File - L2 Bichat 2012-2013

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Anatomie topographique et fonctionnelle des cavités
cardiaques
Plan du cours
Introduction
I.
Configuration externe
A. Vue antérieure du cœur
B. Vue postérieure du cœur : faces inférieure et gauche
II.
Configuration interne
A.
B.
C.
D.
III.
Le septum séparant le cœur droit du cœur gauche
Les valves
Les muscles des cavités cardiaques
Les cavités cardiaques
1. L’atrium droit
2. Le ventricule droit
3. L’atrium gauche
4. Le ventricule gauche
Le Péricarde
A. Ligne de réflexion artérielle et vue antérieure
B. Ligne de réfléxion veineuse et vue postérieure
C. Coupe axiale passant par T6
1
Introduction
Le cœur est un organe fibromusculaire creux. situé dans le médiastin antérieur. Organe
moteur de lka circulation arterielle. On distingue deux types de circulation : la petite circulation
droite et la grande circulation gauche.
Les maladies cardiovasculaires constituent la première cause de mortalité en France. On peut avoir
différentes pathologies à différents niveaux :
- les cardiomyopathies que l’on explore par l’échographie, la scintigraphie (pour voir la
contraction du muscle cardiaque) ou encore l’IRM
- les pathologies vasculaires (coronaropathies) qui peuvent être :
- des sténoses chroniques à l’origine de l’angine de poitrine (angor)
- des thromboses aigues des artères coronaires pouvant aboutir à l’Infarctus Du
Myocarde
L’exploration des coronaires se fait soit par la coronarographie soit au coro-scanner
La coronarographie est un geste qui nécessite une ponction de l’artère fémorale. Les coronaires sont
cathétarisées, on injecte les produits de contraste puis on prend des clichés pour localiser les
sténoses. Actuellement, cet examen peut etre remplacé de plus en plus souvent par un coroscanner
(notamment pour les surveillances)
-les pathologies de valves (deux types) :
- les insuffisances valvulaires : peuvent s’observer
au niveau des valves
atrioventriculaires (ce sont des fuites allant des ventricules vers les atriums) ou bien au niveau des
valves artérielles
- les rétrécissements dû aux dépôts de calcification
L’exploration des valves se fait par échographie.
-troubles du rythme : pathologie de la conduction du tissus nodal : diagnostic par ECG
Morphologie :
Le cœur a une forme pyramidale, la pointe du cœur est antérieure et gauche, la base est
postérieure.Il repose sur le diaphragme.
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Il comporte trois faces :
- la face antérieure qui repose sur les côtes, elle est dite sternocostale ;
- la face gauche : contre le poumon gauche ;
- la face inférieure qui est diaphragmatique.
La base est essentiellement constituée des deux atriums. L’échographie transoesophagienne permet
de la visualiser car l’œsophage passe en arrière de l’atrium gauche.
I. Configuration externe
Les quatre cavités du cœur :
- deux atriums
- deux ventricules
Sur la face externe du cœur, on trouve des sillons visibles, remplis de graisse. On en différencie
trois types :
- le sillon interatrial (entre les deux atriums) : antérieur et postérieur
- le sillon interventriculaire (entre les deux ventricules) : antérieur et postérieur, où
cheminent les coronaires
- le sillon coronaire (ou atrioventriculaire) où cheminent l’artère coronaire droite et la
branche circonflexe de l’artère coronaire gauche.
A. Vue antérieure du cœur
3
1. veine cave supérieure
2. auricule droite
3. bord droit de l’atrium droit
4. origine de l’aorte
5. artère pulmonaire
6. auricule gauche
7. ventricule droit
8. ventricule gauche
9. sillon interventriculaire
10. sillon atrioventriculaire
L’artère pulmonaire (5) amène le sang désaturé en O2 au cœur, elle s’enroule autour de l’aorte.
La pointe du cœur se trouve dans le ventricule gauche.
La face antérieure du cœur regarde en haut , en avant et à droite. . Elle est composée de deux
parties :
-les ventricules :
Avec la partie antérieure avec les ventricules droit et gauche séparés par le sillon inter
ventrioculaire antérieur et une partie postérieure où se trouve l’origine des orifices ventriculoartériels (artère pulmonaire et aorte) et les auricules qui recouvrent les atriums et l’origine des
vaisseaux AP et aorte.
-les atriums : chaque atrium presente sur leur face antérieure, un prolongement diverticulaire :
les auricules.
