons médicales ou
maisons accueillant les personnes âgées, doivent désormais mettre en œuvre des moyens
propres à prendre en charge la douleur des patients selon des modalités inscrites dans le projet
d'établissement.
En sus des plans précédents et de l’inscription de la politique anti-douleur dans le
projet d’établissement, la certification de la Haute Autorité de Santé (HAS) inscrit la douleur
dans ses critères de cotations.
Cette certification est obligatoire pour les établissements de soins de courts séjours – MCO
(médecine, chirurgie, obstétrique), long séjour - SSR (soins de suite ou de réadaptation) et
psychiatrie.
Les 3 critères de cotation de la référence 26 sur la douleur (aiguë et/ou chronique, physique
et/ou morale) sont :
- 26 a. La prise en charge de la douleur est assurée par l’organisation permettant la
prévention, l’évaluation et la prise en charge systématiques de la douleur (Comité
Lutte contre la douleur (CLUD) ou structure équivalente, consultations spécialisées,
référents, outils et méthodes, etc.), l’élaboration de protocoles et procédures sur la
base des recommandations de bonnes pratiques et l’évaluation du respect de la mise en
oeuvre des protocoles et procédures.
9
- 26 b. Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa
satisfaction est évaluée périodiquement, le patient est informé. Des outils de mesure de
la douleur adaptés aux patients (enfants, personnes non communicantes, etc.) sont mis
à disposition. La traçabilité dans le dossier du patient de la mesure et du suivi de
l’intensité de la douleur sont assurés ainsi que la mesure et analyse de la satisfaction
du patient et les actions d’amélioration qui en découle.
- 26 c. Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en
charge de la douleur : identification des besoins en formation, organisation d’actions
de formation, mesure de l’efficacité du programme de formation et réajustements.20
1.2. Une douleur encore mal traitée
Les enfants et les personnes âgées sont des populations particulièrement fragiles face à
la douleur. En effet, elles ont des difficultés à verbaliser leur douleur et à être crus, souvent
pour des raisons culturelles. Les exemples ci-dessous montrent comment et pourquoi.
1.2.1. Le cas des populations fragiles : enfants et personnes âgées
Citons l’exemple de l’étude de la DREES21 sur la prise en charge de la douleur en
ambulatoire chez les enfants. Même si tous les praticiens considèrent le traitement de la
douleur comme une priorité, deux écoles subsistent encore. Pour l’une, toute douleur doit être
prise en charge, pour l’autre certaines douleurs sont bénignes et ne sont pas traitées. Les idées
qui entraînent le déni ou la sous-évaluation de la douleur lors des soins qui concernent toutes
les tranches d’âges :
- les 1ers âges : parce qu'ils ne parlent pas,
- les 3/4 - 6/7 ans : parce qu'ils sont réputés "rebelles aux soins", et trop extrêmes dans
leur expression de la douleur,
- les 7/8 - 10/12 ans : parce qu'ils commencent à intérioriser leur douleur
- les 12 -15 ans : parce qu'on amalgame facilement leur ressenti de la douleur et les
problèmes psychologiques de la (pré-)adolescence (ils « somatisent »)
Figure 5 : affiche de Valérie Lecourt 2ème prix du site « pédiadol » de lutte contre la douleur chez les
enfants
HAS, Certification version 2007 des établissements de santé, 2007, site de l’HAS : http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/20070601_manuelv2007.pdf
21
Fort E, Guillon N, La prise en charge de la douleur chez l'enfant lors de son passage dans des lieux de soins
ambulatoires. DREES, 2006, site du ministère de la santé : http://www.sante.gouv.fr
20
10
Or la perception de la douleur chez l’enfant n’est pas la même que chez l’adulte : « l’intensité
de la douleur et l’anxiété augmentent avec la répétition des gestes. Pour P Spincher traiter
insuffisamment la douleur lors d’un premier soin, c’est s’exposer presque sûrement à aggraver
la perception des suivants. », « chez l’enfant la douleur qui dure depuis plusieurs heures est
susceptible d’entraîner en trois à quarante-huit heures l’apparition de la symptomatologie de
la douleur chronique : disparition d’expressions émotionnelles (cris, protestation, agitation) et
un désintérêt pour le monde extérieur »22. L’étude de G Danon montre que la douleur peut
même entraîner chez le nouveau-né un état proche de la dépression suivie d’une atonie
psychique (désintérêt pour l’extérieur, difficulté pour interagir…) et psychomotrice (problème
d’attitude posturale, latence de mouvements…)23.
Chez les personnes âgées, la douleur est souvent exprimée et pourtant mal traitée. Elle
apparaît comme une caractéristique de l’âge et de l’état de santé. En outre, la douleur
s’apparente à un risque de perte d’autonomie et peut être dissimulée ou amoindrie par peur de
l’image qu’elle renvoie. La présence de poly-pathologies qu’il faut traiter limite les
traitements antalgiques par leurs interactions médicamenteuses. Cependant la douleur existe et
crée un état de fatigue et d’épuisement touchant également le psychique d’où l’importance de
la soulager au mieux par des thérapies variées.
Trois portraits se retrouvent 24 dans l’étude DRESS de Alberola et Maresca:
La personne âgée souffre de plusieurs pathologies installées depuis plusieurs années qui
ont fortement dégradé son état de santé. Elle subit des douleurs chroniques quasi permanentes
et a conscience d’un point de non retour, et de l’incapacité de retrouver une paix et un
soulagement durable : son caractère change. Elle peut se montrer plus angoissée, plus
agressive et se replier sur elle. Ce sont les personnes les plus atteintes physiquement qui se
montrent parfois les plus critiques à l’égard des soignants. La personne a le sentiment d’être
arrivée au bout du chemin sans qu’on ait pu l’aider, la soulager ou la comprendre. Le parcours
médical suivi n’est pas estimé satisfaisant. « Il faut bien qu’il y ait une fin. Je pensais que
c’était normal de partir mais de décliner comme ça, non. »
La personne âgée n’a pas d’antécédents médicaux particulièrement marqués en dehors
des fragilités induites par les conditions d’existence (pénibilité du métier, usure,
lombalgies…).
Malgré une réduction de son activité elle est assez entourée ou ne souffre pas assez pour être
enfermée dans le schéma précédent. «Quand je suis tranquille, ça se calme. C’est justement
pour ne pas me tenir tranquille, que je veux un traitement. J’ai encore suffisamment ma tête
pour faire autre chose. »
La personne âgée identifie sa douleur mais tente d’y résister. Elle combat la douleur afin
que celle-ci ne contrarie pas son autonomie. Dans cette configuration, la personne âgée se
situe dans une relation de distance avec le corps soignant, qu’elle sollicite généralement peu.
«Les ulcères, ça fait plusieurs années. Ça a été une récidive et ça met du temps à guérir. C’est
trois fois rien mais c’est toujours là.»
Spicher P, Comment l’enfant évalue t’il le temps quand il a mal ?. 11ème Journée de l’UNESCO, La douleur
chez l’enfant quelle réponse ?, 2004, site pédiadol : http://pediadol.org/
23
Danon G, Douleur et dépression du nourrisson et du très jeune enfant, 8ème Journée de l’UNESCO, La
douleur chez l’enfant quelle réponse ?, 2000, site pédiadol : http://pediadol.org/
24
Alberola E, Maresca B, La prise en charge de la douleur chez les personnes âgées vivant à domicile. DREES,
2007, site du mnistère de la santé : http://www.sante.gouv.fr/
22
11
Les douleurs les plus fréquentes sont dues à l’arthrite, le mal de dos, le mal de jambe, la
douleur engendrée par un accident vasculaire cérébral, le cancer et la douleur associée à
d’autres conditions comme la bronchite chronique, l’emphysème, les ulcères d’estomac, la
fibromyalgie, l’ostéoporose et le syndrome de post-poliomyélite.
Des mythes demeurent : les personnes âgées seraient plus résistantes à la douleur, elles
deviendraient dépendantes aux médicaments anti-douleur et les traitements nuiraient à leur
fonctionnement physique et mental.
Or il est essentiel de traiter la douleur pour la Société Canadienne de psychologie afin qu’ils
aient:
un niveau d’énergie accru,
le fonctionnement physique amélioré (par exemple : en position assise, de marche, debout),
un sommeil et un appétit meilleurs,
des activités et une autonomie plus grandes,
un engagement social et une meilleure relation avec autrui,
une concentration meilleure,
l’humeur, l’estime de soi et un sentiment de bien-être améliorés25.
1.2.2. Dans l’ensemble de la population
Comme le montre le Tableau 1 de l’Etude DRESS, de 10 à 20 % de la population
française souffre de douleurs chroniques. Dans les populations plus à risques (personnes
âgées) ou malades (cancéreux) ces chiffres atteignent plus de 50%.
Tableau 1 : Résultats de l’étude DREES 2003 : proportion de la population qui subit des douleurs
POPULATIONS
Douleurs chroniques sévères (population totale)
Personnes + de 15 ans douleurs physiques intensité importante
Personnes âgées
Personnes hospitalisées (médecine – chirurgie)
Patients cancéreux (tous stades confondus)
Patients cancéreux – stade avancé
% personnes qui
souffrent
10-20%
30 %
> 60 %
> 50%
30-50%
65-95%
En réanimation, selon l’étude de Payen & col. , de nombreux patients gardent des
souvenirs désagréables de leur séjour. Près de la moitié d’une cohorte de 5000 patients a
déclaré avoir eu une expérience douloureuse pendant son séjour en réanimation, et pour 15%
d’entre eux, cette douleur a été qualifiée de sévère. Des douleurs modérées et sévères ont été
rapportées par 64% des patients admis en réanimation après chirurgie viscérale majeure :
douleurs associées à l’attente d’un traitement analgésique et au manque d’explications sur le
caractère douloureux de certains soins. L’analyse des souvenirs gardés par les patients après
leur séjour en réanimation montre que la douleur est citée parmi les sources les plus
importantes d’inconfort et d’angoisse. A plus long terme, le séjour en soins intensifs et la
25
Société Canadienne de psychologie, Douleur chronique chez la personne âgée, site :
http://www.cpa.ca/publicationsfr/votresantelapsychologiepeutvousaider/douleurchroniquechezlespersonnesagees
12
douleur s’y rapportant figurent parmi les causes possibles de troubles psychiatriques posttraumatiques26.
Concernant les douleurs iatrogènes le Comité d’Organisation des Etats Généraux de la
Douleur (COEGD) a dressé en avril 2003 un état des lieux sur la prise en charge de la douleur
en France. A l’aide d’un questionnaire téléphonique, 1007 personnes, de plus de 18 ans, ont
été interrogées. Ainsi pour 14 % des individus, des douleurs sont « ressenties suite à des
examens ou des soins. » Une enquête effectuée en 2003 par l’équipe du département
d’anesthésie réanimation algologie de l’Institut Bergonié (Centre Régional de Lutte contre le
Cancer), montre que 70 % des patients expriment une douleur dans un secteur de surveillance
post-interventionnelle, dont 38 % sont des douleurs induites par des gestes de soins,
considérées par les patients comme plus intenses que la douleur de la chirurgie. »27
Enfin, plus précisément, dans les établissements de soins, l’étude du CCECAQ dans 13
établissements en Aquitaine a montré que 55,3% des patients étaient douloureux (Tableau 2).
Les patients sont considérés douloureux, si l’échelle visuelle analogique ou EVA>2 et
comme très douloureux si EVA>6 (voir chapitre sur les outils d’évaluation).
Tableau 2 : Prévalence de la douleur par activité – Etude régionale CCECAQ sur 13 établissements de
soins -2001 28
Nous voyons donc que la douleur malgré les engagements successifs des pouvoirs
publics est très présente dans l’ensemble de la population. Elle l’est plus particulièrement
chez les personnes les plus faibles, les personnes âgée, les enfants, lors du processus de soins
et celle ci peut être induite par la pathologie ou les soins associés.
Mais quelles sont les conséquences sur le patient de l’existence et de la persistance de cette
douleur ?
26
Payen JF, Hansel S, Lavagne P, Jacquot C, Epidémiologie de la douleur en réanimation, CNRD (Centre
National de Ressources de lutte contre la Douleur), 2005, site de la CNRD : http://www.cnrd.fr/
27
Vo-Van F, La prise en compte de la douleur provoquée iatrogène chez l’adulte,Travail de fin d’étude
conduisant au diplôme d’état d’infirmière, Institut Rangueil Toulouse, 2005, p. 18-19
28
Domecq S, de Sarasqueta AM, Michel P, Evaluation de la prise en charge de la douleur dans 13
établissements de santé d’Aquitaine. CCECQA, 2001, site du CCECQA : http www.ccecqa.asso.fr/
13
1.3. Douleur et conséquences
Les conséquences d’une mauvaise prise en charge de la douleur sont d’une part
éthique (qualité de vie) et d’autre part économique : surtout ses coûts intangibles.En effet,
Medcost, société spécialisée en évaluation des programmes de santé, retient dans sa
méthodologie de l’évaluation économique des programmes, les coûts directs, indirects et les
coûts intangibles : coûts humains et psychologiques. Or, les coûts intangibles sont liés au
stress, à l’anxiété, à la douleur, et de manière plus générale à toutes les pertes de bien être et
de qualité de vie vécues par le patient. Nous verrons pourquoi la douleur nuit à la qualité de
vie du patient. Un bref rappel des deux types de douleurs, dans la Figure 6.
Finalité
Biologique
Causes
Durée
Conséquences
Psychologiques
Evolution
Prise en charge
Douleur aiguë
Douleur chronique
Utile, protectrice
Signal d’alarme
Trauma, chirurgie, …
Symptôme révélateur
Inutile, invalidante
Séquelle, échec
- Lésions évolutives
(cancer, rhumatisme, …)
- ou définitives (nerf, …)
Durable : - continue
- paroxystique
Anxiété
Dépression
Auto-aggravation spontanée
Retentissement comport.