Les auricules sont des expansions à la surface de la face antérieure des atriums droit et gauche.
L’auricule droit est plus large que l’auricule gauche, il recouvre presque entièrement la face
antérieure de l’atrium droit et s’étend jusqu’à l’origine de l’aorte. Elle recouvre l’origine de l’artère
coronaire droite.
L’artère coronaire droite naît à la face antérieure de l’aorte et chemine dans le sillon coronaire droit.
L’auricule gauche, beaucoup plus fine, recouvre l’origine de l’artère pulmonaire.
En cas de sténose des valves, on peut être amené à faire une commissurotomie en chirurgie : on
incise l’auricule afin de pénétrer dans l’atrium et on élargit l’espace valvulaire atrioventriculaire
(valves mitrale ou tricuspide) avec les doigts.
B. Vue postérieure du cœur : faces inférieure et gauche
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1. atrium gauche
2. veines pulmonaires gauches supérieures et inférieures
3. veines pulmonaires droites supérieures et inférieures
4. atrium droit
5. veine cave supérieure
6. veine cave inférieure
7. sillon atrioventriculaire postérieur
8. sillon interventriculaire postérieur
9. crête terminale
10. face inférieure du cœur comprenant le ventricule droit et une partie du ventricule gauche
11. face latérale gauche du cœur
La face inférieure ou diaphragmatique :
Elle est composée du ventricule droit, d’une partie du ventricule gauche, et d’une partie des
atriums.
La face gauche:
Correspond essentiellement au ventricule gauche et una partie de l’atrium gauche.
La base :correspond à la face postérieure des atriums droit et gauche,
Agauche : terminaison des veines pulmonaires supérieures et inférieures droites et gauches.
A la face postérieure de l’atrium gauche rapport etroit avec l’oesophe.
A droite : terminaison des des veines caves inférieure et supérieure.
Sur la face postérieure, entre les bords droits des deux veines caves, on peut avoir un reliquat
embryonnaire qui forme un sillon : c’est la crête terminale.
II. Configuration interne
Le ventricule gauche est plus épais que le ventricule droit :
- l’épaisseur du ventricule droit est entre 5-6mm
- l’épaisseur du ventricule gauche varie autour de 10-15mm
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1. muscle pectiné
2. anneau fibreux
3. valves atrioventriculaires
4. cordages
5. piliers ou muscles papillaires
6. trabécules
7. tubercules
8. fosse ovale (ou foramen ovale)
A. Le septum séparant le cœur droit du cœur gauche
Le cœur est séparé en un cœur droit et un cœur gauche. Lors de l’embryogenèse, il y a fusion de
deux bourgeons qui vont former la cloison séparant le cœur droit du cœur gauche. Les différentes
parties de la cloison sont :
-
La cloison interatriale : fibreuse et relativement fine, avec une petite dépression qu’on
appelle le foramen ovale. Le foramen ovale est la zone de jonction entre les deux
bourgeons (septum primun et secundum). Un défaut d’accolement à ce niveau va être à
l’origine d’une communication interatriale. La pression dans l’atrium gauche étant
supérieure à celle dans l’atrium droit, le sang saturé en O2 va aller vers du sang insaturé,
elle est très bien tolérée. Mais on peut avoir une augmentation du volume et donc une
dilatation de l’atrium droit.
-
La cloison atrioventriculaire : portion fibreuse située entre l’atrium droit et le ventricule
gauche. Il peut y avoir des défauts d’accolement avec des communication entre le VG et
l’atrium droit .
-
La cloison interventriculaire : constituée d’une portion fibreuse (pour plus de 2/3) et
d’une portion musculaire (pour moins d’1/3). Certains enfants présentent un défaut
d’accolement au niveau de la portion fibreuse interventriculaire (présence d’un souffle
cardiaque) aboutissant à une CIV (Communication InterVentriculaire). Celle ci est
fonctionnelle et se rebouche toute seule.
B. Les valves
- Les valves atrio-ventriculaires
Ce sont les cuspides.
L’orifice atrioventriculaire ou orifice tricuspide possède trois valves,.
L’orifice atrioventriculaire gauche ou orifice mitrale possède deux valves .
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Ces valves fibreuses sont recouvertes d’endocarde, elles s’insèrent sur un anneau fibreux. Cet
anneau fibreux se situe entre l’atrium et le ventricule (squelette du cœur).
Il existe des cordages fibreux tendus entre les muscles papillaires ou piliers (cf paragraphe suivant )
et les valves cuspides.