Approche plurimodale
multidisciplinaire
Transitoire
Stress
Réaction neuro-végétative
Réversible si cause traitée
Répond à un
traitement classique
« Douleur symptôme »
« Douleur maladie »
Figure 6 : les différences et correspondances entre la douleur chronique et la douleur aiguë 29
La douleur est souvent rapidement calmée et ses conséquences ne dépassent pas un
désagrément ponctuel. Cependant, selon le type de douleur et l’environnement dans lequel
elle apparaît, ses conséquences peuvent être désastreuses. Le seuil de tolérance, c'est-à-dire le
seuil où la douleur devient « pathologique » pour le patient est dépendant d’un certain nombre
de facteurs décrits sur la Figure 7. Nous décrirons par la suite les conséquences
psychologiques et physiologiques des douleurs non traitées.
1.3.1. Des conséquences psychiques
Nous avons déjà vu comment la douleur peut nuire à l’état psychologique du patient
fragile : sensation de diminution chez la personne âgée, expérience traumatisante chez
l’enfant qui n’a pas la perception du temps, etc.
29
Saffon N, Physiopathologie de la douleur, Equipe Résonance - Toulouse : Cours à la Capacité de
Gérontologie, 2005, site : http://www.geocities.com/bpradines/somdouleur.html
14
1.3.1.1. Les douleurs chroniques
Le patient atteint de douleurs chroniques a besoin d’être cru. Le déni peut entraîner un
comportement agressif et un comportement de frustration et de mise en échec qui se dégage
de son discours. En effet, des examens complémentaires dont le résultat a été qualifié de
“négatif”, laissent entendre que l’origine de la douleur est mystérieuse puisque “non
visualisée”. Dans un cas extrême où l’écoute n’est pas présente et la thérapeutique n’est pas
appropriée, le patient entre dans un cercle vicieux de « catastrophisme » selon le Dr Lakdja,
responsable de la lutte contre à la douleur à l’Institut Bergonié et président fondateur du GAD
(Groupe Aquitain contre la Douleur). Le patient ne croit plus le corps médical et son état ne
pourra que se détériorer. A ce fait s’ajoute la croyance dans le fait que toute douleur
persistante témoigne d’un processus pathologique évolutif susceptible d’empirer (par
exemple, le lombalgique chronique craint l’évolution vers la paralysie des membres inférieurs
et le fauteuil roulant). Ce cas a été introduit précédemment par l’exemple des personnes âgées
tributaires de douleurs persistantes.
15
Figure 7 : L’environnement du patient et ses conséquences sur la douleur 15
La difficulté de la douleur est également forfaitaire de l’environnement du patient.
Souvent il est confronté à des avis différents, qui le désorientent. Ces avis peuvent provenir du
corps médical aussi bien que de son entourage et de ses expériences : leur durée, leur
sensibilité au traitement, l’appréhension qu’il a pu engendrer vis-à-vis de la maladie.
La campagne d’information de 2002 « la douleur n’est pas une fatalité, traiter votre douleur
c’est possible » a conduit les patients à une certaine confusion en leur promettant la
suppression de toutes les douleurs. Or certaines douleurs ne peuvent être que soulagées. Le
soignant peut être confronté à une situation de demande de “tout ou rien”, avec recherche de
soulagement total et définitif ; il faut savoir reformuler ces attentes vers un autre objectif plus
réaliste “savoir faire avec la douleur, reprendre des activités”, discours difficilement
acceptable, y compris pour l’entourage.
16
Dans les situations précédentes, il est alors difficile de soigner un patient qui ne croit
plus en son traitement et refuse de participer à sa thérapie. Quotidiennement la douleur est
handicapante et frustrante : le patient ne se sent plus capable d’effectuer son travail ni les
tâches simples, il risque de devenir dépendant financièrement de la société et de son
entourage.
L’ensemble de ces facteurs entraîne très fréquemment la dépression (30 à 50 % des
cas) dans toutes les pathologies douloureuses persistantes non cancéreuses examinées dans les
centres de traitement de la douleur. Cette dépression joue sur la résistance aux autres
thérapeutiques et influe sur le comportement douloureux.11 Certains patients subissent alors le
syndrome de « glissement » qui les amène souvent à la mort.
Enfin, pour le patient et ses proches, lorsque qu’il est proche de la mort, qu’il ne souffre pas et
semble reposé, la souffrance morale est atténuée pour tous : c’est ce que nous confie V Tilhos,
surveillante des soins aux Dames du Calvaire, centre de soins palliatifs et soins de suite multi
pathologies.
1.3.1.2. La douleur aiguë
Le traitement de la douleur aiguë est en général plus aisé que celui de la douleur
chronique. Cependant, certaines douleurs aiguës sont répétitives (soins par exemple) et
entraînent également des troubles d’ordre psychique. Le patient souffre d’altération des
opérations de la pensée, de trouble spatio-temporel et présente des positions de défense ou
d’autoprotection accompagnés de comportements de diversion (gémissements, pleurs…)
entraînant un repli sur soi et d’irritabilité. Ces douleurs même si elles sont nécessaires en tant
qu’indicateurs d’une pathologie, doivent être immédiatement traitées en parallèle avec le
traitement de leur cause. Si ces douleurs sont iatrogènes, elles doivent être prévenues
systématiquement car elles provoquent une perte de confiance et l’agressivité envers le corps
soignant. Le schéma se résume ainsi :
ANXIETE
ANTICIPATRICE
DOULEUR
OPPOSITION
AUX
SOINS
17
1.3.2. Des conséquences physiques et physiologiques
Pour la douleur aiguë, les aspects physiologiques sont l’agitation, l’augmentation de la
tension artérielle, l’hypersudation, la dilatation des pupilles, la perturbation du sommeil, et
l’irrégularité de la fréquence respiratoire 15 , données de l’hôpital d’Albi.
Pour les douleurs chroniques les premières conséquences sont souvent mécaniques (patient
restant allongé, difficultés pour les activités courantes…) : le patient devient sédentaire. Les
conséquences sont également physiologiques (Figure 8). En plus des symptômes liés à la
pathologie, la douleur a ses propres conséquences physiques et physiologiques. La persistance
de la douleur entraîne donc une fatigue générale (sommeil, tension artérielle) et une réduction
des défenses immunitaires. Certains cas de diabète sont apparus suite à des douleurs
chroniques non soulagées.
Figure 8 : Symptômes liés à l’état des patients non soulagés en fin de vie sur 24h 30
Les conséquences physiques et psychiques sont logiquement très corrélées et les troubles
physiques s’accompagnent très souvent de perturbations psychologiques qui elles-mêmes
augmentent les symptômes.
1.3.3. La satisfaction et la qualité des soins
Nous avons vu dans l’introduction qu’assurer la satisfaction des patients doit devenir
une des priorité des établissements de soins. La Charte de la personne hospitalisée31 retient
comme axe principal, le respect du patient, la prise en charge de sa douleur, l’information et la
participation du patient à son traitement. La Charte s’inscrit dans la politique de respect des
droits des patients et de la qualité des soins.
30
Saffon N, Physiopathologie de la douleur, Equipe Résonance - Toulouse : Cours à la Capacité de
Gérontologie, 2005, site : http://www.geocities.com/bpradines/somdouleur.html
31
Ministère de la santé et des solidarités, Circulaire n° DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars
2006, site du ministère de la santé : http://www.sante.gouv.fr/
18
Comme nous l’avons vu dans l’introduction, la qualité ressentie par le patient est dépendante
de certaines de ses attentes : attentes technico-médicales, psychiques, sociales, matérielles et
intellectuelles. Ses attentes sont induites par la pyramide des besoins de Maslow (Figure 9) et
suit les principaux critères physiologiques, sécuritaires, d’estime de soi et des autres.
accomplissement personnel
estime de soi
estime des autres
amour, appartenance
sécurité
physiologique
Figure 9 : Pyramide des besoins de Maslow32
Or la douleur contrarie les attentes du patient. Les attentes technico-médicales
(physiologiques) ne sont pas respectées car la douleur s’oppose à une guérison rapide et
optimale par ses conséquences sur environnement physique et psychologique du patient. Elle
peut dans certains cas devenir elle-même la pathologie.
Les attentes psychiques et sociales ne sont pas satisfaites car le patient subit du stress,
il ne se sent pas considéré dans sa demande.
Les attentes matérielles et intellectuelles ne sont elles aussi pas satisfaites : le patient se trouve
en situation de dépendance physique et son ressenti psychologique le gêne dans ses activités
intellectuelles.
Des exemples pratiques :
- Un patient atteint d’un cancer et dont la douleur n’est pas calmée, sera moins disposé à
profiter des bénéfices d’une chimio thérapie, et à la supporter car ses défenses
immunitaires seront affaiblies.
- Une adolescente de 15 ans souffre de douleurs à la tête considérées comme une
somatisation. Cette douleur est en fait due à un kyste au cerveau qu’il faut opéré
d’urgence. Dans ce cas, le risque est double : ressenti de l’adolescent, et surtout retard
de prise en charge.
- Les douleurs « à la tête » (migraines, mâchoires, oreilles) sont très gênantes pour les
tâches intellectuelles car elles nuisent à la concentration.
- Une personne âgée dans l’incapacité de marcher et de faire ses courses sera
dépendante de son entourage.
Par conséquent, si l’absence de prise en charge de la douleur (PCD) va avoir un impact
direct sur les attentes « secondaires » du patient, elle aura aussi des conséquences sur l’aspect
technique des soins. Une mauvaise prise en charge va agir directement sur le besoin le plus
primaire du patient : le besoin d’être soigné. Donc, au delà de la vision humanitaire et éthique
du soulagement du patient et de sa « simple » satisfaction, la PCD fait partie intégrante de
l’efficacité des soins. Par rapport à la notion - bénéfice risque – du praticien ou de - coûts
bénéfices- des institutions, il faut prendre en charge la douleur car elle présente un risque
conséquent sur l’état de santé donc à long terme, des pertes financières.
En conclusion, La douleur est plus qu’un aspect « secondaire » de la satisfaction, elle
est intimement liée à l’efficacité de la thérapeutique et à la qualité des soins.
32
site wikipédia : http://fr.wikipedia.org/wiki/Pyramide_des_besoins
19
1.4. La prise en charge globale du patient
Aujourd’hui, le parcours de soins du patient s’est complexifié par la multiplication des
spécialités (chirurgicales, médecines) ainsi que l’évolution des techniques d’analyse et des
examens (voir Figure 10). Le patient s’attend donc à avoir une PCD optimale durant
l’ensemble de son parcours. Or l’information et la communication entre les différents acteurs
du parcours ne sont pas encore organisées pour que le suivi des informations et des
traitements soit assuré. En effet, le médecin traitant qui doit aujourd’hui centraliser les
données n’est pas toujours déclaré et le patient choisit encore de consulter un spécialiste sans
y avoir été orienté. Les données concernant le patient (traitements, examens) sont donc
principalement détenus par lui-même et la perte d’information volontaire ou involontaire est à
craindre. Le DMP (dossier médical personnalisé) résoudra peut-être ce problème, mais en
attendant sa mise en place, l’information du patient concernant le traitement de sa douleur
reste tributaire de lui. Ce dossier sera consultable par le patient sur Internet et modifiable par
les médecins et les professionnels de santé qu’il rencontrera.33 Les données concernant
l’évolution de la douleur du patient et les traitements qui ont été mis en place pourront donc
être tracés.
En attendant donc le DMP (lancement sur 30 000 personnes en octobre 2007), la PCD sur
l’ensemble du parcours par tous les professionnels apparaît difficile.
{ Remarque :
Le DMP contiendra le nom, prénom, date de naissance, les informations permettant
d’identifier le médecin traitant et toutes les informations utiles à la coordination des soins, à
savoir :
- Données générales : antécédents médicaux et chirurgicaux, historique des
consultations spécialisées…
- Données de soins : actes diagnostiques, résultats d’examens biologiques, traitements
en cours, médicaments dispensés...
- Données prévention : allergies et intolérances, vaccinations…
- Données images : comptes-rendus, éventuellement images (radio, scanner, IRM,
échographie…)
- Espace d’expression personnelle.}
Cependant, lors de l’entrée d’un patient en établissement de soins, la communication
entre les divers professionnels soutenue par un dossier commun et une facilité spatiale et
temporelle (unité de lieu et de temps) facilite cette prise en charge. De plus, il est logique de
penser que les patients les plus malades finissent par fréquenter ce type de structure : c’est
alors l’occasion de s’occuper de sa PCD, quitte d’ailleurs à envisager celle-ci après sa sortie.
Le risque de douleur iatrogène est également supérieur aux autres moments du parcours.
Comme nous l’avons vu dans le paragraphe précédent, la PCD en établissements de
soins est obligatoire et formalisée par de nombreux textes législatifs et référentiels ; cette prise
en charge requiert des actions spécifiques et des recommandations.
Nous verrons donc comment optimiser la PCD en établissements de soins, en citant comme
exemple un établissement de soins MCO, la clinique Jean Villar à Bruges.
33
site sur le dossier médical personnel : http://www.d-mp.org/index.php?option=com_content&task=view&id=130&Itemid=132
20
SPECIALIST
ES
(dermatologue
,pneumologue
…)
HOSPITALIS
ATION
(chirurgie,
médecine,
infirmiers…)
MEDECIN
TRAITANT
PARCOURS
DE SOINS
EXAMENS/
ANALYSES
(radio, prises
de sang,
écho…)
KINESITHER
APIE
SOINS
INFIRMIERS
(HAD*,
piqûres …)
Figure 10 : Les acteurs du parcours de soins
* HAD : Hospitalisation à domicile
21
2. La lutte contre la douleur en établissement MCO
Nous allons nous appuyer sur une approche processus (norme ISO 9001 34) de la prise
en charge du patient dans un établissement de soins pour décrire les différentes actions à
mener pour améliorer la PCD. Notre exemple sera un établissement de santé à Bruges, de type
MCO (médecine, chirurgie, obstétrique), la polyclinique Jean Villar.
2.1. Polyclinique Jean Villar ou JV
Le groupe Aquitaine Santé :
En juillet 2000, la Polyclinique Jean Villar à Bruges et la Polyclinique Les Cèdres à Mérignac
ont décidé de réunir leurs compétences au sein de la Société Aquitaine Santé. Les deux
polycliniques développent chacune des disciplines dont les activités sont :
- Chirurgie, Obstétrique, Médecine, Centre FIV pour la clinique Jean Villar
- Pathologies médicales, Réanimations polyvalentes pour la polyclinique les Cèdres.
- La Société compte environ 290 salariés, dont 180 pour la Polyclinique Jean Villar et
110 pour la Polyclinique Les Cèdres. Actuellement des travaux sur le site de Jean
Villar sont en cours afin d’agrandir la clinique et de fusionner les deux sites courant
2008.
La Polyclinique Jean Villar, créée en 1974, est un établissement de santé privé,
conventionné avec:
- 40 lits d’obstétrique
- 29 lits de médecine
- 52 lits de chirurgie
- 10 lits d’ambulatoire et 1 place d’Hospitalisation à Temps Partiel
Les spécialités de la clinique sont la chirurgie (orthopédie, gastro-entérologie, chirurgie
plastique, urologie, stomatologie et oto-rhinolaryngologie) et la médecine (rhumatologie et
gastro-entérologie) ainsi que la maternité.
Son activité se partage entre la chirurgie ambulatoire (environ 600 entrées par mois) et
l’hospitalisation en médecine ou chirurgie (environ 600 par mois). Les cabinets externes
(kinésithérapie, centre FIV, laboratoire EXALAB, radio-IRM) ainsi que sa collaboration avec
les services des Cèdres sont des particularités de la clinique qui permettent une prise en
charge plus globale du patient. La provenance des patients traités est très majoritairement
originaire de la moitié nord du département de la Gironde (~ 87 %).
La démarche qualité a été instaurée lors de l’accréditation et un ingénieur qualité se
partage entre les deux cliniques.
La clinique appartient aujourd’hui au groupe MEDI-PARTENAIRES, groupement de 16
cliniques en France. La clinique a passé l’accréditation de l’ANAES en 2003 et prépare la
certification de l’HAS pour juin 2009 lorsque les 2 cliniques auront fusionné.
34
La norme AFNOR . ISO 9001:2000 donne la définition suivante de la notion de processus : Ensemble
d'activités corrélées ou interactives qui transforment les éléments d'entrée en éléments de sortie : AFNOR. 2000,
site wikipédia : http://fr.wikipedia.org/wiki/Processus_(gestion_de_la_qualit%C3%A9)
22
2.2. Une approche Processus
L’approche processus est peu utilisée dans les établissements de soins. Cependant
certains établissements comme le CHU35 de Nice ont développé une cartographie à travers la
norme ISO 9001 sur certaines parties de leur activité (chirurgie ambulatoire). Nous choisirons
de nous appuyer sur une cartographie simplifiée des processus de la prise en charge du patient
dans un établissement MCO, afin de distinguer les différents niveaux des actions à mettre en
œuvre pour une PCD optimale. L’approche processus sera utilisée comme support de la
réflexion, mais ne sera pas poussée comme dans l’application de la norme ISO 9001.
Notre approche sera principalement visuelle et ne décrira pas précisément les processus
(données d’entrées, de sortie, …), et nous permettra de suivre le plan suivant : processus de
management, processus support et processus de réalisation. Les interactions entre les
processus ne seront pas non plus décrites explicitement.
« Suivant la définition de la norme FD X 50-17636, un processus est un : « système
d'activités qui utilise des ressources pour transformer des éléments entrants en éléments de
sortie ». Par ailleurs, « c'est une succession d'activités réalisées à l'aide de moyens (personnel,
équipement, matériels, informations) et dont le résultat final attendu est un produit ».
MANAGEMENT
Direction
Tutelles
Le CLUD
Qualité
Politique PCD
Audit - Enquêtes
Maîtrise de la
documentation
REALISATION
P
A
T
I
E
N
T
Visite
Médecin/
chirurgien
Pré
Admission admission
Anesthésiste
O/N
SOINS
Sortie
DOULEUR
SUPPORT
Hygiène
Laboratoire
Pharmacie
GFL
GRH
Stérilisation
Radio/Examen
P
A
T
I
E
N
T
Vigilances
Informatique
Figure 11 : Cartographie des processus de la prise en charge du patient
Dans la Figure 11, nous voyons donc que le processus de réalisation est le processus
de prise en charge du patient. Ce processus ne nous intéressera qu’à travers la PCD. Le patient
après avoir consulté son médecin ou son chirurgien (et son anesthésiste), sera admis dans
35
Dulbecco F,. Congrès St Laurent du Var. Association Française de Chirurgie Ambulatoire, 2007, site du la
société de chirurgie ambulatoire : htp://www.chirambu.org/images/stories/pdf/Nice2007/4_Dulbecco.pdf
36
Association Française de Normalisation, Norme FD X 50-176 : Management des processus, Afnor, 2000
23
l’établissement de soins. Tous les processus de management : direction, tutelles, le CLUD et
la cellule qualité seront à prendre en compte (CLUD : Comité de Lutte contre le douleur). Les
processus supports à considérer sont : la pharmacie, la gestion des ressources humaines
(GRH) et les fonctions logistiques (GFL). Concernant les processus supports des examens à
passer par le patient (labo, radio), les actions à mener seront principalement au niveau de la
douleur iatrogène et seront comprises dans les actions du processus de réalisation, ou des
autres processus supports.
La démarche qualité implique de suivre les phases de la roue de Deming Figure 12 :
planifier, faire, vérifier, améliorer.
Figure 12 : Roue de Deming37
Nous chercherons donc pour chaque étape des moyens d’évaluation afin de pouvoir
suivre les actions mises en place. A la fin de ce chapitre, un tableau récapitulatif de certains de
ces indicateurs sera proposé. Les actions d’amélioration à mettre en place seront dépendantes
des résultats obtenus à ces indicateurs. Par exemple, plusieurs raisons peuvent induire une
mauvaise traçabilité dans les dossiers : absence de formation du personnel, manque de
motivation de celui-ci ou absence d’application des protocoles. Les causes devront être donc
correctement recherchées.
2.3. Les processus de management
L’engagement de la Direction dans la politique antidouleur est primordial en ce qui
concerne les moyens humains et logistiques. En outre, elle doit montrer dans sa politique un
engagement fort afin de soutenir les efforts entrepris.
Les établissements de la santé sont soumis à des contraintes réglementaires importantes. En
effet, la dépendance de la sécurité sociale et leur participation à la santé publique leur confère
un statut particulier. Les établissements doivent affirmer leurs objectifs et leur politique et s’y
tenir par rapport aux organes de l’état dites tutelles : l’HAS, l’Agence Régionale
d’Hospitalisation (ARH), les directions départementales et régionales des affaires sanitaires et
sociales (DDASS et DRASS).
Le management des Etablissements de Santé n’est donc pas totalement libre de sa politique et
le prochain chapitre détaillera les contrats qui engagent les directions en matière de lutte
antidouleur.
37
site : http://merckel.org/article.php3?id_article=27
24
2.3.1. Le projet d’établissement et la certification
Le projet d'établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la politique
générale de l'établissement. Il prend en compte les objectifs de formation, de recherche, de
gestion et détermine le système d'information de l'établissement. Il comporte un projet de
prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical et le projet de soins
infirmiers, de rééducation et médico-techniques, ainsi qu'un projet social. Le projet
d'établissement, qui doit être compatible avec les objectifs du schéma d'organisation sanitaire
(SROS38), définit, dans le cadre des territoires de santé, la politique de l'établissement en
matière de participation aux réseaux de santé mentionnés à l'article L. 6321-1 du code de
santé publique et d'actions de coopération. Il prévoit les moyens d'hospitalisation, de
personnel et d'équipement de toute nature dont l'établissement doit disposer pour réaliser ses
objectifs. Il comprend également les programmes d'investissement et le plan global de
financement pluriannuel.
Le projet d'établissement est établi pour une durée maximale de cinq ans. Il peut être
révisé avant ce terme. Le projet d’établissement est un document à visée interne qui doit
soutenir la politique de l’établissement et prévoir dans les grandes lignes les futures règles de
gestion.
Lors de la modification de la loi hospitalière en 1995, l’organisation de la prise en charge de
la douleur dans les projets des établissements de santé devient obligatoire (Loi No 95-116 du
14 février 95).
Dans l’établissement JV, le projet d’établissement s’appui sur le projet médical et le
développement de l’axe chirurgical. Il est notifié que l’ensemble des praticiens prend en
compte la douleur dans leur pratique. La démarche antidouleur est coordonnée par les
anesthésistes, plus particulièrement impliqués dans la douleur pré et post-opératoire, alors que
le secteur de la médecine traite plus particulièrement la douleur chronique.
2.3.2. Les CPOM
L’établissement s’engage par les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens
(CPOM) envers l’ARH (article L6143-2 du code de la santé publique). L’objectif de ces
contrats est d’une part d’assurer la meilleure organisation des soins dans la région et d’autre
part d’engager l’établissement dans l’amélioration de la qualité des soins. Ces contrats sont en
accord avec le SROS.
La prise en charge de la douleur peut donc faire partie des objectifs de ces contrats comme
d’autres priorités de santé publique définies nationalement ou par la conférence régionale de
santé (pathologies cancéreuses, lutte contre la pauvreté et la précarité, maltraitance de
l'enfant,…).
Pour l’établissement JV, la feuille d’engagement spécifie l’existence du CLUD (Comité de
lutte contre la douleur) depuis 2003, (voir 2.3.4) présidé par un médecin anesthésiste titulaire
du Diplôme universitaire douleur (DU). Cependant, la clinique n’organise pas de consultation
spécifique douleur.
38
Ministère de la santé, Circulaire n°DHOS 04/2007/97 du 6 mars 2007 relative aux schémas interrégionaux,
2007, site : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/sros3/06_97t0.pdf
25
2.3.3. L’accréditation et la certification de l’HAS
(anciennement ANAES)
La version 1 :
La première version de la procédure de certification s’attache principalement à
apprécier la dynamique qualité mise en œuvre par l’établissement. Un diagnostic précis de
l’organisation et des fonctionnements de l’établissement (soins, logistiques, administratif…)
est réalisé afin de déterminer les axes d’amélioration à entreprendre concernant le champ
sanitaire. Elaborée en 1998 et initiée en 1999, la version 1 de la procédure constitue la
première étape pour les établissements engagés dans la démarche de certification. Les
dernières visites ont eu lieu fin 2006. Désormais, un établissement de santé nouvellement créé
ne peut s’engager dans la première version de la certification, il accède directement à la
deuxième version39. Dans cette première version, la douleur est abordée au chapitre OPC
(organisation et prise en charge des soins) : référence OPC.5.b. Les douleurs aiguës ou
chroniques et la souffrance psychique sont recherchées, prévenues et prises en charge.40
Lors de l’accréditation de JV, les actions présentées étaient :
- présence d’un CLUD ,
- évaluation bi journalière de la douleur en oncologie ,
- traitement de la douleur aiguë en postopératoire ,
- mesure de la satisfaction de la PCD par le patient sur le questionnaire de sortie.
Les actions à réaliser concernaient l’uniformatisation de la PCD chronique en médecine. Les
experts visiteurs n’ont pas contesté la note B du référentiel OPC 5. Les commentaires des
visiteurs de l’HAS ont été : « La qualité de la prise en charge du patient et en particulier la
prise en charge de la douleur est une préoccupation essentielle de l’établissement. »
La version 2 :
La deuxième version de la procédure de certification est également un état des lieux de
l’organisation et des fonctionnements de l’établissement comme l’est la version 1. La
différence majeure tient désormais dans l’obligation pour l’établissement d’apporter des
réponses sur le niveau de qualité atteint et d'apprécier la dynamique existante en matière
d'évaluation des pratiques professionnelles.
Initiée en 2005, la deuxième version de la certification des établissements de santé devrait se
terminer fin 2010. Elle concerne tous les nouveaux établissements de santé et tous ceux ayant
déjà fait l’objet d’une certification V1 dont la durée de validité de 4 ans arrive à terme.
Contrairement à la version 1, la PCD est un article complet du référentiel (voir chapitre 1.) et
les mesures à prendre sont beaucoup plus détaillées.
L’établissement JV s’appuie sur le travail du CLUD pour sa prochaine certification.
2.3.4. Le CLUD
Le Comité de lutte contre la douleur (CLUD) a été proposé dans le « Guide pour la
mise en place d’un programme de lutte contre la douleur dans les établissements de santé »
(2002)41 du ministère de la santé. Ce guide propose en premier lieu d’organiser un comité
pilote dans les établissements, ce comité a pu être nommé CLUD dans certains établissements
ou intégré dans les structures qualité.
site de l’HAS : http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_411180
HAS, Manuel d’accréditation des établissements de santé, 2003, site de l’HAS : http://www.has-sante.fr
41
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS), Guide pour la mise en place d’un
programme de lutte contre la douleur dans les établissements de santé, 2002, site du ministère de la santé :
http://www.sante.gouv.fr
39
40
26
Le comité pilote constitue une force d'analyse, de propositions, de validation, de coordination
et de communication. Il a pour mission, au sein de l'établissement de santé, d'aider à la
définition d'une politique de soins cohérente en matière de prise en charge de la douleur ainsi
qu'à la promotion et à la mise en œuvre des actions dans ce domaine
Ce comité a pour rôle de proposer, à partir du bilan de l’existant, des objectifs en termes
d’amélioration. Il doit également organiser, coordonner, évaluer les actions et s’occuper de
promouvoir les actions de formation continue des personnels et donner son avis sur les projets
d'acquisition de dispositifs médicaux et matériels nécessaires au traitement de la douleur. Il
assure la liaison avec la prise en charge des soins palliatifs et les autres problématiques
transversales de soins puis établit un bilan annuel des actions engagées et enfin informe des
résultats des actions entreprises dans ce domaine.