- Les valves artérielles
Elles comprennent les valves des artères pulmonaires et celles de l’aorte.
On les appelle également valves sigmoïdes.
Pour chaque orifice (pulmonaire ou aortique) Elles sont au nombre de trois, en nid d’hirondelle,
semi-lunaires, implantées sur leur partie inférieure.
Sur leur bord libre se trouve le nodule de Morgagni permettant une meilleure cohésion des valves.
Il n’y a pas de cordages pour les valves artérielles. Les cordages se trouvent uniquement au niveau
des valves atrioventriculaires.
1. bord supérieur libre
2. base d’implantation (bord inférieur)
3. nodule de Morgagni
C. Les muscles des cavités cardiaques
Sur les faces latérales de l’atrium droit, on trouve le muscle pectiné qui est un épaississement de la
paroi latérale.
Au niveau des ventricules, les muscles sont organisés en colonnes.
- Muscles du premier ordre (ou colonne du premier ordre)
Ce sont les muscles papillaires (ou piliers). On en décrit trois pour le ventricule droit et deux pour
le ventricule gauche.
Sur ces muscles papillaires vont s’insérer des cordages qui vont amarrer les valves
atrioventriculaires. Les muscles papillaires vont envoyer les cordages vers :
o le bord libre de la valve
o partie moyenne de la face pariétale
o la base de la valve sur sa face pariétale
Ces cordages empêchent la valve de faire saillie dans l’atrium lorsqu’elle se ferme (évitant ainsi les
fuites vasculaires dans l’atrium).
On peut observer des ruptures de cordages en cas d’insuffisance des valves.
- Muscles du deuxième ordre (ou colonne du deuxième ordre)
On les appelle les trabécules. Ce sont des ponts musculaires allant d’une paroi à l’autre.
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Dans le ventricule droit, on individualise le trabécule septo-marginal dans le VD dans lequel va
cheminer le faisceau droit du système cardionecteur (= faisceau de Hiss).
- Muscles du troisième ordre (ou colonne du troisième ordre)
On les appelle les tubercules. Ce sont des saillies ou des crêtes dans l’épaisseur du ventricule.
Contrairement aux trabécules, les tubercules ne sont pas organisés en pont.
D. Les cavités cardiaques
1) L’atrium droit
C’est un cube ovoïde à six faces.
1. veine cave supérieure
2. aorte
3. artère pulmonaire
4. auricule droit
5. paroi latérale
6. orifice atrioventriculaire
7. orifice valvulé du sinus coronaire
8. orifice valvulé de la veine cave
inférieure
9. crête terminale
10.foramen ovale avec l’ anneau de
Vieussens
11. bord droit de l’atrium
12. orifice de l’auricule droit
cloisonné par des trabécules
charnues
13. crête transversale
14. muscle pectiné
15. veine cave inférieure
La paroi supérieure est composée de :
-l’orifice avalvulaire de la veine cave supérieure
-l’orifice de l’auricule droit cloisonné par les trabécules
La paroi inférieure est composée de :
-l’orifice valvulé de la veine cave inférieure, avec dans la partie antérieure, la valve
d’Eustachi.
-l’orifice valvulé du sinus veineux, le sinus veineux draine toutes les veines du cœur et se
jette dans l’atrium droit. La valve se nomme valve de Thébésius.
La paroi interne correspond au septum interatrial sur lequel on observe un amincissement de la
paroi (c’est la fosse ovale) avec un épaississement en regard (c’est le limbus de la fosse ovale
encore appelé anneau de Vieussens).
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La paroi antérieure est occupée par l’orifice tricuspide ou atrioventriculaire.
La paroi postérieure où l’on a deux reliquats embryonnaires :
-la crête terminale : c’est une crête verticale, tendue entre les deux orifices des deux veines
caves
-la crête transversale : c’est une crête horizontale, située à mi-hauteur entre les deux veines
caves.
La paroi latérale : on y trouve des saillies musculaires correspondant au muscle pectiné.
2) Le ventricule droit
1. veine cave supérieure
2. aorte
3. artère pulmonaire
4. pilier septal
5. pilier postérieur
6. pilier antérieur
7. trabécule septo-marginal
8. tubercules (aspect grillagé)
9. paroi réclinée (pas de muscle
pectiné)
10. anneau fibreux (sur lequel
s’insèrent les valves) situé au
niveau du sillon atrio-ventriculaire
(correspond au squelette fibreux du
cœur)
11. bord droit de l’atrium droit
12. veine cave inférieure
13. valve antérieure
14. valve septale
15. valve postérieure ou inférieure
Le ventricule droit est une pyramide présentant trois faces :
- la face septale correspondant à la cloison
interventriculaire
- la face antérieure dite costale ou sterno-costale
- la face inférieure reposant sur le diaphragme.