Le comité est composé des représentants de l’ensemble des personnels soignants de
l’établissement. La participation des membres de ce comité est basée sur le volontariat et la
motivation. Ce comité réunit notamment des personnels paramédicaux et en particulier
infirmiers qui, compte tenu de leur importante implication au quotidien, y seront largement
représentés. Il est indispensable que ce comité compte parmi ses membres un représentant de
certaines spécialités médicales : anesthésie, chirurgie, etc. Ce comité intègre également le
responsable de « la structure qualité » et les personnels ressources s'ils existent : les soignants
des structures de prise en charge de la douleur rebelle chronique et de soins palliatifs ainsi que
les personnels médicaux et infirmiers dont l'activité est spécifiquement dédiée à la prise en
charge de la douleur.
Le comité pilote est co-présidé par un médecin et un personnel paramédical. Dès sa
constitution, ce comité établit un règlement intérieur. Ce règlement écrit, validé par le
Directeur de l'établissement, fixe les modalités de renouvellement des membres du comité, le
rythme des réunions plénières qui devrait être d’au moins 3 par an, et comporte un descriptif
détaillé des missions et engagements.
Le CLUD de Jean Villar se réunit régulièrement depuis 2006. Sa présidente est le Dr Balleau,
anesthésiste à la clinique et détenteur d’un DU douleur. Les autres participants sont des
personnels soignants de tous les services, ainsi que l’ingénieur qualité, et deux des
surveillantes des soins : une du service de médecine, et une du secteur ambulatoire. Les autres
médecins ainsi que la Direction, et la directrice des soins infirmiers sont invités permanents.
2.3.5. La cellule qualité
Le responsable qualité, en plus d’être lié à la politique de la Direction, sera chargée,
d’une part de gérer la documentation attenante à la PCD et d’autre part de suivre les
indicateurs provenant des différents processus. Le rôle de l’ingénieur qualité dans les
établissements de soins est très lié aux demandes et à la surveillance des tutelles car il est
souvent le relais entre celles-ci et les actions menées. Il est donc indispensable qu’il travaille
en relation avec la Direction, le CLUD et l’ensemble des services pour s’informer et suivre les
actions. A JV, l’ingénieur qualité assiste aux CLUD et participe à la réalisation des enquêtes,
et à la rédaction des documents.
Le nombre de réunions du CLUD par an (au minimum 3), la nature et la diversité de ses
participants (médecins, infirmières…) ainsi que le nombre d’actions (enquêtes, protocoles)
mis en place peuvent s’avérer de bons indicateurs d’efficacité du CLUD.
27
2.4. Les processus supports
Nous allons donc analyser les processus supports : Pharmacie, GFL, et GRH. Dans
cette analyse nous chercherons à décrire non seulement les actions à mener mais également
les moyens d’évaluation de ces actions.
En outre, la lutte contre la douleur dans un établissement de soins est dépendante de son
activité. Nous verrons donc deux types d’évaluation, une générale, par exemple par an, sur le
déploiement global de la lutte, et une plus spécifique, s’attachant aux pathologies du patient.
Les deux doivent être prises en compte car l’une reflète l’engagement politique de
l’établissement sur le long terme, et l’autre l’efficacité quotidienne.
2.4.1. La pharmacie
2.4.1.1.
Les antalgiques ou analgésiques
Selon l’OMS, il existe 4 types d’antalgiques42 représentés sur la Figure 13 :
Classe 1. Les antalgiques non opioïdes (douleurs faibles et modérées)
Classe 2. Les antalgiques opioïdes faibles (douleurs modérées à intenses)
Classe 3. Les antalgiques opioïdes forts (douleurs intenses et très intenses)
Classe 4. Les médicaments co-antalgiques : il s'agit de médicaments utilisés pour accroître
l'efficacité des antalgiques. Les principaux médicaments co-antalgiques sont les
corticostéroïdes, certains antidépresseurs tricycliques et certains antiépileptiques
Ces derniers sont souvent utilisés dans les douleurs cancéreuses et les douleurs neurogènes de
types tiraillement, brûlures ou élancement.
L’utilisation des antalgiques a beaucoup évolué depuis le début des années 90. En
effet, l’utilisation des opioïdes (opiacés) s’est développée. Avant cette date, la molécule avait
la réputation de rendre dépendant et son usage était associé aux drogués ou aux patients en fin
de vie. Aujourd’hui il n’est plus rare de voir prescrits des opioïdes faibles tels que les
molécules de codéine ou de dextropropoxyphène couplées à d’autres antalgiques pour des
douleurs quotidiennes telles que les migraines. L’information et la compréhension du patient
est essentielle par rapport à ces produits. Ces trois premiers types d’antalgiques ayant des
effets calmants immédiats, leur utilisation est basique.
Les co-antalgiques sont des médicaments dont l’indication principale n’est pas l’antalgie.
Cependant il a été remarqué une action antalgique sur des douleurs chroniques avec un effet
plus ou moins immédiat (au moins deux semaines pour les antidépresseurs). Leur association
est conseillée avec chaque classe d’antalgiques de l’OMS. Cependant, les effets secondaires
(allergie, endormissement, nausées …) ne sont pas négligeables, et leur utilisation sera
recommandée en cas de douleurs importantes ou chroniques.
42
Institut UPSA de la douleur. http://www.institut-upsa-douleur.org
28
Figure 13 : Antalgiques en fonction de l’intensité de la douleur
2.4.1.2.
Leur utilisation
Dans le cas de chirurgies légères ou d’examens médicaux, le but principal est de
réduire la douleur aiguë, et éviter qu’elle ne s’installe. Les nouvelles techniques d’anesthésie
recommandent de traiter de la douleur par des prémédications qui bloqueront son apparition.
Toute la lutte antidouleur sera basée sur la prévention et les antalgiques seront utilisés en
protocole et à la demande selon le degré de douleur durant le séjour et les prescriptions
médicales à la sortie. Les chirurgies dites « légères », ne font pas partie d’une prise en charge
longue ou douloureuse: opérations des dents de sagesse, coloscopies, etc.
Par exemple, une enquête au service ambulatoire en mars 2007 en gynécologie sur 50
patientes rappelées à 48h par la responsable du service, a montré que 92% des patientes ont
une douleur de sortie inférieure ou égale à 3 sur 10 (10 douleur intolérable) et à 48h 100% des
patients ont une EVA inférieure ou égale à 3. Donc 100% des patientes sont satisfaites du
traitement qui leur a été remis à la sortie : le protocole antidouleur mis en place avant et après
l’intervention est très efficace car la douleur n’a pas pu s’installer.
Sur de telles interventions, l’utilisation des co-antalgiques est inutile.
Pour des prises en charge lourdes, douloureuses de médecine ou de chirurgie (cancers,
sida…) des co-antalgiques sont souvent prescrits en traitement de fond, indépendamment du
séjour. Il sera raisonnablement plus rare d’utiliser ces molécules en MCO car elles ont un
effet à plus long terme et sur des douleurs plutôt neurogènes. Leur utilisation n’est pas
prioritaire pour soulager les patients en courts séjour mais pour un suivi plus global. Une
réflexion sur leur prescription à la sortie peut cependant être envisagée. D’autres médicaments
sont couramment utilisés en antalgiques tels que le spasfon® (antispasmodique) en
gynécologie et maternité et le tétrazépam (relaxant musculaire) en rhumatologie.
Pour calmer la douleur iatrogène lors de petites interventions comme une pose de
péridurale, les anesthésiques locaux sont également utilisés pour calmer la douleur.
29
2.4.1.3.
Leur évaluation
L’évaluation de l’efficacité des molécules reste à la charge des laboratoires
pharmaceutiques et de l’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire chargé de
l'évaluation, du contrôle et de l'inspection des produits de santé). En établissements de soins,
il s’agit d’évaluer, d’une part, si les produits sont utilisés à bon escient, c'est-à-dire si les
molécules sont efficaces pour le type de pathologie pour lesquelles elles sont prescrites, et
d’autre part si elles sont administrées.
Souvent les prescriptions seront faites par des protocoles pré-établis par pathologies.
Pour l’efficacité des protocoles, nous traiterons leur évaluation par la suite, en 2.5.2. En ce qui
concerne leur administration, l’évaluation peut se faire lors d’une enquête concernant
l’application d’un protocole, ou de manière plus générale, en suivant la consommation des
antalgiques et des anesthésiques locaux couramment utilisés dans l’établissement, ajustée à
l’activité (nombre de patients, type de prise en charge). Cette méthode de suivi de la
consommation des produits de santé est par exemple utilisée par la DDASS sur la quantité de
solution hydro-alcoolique et pour la consommation d’antibiotiques. Ainsi, le suivi de la
consommation doit apporter une idée globale de l’application de la lutte contre la douleur. La
clinique JV suit ainsi sa consommation d’antalgique depuis 2003.
2.4.2. Le matériel
2.4.2.1.
L’administration
Deux types d’appareil médicaux sont très utilisés afin de diffuser les antalgiques. Les
établissements doivent en être équipés de manière suffisante et le personnel formé à leur
utilisation.
Les pousses seringues permettent de perfuser en continu, à débit constant un soluté ou
un médicament. Ils peuvent donc administrer de manière régulière un produit analgésique par
intraveineuse.
Figure 14 : Pousse seringue électrique
La PCA43 (Patient Controlled Analgesia) définit une technique d’administration
intraveineuse de morphine par petits bolus déclenchés par le patient lui même en fonction de
l’intensité de sa douleur. Le principe est le suivant : lorsque la concentration sanguine de
morphine est trop basse, la douleur du patient augmente et le patient doit déclencher le
dispositif d’injection pour amener la concentration de morphine plasmatique dans la zone
efficace. A l’inverse, lorsque la concentration est trop élevée, le patient est « sédaté » et n’est
plus capable de déclencher l’administration des nouvelles injections. Cette technique permet
Carbajal R, PCA chez l’enfant.10 ème journée de l’UNESCO : La douleur de l’enfant, quelles réponses ?,
2002, site pédiadol : http://pediadol.org
43
30
donc d’individualiser la posologie et d’ajuster rapidement la quantité de morphine délivrée en
fonction de la douleur du patient. Les bolus déclenchés par le patient peuvent être le seul
mode d’administration de la morphine ou ils peuvent, si le médecin le décide, être
accompagnés d’une perfusion continue de morphine (ceci peut éviter une diminution trop
importante de taux sanguin de morphine pendant le sommeil).
Les indications de la PCA sont actuellement très larges et l’on considère à présent qu’elle
constitue une méthode pouvant être utilisée pour l’administration de morphine dans toutes les
formes de douleur aiguë.
2.4.2.2.
L’évaluation
Pour évaluer la douleur il existe deux types d’échelle de la douleur, les échelles
adaptées aux patients qui peuvent s’exprimer, verbaliser leur douleur, et ceux qui sont en
déficit cognitif ou qui ne peuvent pas s’exprimer (personnes âgées, enfants). Le dossier
patient devient le support physique de cette évaluation.
2.4.2.2.1.
verbales
Les échelles d’autoévaluation, échelles
L’échelle visuelle analogique (EVA) a été mise au point par Huskisson en 1974. Elle
se présente recto verso comme telle sur la Figure 15 : le patient déplace la réglette sur la
partie colorée et le personnel soignant lit le résultat sur la partie numérotée.
Figure 15 : EVA recto verso utilisée au CHU de Grenoble
L’échelle verbale simple (EVS) est parfois plus accessible au patient car moins
abstraite. Elle lui propose une série de qualificatifs hiérarchisés allant de douleur absente à
douleur intense en passant par douleur faible et modérée. L’échelle numérique simple (EN),
présente une note de 0 à 100 que choisit le patient pour exprimer l'intensité de la douleur, 0
étant l'absence de douleur et 100 la douleur insupportable. Comme pour les deux échelles
précédentes, la réponse peut être verbale ou écrite. En pratique, on rapporte souvent le résultat
à une note de 0 à 10.
Ces trois échelles sont principalement utilisées pour des douleurs aiguës, de type postopératoire. Pour les douleurs chroniques, d’autres échelles complémentaires sont nécessaires.
Par exemple, l’EVR (échelle verbale relative) permet de caractériser le type de douleur et son
intensité sous forme d’un tableau croisé intensité de 1 à 5 et 16 spécificités de la douleur tels
que tiraillement, élancement, coup de poignard, fourmillement, brûlure, angoissante,
énervante, … ressentis depuis huit jours.44
44
site de renseignements pour les kinésithérapeutes : http://www.kine-services.com/kineservices/bilans/kine_fbilan_eva.htm
31
2.4.2.2.2.
Les échelles d’hétéro évaluation
Plusieurs types d’échelles non verbales existent, elles sont basées sur l’observation du
patient, soit sur un type d’indicateur (activité faciale) ou de plusieurs indicateurs (paramètres
physiologiques, mouvement corporel, pleurs).
Pour les enfants, il existe la NFCS (Neonatal Facial Coding System) simplifiée qui utilise 4
critères d’activité faciale (froncement des sourcils, contracture des paupières, accentuation du
sillon naso-labial, ouverture de la bouche) ; chacun d’entre eux est coté « présent » ou
« absent ». L’application de cette échelle, développée chez le nouveau-né, a été
progressivement étendue au nourrisson.
La CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) s’applique à l’enfant âgé de
1 à 7 ans. Elle a été validée par de nombreux travaux. Elle cote les pleurs, l’expression du
visage, les plaintes verbales, le mouvement du corps, des mains et des jambes.
Ces deux échelles sont destinées à l’évaluation ponctuelle de la douleur.
Pour la douleur chronique il existe la Comfort scale développée et validée pour la
réanimation, par des travaux incluant le nouveau-né et également l’adolescent. Elle comporte
8 items : degré d’éveil, calme ou agitation, réponse respiratoire (chez l’enfant ventilé),
mouvements, Pression Artérielle moyenne (à comparer à une PA " à l’état basal ", fréquence
cardiaque (à comparer à une FC à l’état basal, même problème), tonus musculaire, visage. Un
score supérieur à 25 indique sans doute une douleur importante et supérieur à 35 une douleur
extrême.
Figure 16 : les différentes échelles d'évaluation de la douleur selon l'âge de l'enfant 45
site de l’Institut UPSA contre la douleur : http://www.institut-upsadouleur.org/UserFiles/IGWSIUD/File/Protau/pdf/Eva_doul_enfant_urgenceexe.pdf
45
32
Pour les personnes âgées, le même type d’échelle existe telles que l’échelle Doloplus ou
l’échelle EPCA (Échelle comportementale de la douleur pour la personne âgée).46
2.4.2.2.3.
Le dossier de soins infirmiers et l’évaluation
Le dossier de soins infirmiers contient les données concernant le suivi du patient telles
que ses constantes (pouls, température…), des données plus générales (habitus, régime…)
mais également les examens qu’il doit subir et les prescriptions médicales à administrer. Ce
dossier suit certaines recommandations de l’HAS. En ce qui concerne la douleur, certains
établissements choisissent d’attribuer une feuille de suivi uniquement pour la douleur,
d’autres comme JV l’ont incluse dans la feuille générale de suivi quotidien telle que la
température et la pression artérielle.
La douleur doit être évaluée à l’entrée, à la sortie, quotidiennement, à la demande et 1
heure après l’administration d’un traitement antalgique afin de vérifier son efficacité. Le
personnel soignant doit être formé à l’utilisation de ces échelles, surtout des échelles d’hétéro
évaluation. Chaque évaluation doit être notée sur le dossier de soins infirmiers, soit sur une
feuille spécifique, soit comprise avec d’autres cibles (température, pression artérielle…). Un
audit dossier est un moyen d’évaluer l’utilisation des échelles, bien que cet audit sousestimera certainement le nombre de sollicitation du personnel infirmier, surtout suite à
l’administration d’un traitement antalgique, où la vérification est souvent verbale.
Lors d’un audit dossier douleur à JV de mai 2006 sur 42 dossiers de chirurgie et sur
l’utilisation de la réglette, les points suivants ont été notés :
 Seulement 76% des prescriptions sont appliquées,
 suite à l’intervention, à 12h post intervention les EVA sont correctement notées mais
au-delà elles ne sont plus relevées alors qu’elles font partie du diagramme de soin.
 La réglette est faiblement utilisée.
 La réévaluation de la douleur 1h après le traitement antalgique pour une EVA
supérieure à 3, n’est pas réalisée.
La conduite à tenir suite à cette enquête a été de n’utiliser que l’EN, de continuer à évaluer la
douleur toute la durée du séjour au minimum 2 fois par jour. Il a été décidé de noter la douleur
à l’entrée et à la sortie sur la sortie des macrocibles entrées et sorties (macrocibles =
constantes mesurées à l’entrée et à la sortie chez tous les patients) et enfin de réévaluer 1h
après tout traitement antalgique.
Il apparaît donc dans cette enquête que la douleur est mal inscrite dans les dossiers et
qu’elle n’est pas assez évaluée. Une telle enquête est sujette à caution en ce qui concerne
l’inquiétude du personnel soignant. Cependant le soignant doit s’astreindre à une traçabilité
correcte dans les dossiers. Une telle enquête conduit donc à des recommandations concernant
non seulement les outils utilisés, mais également la fréquence des évaluations. Or noter le
résultat des évaluations est essentiel pour le suivi des protocoles et des douleurs chroniques et
cet audit peut être une solution pour remobiliser le personnel sur leur pratique.
46
Steiner N, Améliorer le soulagement de la douleur chez la personne âgée, Division de Soins palliatifs - Centre
Hospitalier Universitaire Vaudois Lausanne, Suisse , site :
http://www.fep.umontreal.ca/violence/dossiers/douleursteiner.html#4.%20Evaluation
33
2.4.3. La gestion des ressources humaines : la formation
Nous avons vu précédemment que l’utilisation des outils de lutte contre la douleur
(matériel médical, échelle, dossier patient) nécessite une formation. Cette formation peut être
interne, par des personnels soignants ou médicaux, plus particulièrement les membres du
CLUD. Cependant, les personnels référents doivent être eux-mêmes formés. Si aujourd’hui la
PCD est inscrite dans la formation des personnels soignants, il est essentiel d’avoir des
personnes ressources spécialisées selon la SETD47 (Société Française d’étude et de traitement
de la douleur).
2.4.3.1.
La formation universitaire
Les Diplômes Universitaires (DU) ont pour objectif d’apporter ou de compléter des
connaissances dans le domaine de l’évaluation et du traitement de la douleur pour répondre
aux besoins spécifiques des malades dans une approche globale et multidisciplinaire. Cet
enseignement dispensé majoritairement sur une période de 1 an est ouvert à de nombreux
professionnels de santé : médecins généralistes ou spécialistes, chirurgiens-dentistes,
pharmaciens, sages-femmes, infirmiers, kinésithérapeutes, psychologues, ergothérapeutes…
Certains diplômes universitaires ont été transformés en diplômes Inter-Universitaires
(DIU) formation des professionnels de santé à la prise en charge de la douleur. Cette
démarche, menée sous l’égide du Collège National des Enseignants Universitaires de la
Douleur (CNEUD), a pour objectif d’harmoniser ces formations dans leurs contenus, durée,
validation et d’y inclure un enseignement pratique. se former
Les Capacités d’évaluation et de traitement de la douleur sont un enseignement
théorique et pratique dispensé sur une période de 2 ans, ces capacités offrent 180h de cours.
Ce cursus est ouvert aux médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes.
Il existe un DU (diplôme universitaire) douleur organisé par les facultés de médecines pour
les soignants et le personnel médical.
2.4.3.2.
Les autres formations
De nombreuses associations, par exemple, le GAD, les Dames du Calvaire à
Bordeaux, proposent des formations continues au personnel.
Des journées thématiques sont également organisées par diverses organisations : en 2007
l’Entreprise médicale, a monté une journée intitulée, « Améliorer la prise en charge de la
douleur en établissement de santé : les aspects cliniques, conseils organisationnels et
recommandations pratiques, questions-réponses ».
Quelques exemples de formations :
- http://www.grieps.fr/fr/formation-douleur.asp
- http://www.anfh.asso.fr association de formation hospitalière
- http:// www.urml.fr union régionale des médecins libéraux
- http://resmed.univ-rennes1.fr/medgen/IMG/pdf/AFFICHE_D.U_Douleur.pdf
Les formations s’adressent aux différents professionnels de santé, infirmières diplômées
d’état, kinésithérapeutes, médecins, sages-femmes, pharmaciens. Cependant, il faut encore
remarquer la difficulté d’impliquer le personnel médical à ces formations. La plupart des
47
SETD et le Ministère de la santé, La douleur en question, 2005, site du ministère de la santé :
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/douleur/3-pratique/ladouleurenquestions.pdf
34
participants sont des infirmières et les responsables du GAD et des Dames du Calvaire
déplorent l’absence de médecins. Des formations internes peuvent ensuite être organisées par
le personnel, sous l’égide du CLUD.
La pertinence et l’intérêt de ces formations doivent être évaluées dans l’établissement de
soins, qu’elles soient internes ou externes.
35
2.5. Le processus de réalisation
Pour décrire les différentes étapes du processus de réalisation nous nous appuierons
sur l’étude du CCECAQ sur la prise en charge de la douleur dans les établissements
aquitains48 représenté sur la Figure 17.Figure 17 : Analyse du processus de prise en charge de
la douleur dans un établissement de soins
Figure 17 : Analyse du processus de prise en charge de la douleur dans un établissement de soins
Nous allons donc analyser le processus et évaluer ses composantes sur les points suivants:
- l’information du patient,
- le diagnostic douleur,
- le soulagement de la douleur et les protocoles,
- l’évaluation des pratiques professionnelles,
- la mesure de la satisfaction.
48
Domecq S, de Sarasqueta AM, Michel P (2003). Elaboration et indicateurs de la prise en charge de la
douleur en Aquitaine. CCECAQ
36
2.5.1. L’information au patient
Depuis la loi du 4 mars 200249, portée à l'article L.1111-2 du code de la santé publique
le patient doit être informé de son état de santé et des traitements qui lui sont prescrits a priori
et a posteriori :
« Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les
différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur
urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles
qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles
en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions
de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée,
sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.
Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans
le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité
d'informer peuvent l'en dispenser.
Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel.
La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit
être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. »
L’ANAES dans ses recommandations destinées aux médecins sur l’information des
patients50, que l’information soit être adaptée au patient, et elle porte, en outre de répondre à
ces questions sur son état et son évolution prévisible, ce qui nécessite des explications sur la
maladie ou l’état pathologique, et son évolution habituelle avec et sans traitement. Le
médecin doit également décrire les examens, les investigations, les soins, les thérapeutiques,
les interventions envisagés et leurs alternatives ainsi que leur objectif, leur utilité et les
bénéfices escomptés. Enfin le patient doit être informé des précautions générales et
particulières. Que l’information soit donnée oralement ou avec l’aide d’un document écrit, au
cours de cette démarche, le médecin s’assure que le patient a compris l’information qui lui a
été donnée.
En ce qui concerne plus précisément la douleur, les médecins doivent donc informer,
tout au long du parcours de soins :
- le bénéfice risque des interventions liées à sa pathologie y compris dans sa
composante douleur,
- les traitements qui lui seront prescrits dans le but de le soulager ou de prévenir la
douleur,
- les bénéfices risques de ces traitements.
Cette information peut être orale ou s’appuyer sur un support écrit. Dans tous les cas, il faut
tracer le type d’information donnée.
Ordre national des médecins, Information du patient dans la loi du 4 mars 2002 – accès aux informations de
santé, 2007, site de l’ordre national des médecins :
http://www.web.ordre.medecin.fr/info_patient/infopatientgep.pdf
49
50
ANAES, Information des patients : Recommandations destinées aux médecins, Service des recommandations
et références professionnelles, 2000, site de l’HAS : http://www.has-sante.fr/
37
Aujourd’hui, avec les moyens mis à leur disposition (Internet, télévision …) les
patients sont souvent informés sur leur pathologie et sur les thérapeutiques. Cependant, la
qualité de l’information et sa compréhension est relative et il est important de prendre le
temps de dialoguer avec le patient, de répondre à ces inquiétudes et de préciser les
informations que le patient croit détenir. Cette information doit être donnée dès l’entrée du
patient et tout au long de son séjour par les praticiens et les soignants, ainsi qu’à la sortie
(thérapeutiques à suivre lors de la sortie, examens à faire, visites aux spécialistes…).
L’information à la sortie est primordiale car elle permet de positionner le patient dans la suite
de son traitement et fait partie de la prise en charge globale lors du parcours de soins.
Différents supports papiers (livrets douleur de l’UPSA, « la douleur n’est pas une fatalité »,
livret interne aux établissements) existent et font un point sur les divers traitements
antalgiques.
Quelques exemples de livrets douleur :
- http://www.ch-cornouaille.fr/doc/jaimal.htm : centre hospitalier de Cornouaille
- http://www.institut-upsa-douleur.org/Layout/heading.aspx?ItemID=ca2ab2b8-ad2f4314-a322-5786be83cfa3 : UPSA (vous avez mal)
- http://www.institut-upsa-douleur.org/Layout/heading.aspx?ItemID=c11825d5-f4ad4bf4-b821-2f8437e380c1 : UPSA (passeport contre la douleur)
A la clinique JV, le passeport douleur est donné au patient lors de sa visite à
l’anesthésiste avant une intervention. Cependant les patients de médecine ne reçoivent pas ce
livret.
L’information donnée et sa qualité doivent être évaluées. Elle est fondée, pour
l’évaluation de la dispensation de l’information sur des enquêtes auprès des patients afin de
savoir si l’information leur a été donnée et de quelle manière, et sur l’analyse rétrospective
des dossiers médicaux afin de vérifier, entre autres, que l’information y figure.
Pour l’évaluation de la qualité de l’information, elle doit porter sur l’élaboration (en
particulier la méthode utilisée pour apprécier la compréhension par les non-médecins des
documents rédigés) et le contenu scientifique des documents d’information, la possibilité
d’identifier les rédacteurs de l’information (sociétés savantes, établissement, service, etc.) et
la date à laquelle celle-ci a été établie.
Il est plus intéressant pour mobiliser le personnel soignant et médical de créer son
propre livret d’information sur la douleur qui sera plus adapté à ses patients et aux
pathologies. Cependant l’utilisation des livrets « nationaux » permet une validation externe.
Cette information douleur est en générale incluse avec les autres informations données au
patient et il est quelquefois difficile d’en évaluer la pertinence directe. De plus, la
compréhension des informations, surtout celles liées à la douleur est très dépendante du
patient et de son écoute qui peut, et c’est tout à fait compréhensible, être biaisée par son
ressenti et dépend de sa capacité de s’exprimer. Cette difficulté de verbaliser ses attentes, ses
inquiétudes et sa douleur peut d’ailleurs se retrouver lors de l’évaluation de la douleur.
A JV, l’information en général est évaluée dans le questionnaire de sortie (information
durant le séjour et à la sortie), mais des enquêtes n’ont pas été mise en place vis-à-vis de la
qualité de l’information donnée.
La difficulté d’évaluer l’information médicale initiale donnée vient d’une part de la
multiplicité des interventions pratiquées, et d’autre part du fait que cette information est
donnée en amont par les médecins libéraux attachés à la clinique. Cependant, la qualité de
l’information sera évaluée prochainement lors d’une évaluation des pratiques professionnelles
en douleur postopératoire et cela tout au long du parcours. (voir chapitre EPP 2.5.4), et de
38
plus la distribution du livret douleur de l’UPSA nous assure qu’un minimum d’information
est donnée au patient par rapport à la prise en charge de sa douleur et aux traitements.