Les muscles de la paroi du ventricule droit :
- les muscles papillaires (piliers) qui sont au nombre de trois pour le ventricule droit :
o le pilier septal s’insère sur le septum, il envoie ses cordages vers les valves
antérieure et septale.
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o le pilier postérieur ou inférieur s’insère sur la paroi postérieure, il envoie ses
cordages vers les valves inférieure (ou postérieure) et septale.
o le pilier antérieur envoie ses cordages vers les valves inférieure (ou postérieure) et
antérieure.
-
les trabécules dont le plus important est le trabécule septo-marginal. Le trabécule
septo-marginal est un épaississement musculaire, en pont, tendu depuis le bord septal
jusqu’au bord antérieur. La branche droite du faisceau de Hiss y chemine. Une nécrose
au niveau du tubercule septo-marginal va être à l’origine des troubles du rythme
cardiaque.
-
les tubercules donnant un aspect très grillagé à la pointe du ventricule droit.
L’orifice tricuspide
IL fait entre 3-4 cm de large. Il se trouve à la base du ventricule droit. Il est fermé durant la systole
et s’ouvre durant la diastole pour le remplissage du cœur.
IL est constitué de trois valves :
- la valve antérieure
- la valve septale
- la valve inférieure ou postérieure
Les cordages s’insèrent sur le bord libre, la face pariétale et la face parietale de la base de la valve.
Pilier antérieur : cordage vers la cuspide anterieure et postérieure
Pilier inf : cordage vers la cuspide post et septale
Pilier ant : cordage vers la cuspide septale et antérieure
Au niveau de la valve tricuspide, on peut avoir :
- un rétrécissement de l’anneau fibreux dû aux dépôts de calcification. Ceci a pour
conséquence, l’augmentation de la pression dans l’atrium droit qui devra se contracter
plus pour pouvoir chasser tout le sang dans le ventricule. La commissurotomie est
nécessaire pour élargir cet anneau fibreux.
- des insuffisances tricuspidiennes dues aux défauts de fermeture, d’étanchéité de la valve.
Il y aura alors des fuites vers l’atrium entraînant la dilatation de celui-ci. Ceci est dû aux
défauts des cordages qui s’abîment avec le temps.
L’orifice artériel pulmonaire (25mm) possède trois valves semi-lunaires : une valve antérieure,
une valve gauche et une valve droite.
On divise le ventricule droit en deux chambres :
- une chambre de remplissage postéro-inférieure
- une chambre d’éjection antéro-supérieure qui se termine au niveau de l’orifice artériel
pulmonaire
Ces deux chambres sont délimitées par le plan défini par la cuspide antérieure, le pilier septal et le
pilier antérieur. Le ventricule gauche est organisé de la même façon.
3) L’atrium gauche
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1. pilier antérieur
2. pilier postérieur
3. orifice mitral
4. foramen ovale (ou fosse ovale)
5. œsophage
6. paroi latérale (pas de muscle pectiné)
7. auricule gauche
8. grande valve mitrale (cuspide antérieure)
9. petite valve mitrale (cuspide postérieure)
10. valves sigmoïdiennes
11. orifices des veines pulmonaires
12. orifice de l’auricule gauche fermé par des saillies musculaires
13. pointe du cœur grillagée par des saillies et des ponts
Le système gauche est un système à haute pression ayant pour but d’envoyer le sang oxygéné dans
la grande circulation.
L’atrium gauche
Il a la forme d’un cube ovoïde.
Il se trouve juste devant l’œsophage. Si il se dilate, il peut laisser une empreinte sur l’œsophage et
être à l’origine d’une dysphagie.
Sur la paroi postérieure, on trouve les quatre orifices avalvulaires des quatre veines pulmonaires.
Sur la paroi septale, on retrouve le foramen ovale (fosse ovale) qui constitue la partie un peu plus
mince du septum.
Sur la paroi supérieure, on a l’orifice de l’auricule gauche fermé et grillagé par des saillies
musculaires.
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La paroi latérale de l’atrium gauche ne présente pas de muscle pectiné.