Exemples de trois types de critères de l’EPP Douleur proposée par l’HAS 51:
- Critère 4a : Il existe un support informationnel individualisé sur la prise en charge de
la douleur postopératoire.
- Critère 4b : Le dossier d’anesthésie porte la mention de la transmission au patient de
l’information ciblée sur la prise en charge de la douleur et de son consentement
éclairé au traitement proposé.
- Critère 8 : Les patients ambulatoires quittent l’hôpital avec une prescription
d’antalgiques et la conduite à tenir en cas d’analgésie insuffisante ou d’effets
indésirables (à remplir uniquement pour les dossiers de patients ambulatoires).
Les critères concernent donc : l’information, sa traçabilité, et l’information donnée à la sortie.
Cette EPP ne concerne pas les patients en médecine.
2.5.2. Les protocoles douleur
Les Recommandations pour la Pratique Clinique sont définies comme « des
propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient dans leurs
décisions concernant le caractère approprié des soins dans des circonstances cliniques
données ». Leur objectif principal est de fournir une synthèse du niveau de preuve scientifique
existant et de l'opinion d'experts sur les aspects cliniques et de santé publique d'un sujet de
pratique médicale, et d'être ainsi une aide à la décision définissant ce qui est approprié, ce qui
ne l'est pas et les domaines où existent des controverses ou des incertitudes. Le
développement des Recommandations pour la Pratique Clinique et leur application doivent
contribuer à une amélioration de la qualité des soins et à une meilleure utilisation des
ressources selon le préambule des recommandations vis-à-vis de la prise en charge de la
douleur du patient cancéreux en médecine ambulatoire.52
Il existe donc des recommandations et des référentiels sur la prise en charge de la
douleur comme dans d’autres spécialités. Ces recommandations, adaptées aux patients et à
l’organisation des établissements peuvent donc entraîner la création de protocoles de prise en
charge de la douleur. Ces protocoles sont d’ailleurs demandés dans le premier plan douleur et
la certification (critère 26 a.). Le principe des ces protocoles est de traiter le patient de
manière systématique selon son type de pathologie et de permettre au personnel soignant de le
soulager immédiatement en automatisant la prescription médicale. En chirurgie, l’utilisation
de ces protocoles s’est systématisée : le patient est traité en pré, péri et post opératoire pour
que la douleur ne puisse pas apparaître. Nous pouvons par exemple nous référer aux
recommandations de 1999 « Attitude pratique pour la prise en charge de la douleur
postopératoire » de la SFAR (société française des anesthésistes réanimateurs)53.
HAS, Référentiel des pratiques professionnelles – Evaluation de la prise en charge de la douleur
postopératoire, 2005, site de l’HAS : http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Douleur_anest_rea_ref.pdf
52
Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM). Recommandations sur la prise
en charge de la douleur du patient cancéreux en médecine ambulatoire, 1995, site de l’université de médecine de
Rennes : http://www.med.univ-rennes1.fr/uv/snfcp/pratique/recommandations/recommandations-douleurcancer.htm
53
HAS, Référentiel des pratiques professionnelles – Evaluation de la prise en charge de la douleur
postopératoire, 2005
51
39
En dehors de la douleur postopératoire, les douleurs liées au cancer, les douleurs
infantiles, les douleurs chroniques comme la migraine et la prise en charge des personnes
âgées est également très documentée, y compris pour la douleur iatrogène.
Ces protocoles prennent la forme de prescriptions automatiques dès que le type d’intervention
ou les pathologies des patients sont connues. Ainsi dès son hospitalisation le patient reçoit son
traitement.
Il existe deux obstacles principaux aux protocoles :
Un protocole ne doit en aucun cas remplacer l’écoute du patient et doit être adapté à la
spécificité du patient. L’évaluation régulière de l’état du patient doit permettre de réajuster le
traitement, et permet également de tester la validité du protocole quotidiennement.
Dans le cas de la PCD de multi pathologies ou de douleurs chroniques, il est difficile de
mettre en place un protocole dans un établissement de soins à cause de la durée de séjour et de
la complexité de l’état du patient. Il n’est pas possible de tout normaliser.
Ces protocoles peuvent prendre plusieurs formes : une prescription automatique
d’antalgique indépendante ou bien des prescriptions incluses dans les protocoles existants de
traitement de la pathologie, y compris sous la forme d’un chemin clinique. A JV, les
protocoles douleurs étaient indépendants des autres protocoles de prise en charge.
L’utilisation de ces protocoles ainsi que leur efficacité doivent être régulièrement
évaluées, soit :
- Est-ce que les prescriptions sont bien administrées au patient ?
- Est-ce que les traitements ont une incidence positive sur le traitement de la douleur ?
- Est-ce que le patient est satisfait de son traitement ?
Dans la clinique Jean Villar, un travail important a été mené par les anesthésistes et le
cadre soignant (secrétaire du CLUD) en chirurgie ambulatoire sur la rédaction de protocoles
anti-douleur. Ces protocoles ont été évalués par des enquêtes auprès des patients portant sur
leur douleur à la sortie, l’observance du traitement et les effets indésirables ressentis.
Pour ce dernier exemple, nous pouvons citer l’opération des dents de sagesse réputée très
douloureuse. Lors d’une enquête réalisée sur JV en mars dernier sur 30 patients contactés au
bout de 48H, les résultats montrent que la différence entre la douleur à l’entrée (nulle) et la
douleur à la sortie, est en moyenne de 1,43 point sur l’EN et en moyenne de 1,57 point au
bout de 48H. cf. Tableau 3.
La douleur à la sortie est donc relativement faible, car plus de 24 patients ont moins de 3
d’EN et que celle-ci demeure faible après la sortie (23 ont moins de 3 d’EN à 48 heures). Le
traitement antalgique est donc efficace sur la durée. Par contre, il n’y a pas de baisse
significative de la douleur à 48h par rapport à la sortie. Un seul patient n’est pas satisfait de
son traitement (vomissements et visage gonflé).
Tableau 3 : Description statistique de l’EN des patients opérés des dents de sagesse, à la sortie et à 48H
40
2.5.3. Le diagnostic et le traitement
Toute consultation impliquant une hospitalisation (médecine) ou préparant une
hospitalisation (chirurgien, anesthésiste) peut inclure la composante douleur. La consultation
selon les recommandations de l’université de Paris 54 comprendrait les différentes
composantes de la douleur :
- Un examen clinique de l’ensemble du patient et plus précisément des zones
douloureuses, et un examen neurologique,
- l’évaluation du contexte psychologique et socioculturel : conditions de vie du malade,
connaissance de la maladie, représentation de la douleur pour le malade et sa famille,
mode d’adaptation (coping) à la maladie, niveau de retentissement émotionnel
(anxiété, dépression), situation socio-économique du malade et modifications (perte
d’emploi, etc.), représentation et attentes du malade et de la famille concernant le
traitement de la douleur,
- des bilans de la maladie : biologie, imagerie et endoscopies, et des bilans étiologiques
de la douleur : imagerie, explorations neurophysiologiques, etc.
Selon l’importance de la pathologie et sa gravité, les différents aspects seraient plus ou
moins développés. Pour une simple chirurgie, l’information et le traitement préopératoire et
post-opératoire de l’anesthésiste sont suffisants. Pour des pathologies cancéreuses, un
médecin référent « douleur » peut être choisi afin de coordonner l’ensemble des actions.
Ainsi, concernant l’aspect psychologique et socio-culturel, l’appui d’une assistante sociale ou
d’un psychologue est souhaitable (nécessité de sa présence pour la certification de l’AV2 au
sein de l’établissement) et permettrait au médecin de se concentrer sur ses compétences. Cette
consultation pourrait, ainsi que les autres démarches anti-douleurs telles que la kinésithérapie,
être adjointes à un dossier commun.
Les moyens de diagnostics de la douleur (examens biologiques) ont beaucoup progressé ces
dernières années telles que la tomographie et l’utilisation de l’encéphalogramme dans le
diagnostic par exemple de la fibromyalgie55.
L’objectif de l’établissement de soins sera de permettre l’accès au patient à un médecin
spécialiste de la douleur, à l’intérieur même de l’établissement (anesthésiste, référent du
CLUD) ou de l’adresser à un médecin externe à la structure (réseaux de soins, unité de
traitement de la douleur) durant son hospitalisation ou à la suite de celle-ci.
Ce chemin clinique sous la forme par exemple d’un livret, pourrait également suivre le
patient suite à son hospitalisation (autres établissements, retour à domicile). D’autres moyens
de lutte (consultation d’un médecin spécialiste de la PCD, psychologue…) devront être
envisagés, et seront détaillés par la suite 2.5.5.
REMARQUE :
Université de Paris 13. Démarche d’évaluation de la douleur. Site de l’université de Paris : http://wwwsmbh.univ-paris13.fr/smbh/pedago/soins_paliatif/soins_paliatif_mod6.2.pdf
55 Menkès CJ, Godeau P, La fibromyalgie, site de l’Académie de Médecine : http://doccismef.churouen.fr/servlets/Simple?Mot=fibromyalgie/diagnostic.mc&aff=4&tri=50&datt=1&debut=0
54
41
Les centres de lutte contre la douleur ou les unités de soins sont des lieux
pluridisciplinaires où les patients peuvent bénéficier d’une prise en charge uniquement axée
sur la douleur. Ces centres de lutte étaient au nombre de 200 en 2005 pour 96 en 2000, avec
plus de 100 structures de prise en charge de la douleur chronique créées en 5 ans. Ces
créations portent le nombre de structures à 200. Cette évolution a notamment été possible
grâce au soutien financier, à hauteur de 2 millions d’euros, accordé dans le cadre du plan
cancer de 2004 à 2005. Cependant, l’étude de la DHOS 56 qui explore les réponses des
structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle aux besoins des patients et des
professionnels de santé, souligne les difficultés rencontrées par ces structures en termes de
ressources humaines, d’organisation, de locaux et de valorisation de l’activité, face à une
demande croissante.
2.5.4. L’évaluation des pratiques professionnelles
Le rôle de la qualité et/ou du CLUD sera d’évaluer si le patient a bien été orienté lors
de son parcours depuis l’entrée jusqu’à sa sortie et si l’ensemble des options diagnostiques et
thérapeutiques ont été mises en place. Cette évaluation peut être mise en place de manière
transversale, par exemple sous l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) sollicitées
par la certification version 2. Les audits cliniques ciblés sont possibles à partir des
recommandations professionnelles existant au niveau de la prise en charge de la douleur
(douleur post-opératoire57, audit clinique ciblée de la prise en charge de la douleur chez la
personne âgée58 ).
Des grilles de recueil et d’analyse sont donc proposées par des organismes divers tels
que l’HAS ou les sociétés savantes, mais la réflexion peut être menée en interne. Les
principales techniques d’EPP sont :
- STAFF EPP : il s’agit de discussions entre les professionnels pour aboutir à
l’harmonisation des pratiques,
- des revues de morbidité- mortalité (non applicable dans le cas de la douleur),
- des revues de pertinence : la pertinence des actes est analysée par rapport à un type de
prise en charge,
- le chemin clinique : mise en place d’un parcours particulier (dossier, rendez-vous)
automatisé pour une prise en charge particulière (cas du cancer du sein à Bergonié),
- l’audit clinique : auditer un type de pratique clinique selon les recommandations des
collèges d’experts.59
Hormis la revue de morbidité- mortalité, qui n’est pas directement liée à la douleur, les autres
techniques d’EPP peuvent être utilisées pour la douleur en fonction du degré d’avancement de
la PCD dans l’établissement.
Nous nous appuierons sur l’exemple de l’EPP douleur postopératoire de l’HAS. Cette EPP est
découpée en grandes parties, c'est-à-dire, la qualité de l'organisation pour la prise en charge de
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, Enquête relative aux structures de prise en charge
de la douleur chronique rebelle, CEMKA-EVAL, 2004, site de la DHOS :
http://www.sante.gouv.fr/htm/publication/pub_dhos.htm
56
HAS, Référentiel des pratiques professionnelles – Evaluation de la prise en charge de la douleur
postopératoire, 2005
58
HAS, Audit clinique ciblé de la prise en charge de la douleur chez la personne âgée, 2006, site de l’HAS :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/dpa_-_rapport_final.pdf
59
site de l’HAS : http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_435678
57
42
la douleur post-opératoire, l'information donnée au patient, la traçabilité de la mesure de la
douleur postopératoire, la qualité de la prescription des traitements antalgiques.60
Les différents sujets ont été développés précédemment de manières indépendantes.
L’utilisation des grilles EPP de l’HAS permet d’analyser l’ensemble du processus et s’avère
donc un outil très utile.
Un autre exemple d’EPP préparée par l’HAS : la prise en charge de la douleur chez la
personne âgée61 ; dans la grille suivante Figure 18, l’analyse est plus axée sur l’évaluation
(échelles) et sur la concertation pluridisciplinaire.
La clinique Jean Villar va organiser une EPP sur la douleur post-opératoire en orthopédie et
suivre la grille d’analyse de l’HAS, 30 dossiers seront analysés prochainement.
L’avantage de s’appuyer sur les EPP pour évaluer la PCD dans un établissement est
multiple. Premièrement, il existe des grilles de recueils préétablis comme nous l’avons vu
précédemment. Deuxièmement, la création d’une grille personnelle dans le cas de l’audit
clinique ou l’utilisation d’une autre méthode permet de se questionner et de se positionner par
rapport à ses pratiques et à l’ensemble de la prise en charge du patient en ne se contentant pas
de l’application des protocoles par exemple. Enfin, les EPP permettent un travail transversal
et pluridisciplinaire entre les différents professionnels en liaison avec les besoins matériels et
psychiques du patient tels que les ergonomes ou les psychologues.
HAS, Référentiel des pratiques professionnelles – Evaluation de la prise en charge de la douleur
postopératoire, 2005
61
HAS, Audit clinique ciblé de la prise en charge de la douleur chez la personne âgée, 2006
60
43
Figure 18 : Grille EPP proposée par l’HAS : prise en charge de la douleur chez la personne âgée
44
2.5.5. Les autres moyens
Dans le processus de PCD, nous avons principalement évoqué les professions
médicales et paramédicales des établissements de soins : les praticiens, les infirmiers et les
aides-soignantes. Cependant, d’autres professionnels et disciplines peuvent être intégrés à
cette prise en charge.
Les professions paramédicales ou assimilées telles que la kinésithérapie avec les massages, la
balnéothérapie, l’ostéopathie, l’acuponcture, l’homéopathie…, peuvent agir physiquement sur
la douleur.
Les méthodes de relaxation telles que la sophrologie, l’hypnose et les aides
psychologiques sont souvent conseillées dans le cas des douleurs chroniques. Enfin,
l’environnement en général doit être adapté au patient : une assistante sociale ou un ergonome
peuvent être aussi sollicités. En réalité, c’est le cadre de vie en général du patient qui doit être
repensé, y compris son hygiène de vie (régime adapté, école du dos …).
Cependant, bon nombre des aides citées précédemment ne sont pas remboursées par la
sécurité sociale, et ne sont pas toujours disponibles dans les établissements de soins et
certaines techniques ne sont pas reconnues unanimement. Dans les unités de lutte contre la
douleur, des équipes pluridisciplinaires sont plus au fait de ces techniques, il ne faudrait donc
pas hésiter, suite à une hospitalisation à envoyer le patient dans ces unités. Le médecin
référent douleur peut également être le relais pour des conseils durant le séjour ou à la sortie
et doit faire le lien avec le médecin traitant.
Il est important d’écouter et d’orienter le patient dans le cas d’une telle demande. En effet, en
cas de grande difficulté certains patients pourraient avoir recours à des médecines dites
naturelles (et onéreuses) dont l’efficacité est contestable. Dans les cas extrêmes, les patients
désespérés sont amenés à sortir du parcours de soins conventionnel, et peuvent même tomber
dans de rares cas dans des dérives sectaires.
A JV une assistante sociale et une psychologue à mi-temps ont été engagées. De plus un
cabinet de kinésithérapie est sur le site. Il s’occupe non seulement de la réadaptation après la
chirurgie que de la rhumatologie.
2.5.6. La mesure de la satisfaction et les autres indicateurs
La démarche qualité s’appuie sur la recherche de la satisfaction des patients donc sur
l’évaluation régulière des actions mises en place et sur l’ajustement de ces actions par rapport
aux résultats obtenus.62
Un indicateur de résultat pour la prise en charge de la douleur est la mesure de la
satisfaction du patient. En effet, au sujet de la douleur, il existe souvent une différence
notable entre l’absence de douleur ou une douleur très faible (efficacité de la prise en charge)
et la satisfaction du patient, due aux aspects subjectifs évoqués en première partie. Dans le cas
d’un trop gros décalage entre le résultat obtenu pour le soulagement effectif et chiffré de la
douleur et la satisfaction du patient, il faudra se questionner sur l’ensemble de la prise en
charge : écoute du patient, informations données, types de pathologies. Il existe 2 types
d’enquêtes pour mesurer cette satisfaction : le questionnaire de sortie et des enquêtes
ponctuelles.
ANAES, Construction d’indicateurs et utilisation d’indicateurs dans le domaine de la santé – Principes
généraux, 2002, site de l’HAS : http://www.has-sante.fr
62
45
2.5.6.1.
La satisfaction au quotidien
La mesure de la satisfaction est obligatoire dans les établissements de soins. Par
exemple, un questionnaire de satisfaction doit être inclus dans le livret d’accueil, il permet au
patient de s’exprimer à la sortie de son séjour. Ce questionnaire pose deux types de
problèmes : son taux de retour et son traitement. Les établissements de soins qui ont mis en
place le recueil de ce questionnaire à la sortie, ont un taux de retour entre 5 et 30% ce qui
demeure faible. Ces questionnaires sont surtout là pour donner une tendance générale et son
évolution ce qui demande un taux de retour d’au moins 30%, ceci est difficile à obtenir si le
personnel n’est pas impliqué.
D’autres établissements choisissent d’envoyer un questionnaire par la poste, ou bien des
enquêtes au téléphone peuvent être organisées. Ces deux dernières techniques sont
recommandées par l’ANAES.63
En réalité, l’intérêt de ces questionnaires est de suivre l’évolution des résultats et de traiter les
commentaires qui peuvent s’avérer informatifs. En revanche, le traitement statistique des
résultats est chronophage. Certains établissements choisissent donc soit de sous-traiter les
questionnaires par des organismes extérieurs, soit de se contenter d’un taux de retour faible et
de procéder à des enquêtes ponctuelles. La satisfaction des patients par rapport à la douleur
peut donc être suivie mensuellement en incluant la question dans le questionnaire de
satisfaction des patients, et traitée statistiquement comme les autres résultats du questionnaire.
La question peut prendre la forme : « êtes vous satisfait de la prise en charge de votre douleur
au cours de votre séjour ? ». Cette question sera incluse dans la partie concernant les soins.
Les limites de ces questionnaires sur la douleur sont diverses. D’une part, la douleur ne sera
qu’un item du questionnaire comportant des questions diverses telles que l’information ou la
restauration. D’autre part, il n’y a pas de moyen de vérifier la compréhension du patient sur la
question. Enfin, il est dommage qu’il n’y ait pas de spécification par rapport à la pathologie
du patient, bien que l’on puisse stratifier par service. Cependant, à JV, l’analyse par service de
la satisfaction de la douleur n’a pas montré de différence significative au niveau des résultats
par service. Nous aurions pu pourtant nous attendre à une différence notable entre la médecine
plus douloureuse, que la chirurgie et la maternité.
Les résultats pour Jean Villar au mois de juillet 2007, pour un taux de retour d’environ 56%
sont dans le Tableau 4.
Etes-vous satisfait du traitem ent de votre douleur ?
Moyenne = 8.25
Valorisation des échelons : 10 (très satisfait) ; 7 (satisfait) ;
3 (assez satisfait) ; 0 (pas du tout satisfait)
très satisfait
53.2%
satisfait
39.3%
assez satisfait
5.8%
pas du tout satisfait
1.7%
53.2%
39.3%
5.8%
1.7%
Tableau 4 : résultats des questionnaires de satisfaction de Jean Villar au mois de juillet 2007 – item
douleur
Il est aussi possible de calculer une note moyenne de satisfaction comme dans le Tableau 4 et
de suivre l’évolution de cette note. Par contre, compte tenu des protocoles de prises en charge
de la douleur post-opératoire, beaucoup de patients ne répondent pas aux questions sur la
douleur car ils n’ont pas souffert, et laissent les items vides. C’est très positif pour la PCD
63
ANAES, La satisfaction des patients, ANDEM, 1996, site de l’HAS : http://www.has-sante.fr/
46
mais statistiquement difficile à prendre en compte. Ceci constitue l’une des limites de ce
questionnaire très général.
Enfin, si des commentaires négatifs ou positifs sont lus par la cellule qualité lors de la saisie
des questionnaires, une photocopie est transmise au service concerné pour enquête.
2.5.6.2.
Des enquêtes ponctuelles
En sus des questionnaires de sortie, des enquêtes ponctuelles visant certaines
pathologies ou services peuvent être organisées afin de cibler les actions douleur.
Ces enquêtes peuvent se faire en routine dans tous les services par un questionnaire au
lit du patient ou pour l’évaluation d’un protocole. Contrairement aux enquêtes précédentes,
ces enquêtes spécifiques douleur permettent une caractérisation des problèmes par plusieurs
questions et par l’échange oral au chevet du patient, une meilleure compréhension des
questions.
Lors de l’étude du CCECAQ de 2001, sur « l’évaluation de la prise en charge de la
douleur en Aquitaine », le questionnaire patient comportait des questions plus précises sur
leur rapport avec le personnel soignant, et ces résultats ont été mis en relation avec les
résultats du questionnaire du personnel. Dans le Tableau 5, on remarque que 83% des patients
disent avoir été encouragés à exprimer leur douleur physique (échantillon de patients capables
de verbaliser leur douleur) alors que près de 100% du personnel médical et soignant disent les
avoir encouragés. L’étude du CCECAQ considère les patient comme « satisfaits » s’ils
déclarent être « satisfaits » ou « très satisfaits » de leur prise en charge.64
Tableau 5 : Signalement de la douleur par les patients et les personnels soignants
Ce type de questionnaire est donc très informatif sur la différence entre la perception du
patient et du personnel et induit des axes d’amélioration divers.
Par exemple, une enquête a été organisée à la maternité à JV, la satisfaction des
patientes et leur douleur pouvait être ainsi corrélées au type d’accouchement et au type
d’anesthésie. Compte tenu des très bons résultats de cette enquête, un protocole d’antalgiques
en suite de couches a été validé.
Ces deux types d’enquêtes sont complémentaires : l’une permet de suivre l’évolution de la
PDC dans la structure et de se fixer des objectifs à long terme, l’autre permet de se focaliser
64
Domecq S, de Sarasqueta AM, Michel P, Elaboration et indicateurs de la prise en charge de la douleur en
Aquitaine, CCECAQ, 2003, site du CCECQA : http://www.ccecqa.asso.fr/
47
sur des pathologies. Le deuxième type d’enquête peut être inclus dans une EPP ou dans
l’élaboration et la validation d’un protocole, mais peut également mis en place de manière
prospective.
2.5.6.3.
Questionnaire type
Un exemple de questionnaire pour évaluer la douleur d’un patient, et sa satisfaction
par rapport à sa prise en charge au moment de l’interview. Ce questionnaire permet plus
particulièrement une « photo » de la douleur du patient le jour donné.
Identification :…………………….
Pathologie :………………………..
Date d’entrée :
………………………
Date du jour :
……………………….
Avez-vous été encouragé à exprimer vos douleurs physiques ?
□ Oui
Sur une échelle de 0 (non douloureux) à 10 (insupportable) à
combien évaluez-vous votre douleur ?
Quelle est la note que vous attribueriez à la douleur la plus forte
depuis le début de votre séjour ?
Avez-vous été informé sur votre douleur et sur sa prise en
charge ?
Avez -vous été soulagé lorsque vous étiez douloureux ?
Etes-vous satisfait de la prise en charge de votre douleur ?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
□ Non
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
□ Oui
□ Non
□ Oui □ Non
□ Pas satisfait
□ Satisfait
□ Assez satisfait
□ Très satisfait
Commentaires :
………………………………………………………………….
48
2.6. Résumé
Quelques questions permettent d’évaluer où en se situe la mise en place de la PCD
dans un établissement et quels sont les efforts faits d’une année à l’autre?
Traité
en
CLUD et
personnel
Réseaux
Oui/
spécialisés Non
Quelques
indicateurs
Suivi
2.3.4
2.4.3
2.5.4
2.4.1
2.4.2
2.5.4
2.5.6
2.4.2.2.3
SUJETS
FREQUENCE
Nombre de réunions
Nombre de personnes formées internes/externes
Annuel
Appartenance à un réseau spécialisé
Intervention ou envoi vers une association
douleur externe
Consultation douleur sur place
Présence d’une aide non médicale
Consommation d’antalgiques
Nombre de pousse seringue / PCA
Nombre de protocoles « douleur » existants
Nombre d’EPP réalisées
Nombre d’enquêtes douleur réalisées
Suivi de la satisfaction douleur des
questionnaires de sortie
Résultat des enquêtes sur la traçabilité des
dossiers
annuel
Suivi mensuel
puis bilan annuel
2 enquêtes par
an
Parallèlement, l’établissement analyse les résultats internes sur la prise en charge et
agit directement par rapport aux résultats de ses enquêtes. Ces enquêtes sont déclenchées lors
de la préparation ou la mise en place d’un protocole, lors d’une EPP ou bien en phase de
recherche ou de questionnement.
Les enquêtes peuvent porter sur :
- L’efficacité des protocoles : diminution de la douleur, effets secondaires et satisfaction
des patients.
- L’adéquation de l’information : existence de l’information à tous les niveaux de la
PCD et satisfaction du patient par rapport à cette information.
Il est difficile de donner une fréquence des enquêtes précédentes car elles dépendent
des différents types de prise en charge et des pathologies plus ou moins lourdes. En effet, les
prises en charge demanderont une réflexion et un travail plus ou moins importants.
49
Conclusion
La douleur, qu’elle soit chronique ou aiguë, touche le patient dans sa globalité. En
effet, les différentes composantes de la douleur sont liées à l’histoire du patient, à son
environnement personnel et à l’environnement de sa maladie. Or, les progrès de la médecine - diagnostic, pharmacopée et matériel médical - permettent de prendre en charge la douleur et
d’améliorer considérablement l’état du patient.
Cependant, d’après des études concernant aussi bien la douleur chronique que la douleur post
opératoire, les douleurs ne sont pas encore correctement calmées et une forte proportion de la
population continue de souffrir aussi bien quotidiennement que lors des soins.
C'est pourquoi l’amélioration de sa prise en charge est encore essentielle aujourd’hui.
Pour un patient atteint de pathologies lourdes et dans le cas d’interventions
chirurgicales, il intégrera un établissement de soins de type clinique ou hôpital qui est l’un des
maillons de la prise en charge. Les différents textes de loi et référentiels du ministère de la
santé s’attachent donc à définir quels sont les moyens à mettre en œuvre dans ces
établissements. De plus, de nombreuses associations de professionnels proposent leur aide et
leurs conseils au quotidien par des formations et des bibliographies sur la douleur et de
nombreux textes et recommandations sont accessibles sur Internet. Les personnes référents
douleur ne sont donc pas démunies dans l’élaboration de leur politique douleur et des actions
à mener. Chaque étape de la prise en charge et tous les professionnels sont concernés. La PCD
s’organise, d’une part, autour de la rédaction de protocoles et, d’autre part, par la mise en
place de divers moyens de contrôle et de suivi, concernant tout autant la logistique que la
satisfaction des patients.
Cependant, la systématisation de la mise en place de protocoles ne peut pas suffire à
terme à assurer la meilleure prise en charge. En effet, la prise en compte de la spécificité, de
son histoire du patient est essentielle et les protocoles ne sont qu’un support thérapeutique
pratique et constituent un cadre minimum. L’avenir de la PCD en établissement de soins
demeure donc tributaire de la disponibilité et de l’engagement quotidien des professionnels.
Or, ceux-ci sont soumis non seulement au phénomène de « burnout » du au manque de
personnel médical, mais aussi à la lourdeur des exigences réglementaires.
A l’avenir, il serait regrettable que les nécessités règlementaires pour améliorer la qualité des
soins ne deviennent un obstacle aux rapports humains et que les différents moyens mis en
place ne se substituent à la responsabilité des professionnels.
Ainsi le collectif de 53 médecins (Résonantes) qui à la demande de la SFETD ont traité
de la PCD dans le traitement du cancer, souligne l'importance de la relation avec le patient
comme "préalable à la bonne prise en charge", la nécessité de prendre en compte l'aspect
psychologique dans l'évaluation et le traitement de la douleur et d'impliquer la famille qui
parfois se montre plus demandeuse que le patient lui-même de l'usage de l'antalgique.65
Les résultats précédents qui sont plutôt encourageants ne doivent pas masquer la
difficulté pour les patients d’être traités pour des douleurs complexes en dehors des
établissements de soins. Quotidiennement, la douleur sera souvent traitée par l’intermédiaire
de la pathologie associée, mais rarement traitée plus spécifiquement et de manière
coordonnée. Le collectif cité précédemment lance un appel : « pour qu'à l'occasion de la
décharge hospitalière les traitements soient simplifiés, pour que la gestion du traitement
65
Union Nationale Hospitalière Privée de Cancérologie (UNHPC), Communiqué de presse du 13 décembre 2007
50
antalgique soit assurée chaque fois que possible, pour que l'évaluation de la douleur soit
systématiquement transmise et pour qu'une véritable approche pluridisciplinaire soit initiée".
Si les réseaux spécialisés (unités, centres de lutte contre la douleur) se sont
développés, ils sont peu homogènes en terme de compétences, et leur recours n’est pas encore
systématique. De plus, la douleur ne doit pas se cantonner à une autre spécialisation car elle
fait partie intégrante de la santé du patient, y compris de l’efficacité de son traitement. De
nombreux progrès demeurent donc à faire aussi en matière de médecine ambulatoire et
l’amélioration de la qualité de la prise en charge du patient passera par une meilleure
coordination des professionnels : formation continue, information et écoute du patient et enfin
communication entre les professionnels.
51
Annexes
A. Les illustrations
Figures :
Figure 1 : Les différentes types de douleur – neurologique, psychogène, nociception
5
Figure 2 : Les fibres impliquées dans le transport de la douleur
6
16
Figure 3 : Le trajet de la douleur
6
Figure 4 : Les mécanismes de la douleur 16
7
Figure 5 : affiche de Valérie Lecourt 2ème prix du site « pédiadol » de lutte contre la douleur
chez les enfants
10
Figure 6 : les différences et correspondances entre la douleur chronique et la douleur aiguë 14
Figure 7 : L’environnement du patient et ses conséquences sur la douleur15
16
Figure 8 : Symptômes liés à l’état des patients non soulagés en fin de vie sur 24h
18
Figure 9 : Pyramide des besoins de Maslow
19
Figure 10 : Les acteurs du parcours de soins
21
Figure 11 : Cartographie des processus de la prise en charge du patient
23
Figure 12 : Roue de Deming
24
Figure 13 : Antalgiques en fonction de l’intensité de la douleur
29
Figure 14 : Pousse seringue électrique
30
Figure 15 : EVA recto verso utilisée au CHU de Grenoble
31
Figure 16 : les différentes échelles d'évaluation de la douleur selon l'âge de l'enfant
32
Figure 17 : Analyse du processus de prise en charge de la douleur dans un établissement de
soins
36
Figure 18 : Grille EPP proposée par l’HAS : prise en charge de la douleur chez la personne
âgée
44
Tableaux :
Tableau 1 : Résultats de l’étude DREES 2003 : proportion de la population qui subit des
douleurs
12
Tableau 2 : Prévalence de la douleur par activité – Etude régionale CCECAQ sur 13
établissements de soins -2001
13
Tableau 3 : Description statistique de l’EN des patients opérés des dents de sagesse, à la sortie
et à 48H
40
Tableau 4 : résultats des questionnaires de satisfaction de Jean Villar au mois de juillet 2007 –
item douleur
46
Tableau 5 : Signalement de la douleur par les patients et les personnels soignants
47
52
B. Bibliographie
Tous les liens des sites Internet ont été vérifiés fin décembre 2007. Certains articles écrits par
les professionnels et accessibles sur le web ne sont pas toujours datés.
Lois
J.O n° 54 du 5 mars 2002 p. 4118. site légifrance : http://www.legifrance.gouv.fr/
8
Ministère de la santé et des solidarités, Circulaire n° DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars
2006, site du ministère de la santé : http://www.sante.gouv.fr/
18
Ministère de la santé, Circulaire n°DHOS 04/2007/97 du 6 mars 2007 relative aux schémas interrégionaux,
2007, site : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/sros3/06_97t0.pdf
Ministère de la santé, Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et
privée, JO, 1996
25
1
Autres références
Association Française de Normalisation, Norme FD X 50-176 : Management des processus, Afnor, 2000
23
Domecq S, de Sarasqueta AM, Michel P (2003). Elaboration et indicateurs de la prise en charge de la douleur
en Aquitaine. CCECAQ
36
Dulbecco F,. Congrès St Laurent du Var. Association Française de Chirurgie Ambulatoire, 2007, site du la
société de chirurgie ambulatoire : htp://www.chirambu.org/images/stories/pdf/Nice2007/4_Dulbecco.pdf 23
Mirouze JP, Reportage « Rites de passage », CNRS IMAGES, 2004
3
Saffon N, Physiopathologie de la douleur, Equipe Résonance - Toulouse : Cours à la Capacité de Gérontologie,
2005, site : http://www.geocities.com/bpradines/somdouleur.html
6
SETD, Ministère de la santé (2005). La douleur en question. http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/douleur/3pratique/ladouleurenquestions.pdf
34
Union Nationale Hospitalière Privée de Cancérologie (UNHPC), Communiqué de presse du 13 décembre 2007
50
Traités
Organisation Mondiale de la Santé, Préambule à la Constitution de l’Organisation Mondiale de la santé, 1946,
site de l’OMS : http://www.who.int/fr/
-1-
Livres
Balint M, Le médecin, le malade et la maladie, Paris éditions Payot, 2003
2
Canguilhem G, Ecrits sur la médecine, Paris éditions Seuil, 2002
1
Hoerni B, Ethique et déontologie médicale, Paris éditions Masson, 2002
1
53
Guides et recommandations
Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM). Recommandations sur la prise
en charge de la douleur du patient cancéreux en médecine ambulatoire, 1995, site de l’université de médecine
de Rennes : http://www.med.univ-rennes1.fr/uv/snfcp/pratique/recommandations/recommandations-douleurcancer.htm
39
ANAES, Construction d’indicateurs et utilisation d’indicateurs dans le domaine de la santé – Principes généraux,
2002, site de l’HAS : http://www.has-sante.fr
45
ANAES, Information des patients : Recommandations destinées aux médecins, Service des recommandations et
références professionnelles, 2000, site de l’HAS : http://www.has-sante.fr/
37
Boccard E, Deymier V, Pratique du traitement de la douleur, Institut Upsa contre la douleur, 2006, site UPSA :
http://www.institut-upsa-douleur.org
5
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS), Guide pour la mise en place d’un
programme de lutte contre la douleur dans les établissements de santé, 2002, site du ministère de la santé :
http://www.sante.gouv.fr
26
HAS, Audit clinique ciblé de la prise en charge de la douleur chez la personne âgée, 2006, site de l’HAS :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/dpa_-_rapport_final.pdf
42
HAS, Certification version 2007 des établissements de santé, 2007, site de l’HAS : http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/20070601_manuelv2007.pdf
10
HAS, Manuel d’accréditation des établissements de santé, 2003, site de l’HAS : http
26
HAS, Référentiel des pratiques professionnelles – Evaluation de la prise en charge de la douleur postopératoire,
2005, site de l’HAS : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Douleur_anest_rea_ref.pdf
39
Ministère de la santé, Réduire l'impact fonctionnel, l'intensité et la durée des épisodes douloureux chez les
patients présentant des douleurs chroniques rebelles, 2002, site du ministère de la santé : www.sante.gouv.fr/ 2
Ministère de la solidarité et de la santé, Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010, 2006,
site du ministère de la santé : http://www.sante.gouv.fr/
8
54
Articles
Carbajal R, PCA chez l’enfant.10 ème journée de l’UNESCO : La douleur de l’enfant, quelles réponses ?, 2002,
site pédiadol : http://pediadol.org
30
CLUD hôpital Corentin-Celton, Douleur et accompagnement en soins palliatifs, 2003,
6
Danon G, Douleur et dépression du nourrisson et du très jeune enfant, 8ème Journée de l’UNESCO, La douleur
chez l’enfant quelle réponse ?, 2000, site pédiadol : http://pediadol.org/
11
Le Breton D, Douleur et soins infirmiers, Recherche en soins infirmiers. n°53, 1998, pp. 17-23
7
Maslow A H, A theory of human motivation, Psychological Review .vol 50 : 370-396, 1943
1
Menkès CJ, Godeau P, La fibromyalgie, site de l’Académie de Médecine : http://doccismef.churouen.fr/servlets/Simple?Mot=fibromyalgie/diagnostic.mc&aff=4&tri=50&datt=1&debut=0
41
Ordre national des médecins, Information du patient dans la loi du 4 mars 2002 – accès aux informations de
santé, 2007, site de l’ordre national des médecins :
http://www.web.ordre.medecin.fr/info_patient/infopatientgep.pdf
37
Payen JF, Hansel S, Lavagne P, Jacquot C, Epidémiologie de la douleur en réanimation, CNRD (Centre National
de Ressources de lutte contre la Douleur), 2005, site de la CNRD : http://www.cnrd.fr/
13
Spicher P, Comment l’enfant évalue t’il le temps quand il a mal ?. 11ème Journée de l’UNESCO, La douleur
chez l’enfant quelle réponse ?, 2004, site pédiadol : http://pediadol.org/
11
Steiner N, Améliorer le soulagement de la douleur chez la personne âgée , Division de Soins palliatifs - Centre
Hospitalier Universitaire Vaudois Lausanne, Suisse , site :
http://www.fep.umontreal.ca/violence/dossiers/douleursteiner.html#4.%20Evaluation
33
Steudler F, L’accueil pour le malade, c’est une attente, J Econ Méd.vol 10 : 367-79, 1990
2
Sites
AFNOR. 2000, site wikipédia : http://fr.wikipedia.org/wiki/Processus_(gestion_de_la_qualit%C3%A9)
22
Définition de nociception du site wikipédia : http://fr.wikipedia.org/wiki/Accueil
5
Institut UPSA contre la douleur, Site de UPSA : http://www.institut-upsa-douleur.org/
4
site : http://merckel.org/article.php3?id_article=27
site d’informations sur le cancer : http://www.cancers-sarcomes.info/douleurs.html
24
5
site de l’HAS : http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_411180
26
site de renseignements pour les kinésithérapeutes : http://www.kine-services.com/kineservices/bilans/kine_fbilan_eva.htm
31
site sur le dossier médical personnel : http://www.d-mp.org/index.php?option=com_content&task=view&id=130&Itemid=132
20
site wikipédia : http://fr.wikipedia.org/wiki/Pyramide_des_besoins
19
Société Canadienne de psychologie, Douleur chronique chez la personne âgée, site :
http://www.cpa.ca/publicationsfr/votresantelapsychologiepeutvousaider/douleurchroniquechezlespersonnesag
ees
12
55
Université de Paris 13. Démarche d’évaluation de la douleur. Site de l’université de Paris : http://wwwsmbh.univ-paris13.fr/smbh/pedago/soins_paliatif/soins_paliatif_mod6.2.pdf
41
Rapports et Etudes
Alberola E, Maresca B, La prise en charge de la douleur chez les personnes âgées vivant à domicile. DREES,
2007, site du mnistère de la santé : http://www.sante.gouv.fr/
11
ANAES, La satisfaction des patients, ANDEM, 1996, site de l’HAS : http://www.has-sante.fr/
46
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, Enquête relative aux structures de prise en charge de
la douleur chronique rebelle, CEMKA-EVAL, 2004, site de la DHOS :
http://www.sante.gouv.fr/htm/publication/pub_dhos.htm
42
Domecq S, de Sarasqueta AM, Michel P, Evaluation de la prise en charge de la douleur dans 13 établissements
de santé d’Aquitaine. CCECQA, 2001, site du CCECQA : http www.ccecqa.asso.fr/
13
Domecq S, de Sarasqueta AM, Michel P, Elaboration et indicateurs de la prise en charge de la douleur en
Aquitaine, CCECAQ, 2003, site du CCECQA : http://www.ccecqa.asso.fr/
47
Fort E, Guillon N, La prise en charge de la douleur chez l'enfant lors de son passage dans des lieux de soins
ambulatoires. DREES, 2006, site du ministère de la santé : http://www.sante.gouv.fr
10
SETD et le Ministère de la santé, La douleur en question, 2005, site du ministère de la santé :
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/douleur/3-pratique/ladouleurenquestions.pdf
34
Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur, Douleurs provoquées iatrogènes, aspects
fondamentaux et perspectives cliniques, 4 ème congrès de la SETD, Paris – La Villette, 2003, site de la
SETD : http://www.setd-douleur.org/
4
Vo-Van F, La prise en compte de la douleur provoquée iatrogène chez l’adulte,Travail de fin d’étude conduisant
au diplôme d’état d’infirmière, Institut Rangueil Toulouse, 2005, p. 18-19
13
56