Paroi sup et inf : sans particularité
Paroi antérieure : orifice atrio-ventriculaire
4) Le ventricule gauche
La paroi du ventricule gauche est beaucoup plus épaisse que celle du ventricule droit.
L’orifice mitral est plus large que l’orifice tricuspide, elle est constituée de deux valves :
- une grande valve antérieure : cuspide antérieure
- une petite valve postérieure : cuspide postérieure
Tout comme la valve tricuspide, on peut avoir au niveau de la valve mitrale :
- un rétrécissement de l’anneau fibreux
- une insuffisance mitrale caractérisée par un reflux vers l’atrium
Les muscles du ventricule gauche :
- deux piliers :
o un pilier antérieur qui envoie ses cordages vers la partie supérieure des deux valves
mitrales.
o un pilier postérieur qui envoie ses cordages vers la partie inférieure des deux valves
mitrales.
Les cordages s’insèrent sur la pointe, la face pariétale et la face pariétale de la base de la valve.
-
des trabécules (Attention : Pas de trabécule septo-marginal au niveau du ventricule
gauche)
des tubercules
La pointe du cœur est grillagée, formée d’épaississement de la paroi, avec des saillies et des ponts
musculaires.
L’orifice artériel est composé de trois valves aortiques semi-lunaires, sigmoïdiennes :
- une valve postérieure
- une valve droite
- une valve gauche
Il n’y a pas de cordages pour les valves sigmoïdiennes. C’est l’augmentation de la pression dans
le ventricule qui va entraîner l’ouverture de ces valves.
En pathologie, on peut avoir des dépôts de calcification entraînant :
- soit un rétrécissement aortique
- soit une insuffisance aortique
Ceci peut être congénital ou acquis, associé à certaines maladies comme l’angine bactérienne.
Le ventricule gauche possède deux chambres séparées par le plan de la grande valve mitrale :
- la chambre de remplissage qui est postéro-inférieure (entre la grande valve mitrale et la
paroi latéale)
- la chambre d’éjection qui est antéro-supérieure (entre la grande valve mitrale et la paroi
septale)
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IV.
Le péricarde
1. feuillet pariétal
2. feuillet viscéral
3. diaphragme
Le péricarde enserre le myocarde, il est composé du péricarde viscéral et du péricarde
pariétal. Le péricarde viscéral recouvre le muscle cardiaque, puis va se réfléchir (pour laisser entrer
et sortir les vaisseaux) et donner le péricarde pariétal.
On retrouve ainsi des lignes de réflexion (limite entre le péricarde viscéral et le péricarde
pariétal) autour des artères et autour des veines.
Le péricarde possède des propriétés élastiques autorisant les grandes variations du volume
du cœur entre la diastole et la systole.
Entre les deux feuillets du péricarde se trouve une cavité virtuelle qui contient un peu de
liquide permettant le glissement entre les deux feuillets.
La péricardite est la présence d’un épanchement dans cette cavité péricardique en quantité
anormale. Cette présence liquidienne va être à l’origine d’un assourdissement des bruits du cœur.
A long terme (péricardites chroniques), des ponts fibreux vont se former entre les deux
feuillets du péricarde : on parle de péricardite constrictive. Ces ponts fibreux empêchent le
glissement entre les deux feuillets, inhibant ainsi l’expansion normale du cœur. A l’auscultation, on
entendra un frottement péricardique car les deux feuillets sont accolés.
A. Ligne de réflexion artérielle et vue antérieure
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Autour de l’aorte et de lartere pulmonaire : Le péricarde recouvre la face antérieure de
l’artére pulmonaire et de l’aorte jusqu’à l’origine du tronc arteriel brachiocéphalique, puis à la face
postérieure, il longe le bord inférieur de l’artère pulmonaire droite puis la face post du tronc de
l’artère pulmonaire jusqu’à l’origine de l’artère pulmonaire gauche
Sur la face postérieure, il recouvre l’aorte ascendante et le tronc artériel pulmonaire.
L’aorte ascendante et le tronc artériel pulmonaire sont donc intra-péricardiques.
B. Ligne de réflexion veineuse et vue postérieure
Le péricarde vient entourer l’origine de la veine cave supérieure, recouvre la face postérieure
de l’atrium droit, recouvre ensuite les origines des veines pulmonaires gauches et rejoint l’origine
de la veine cave inférieure.
Il passe ensuite entre les origines des veines pulmonaires droites et gauches, recouvre les
faces postérieures de l’atrium gauche et du ventricule gauche.
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Sur la face postérieure de l’atrium gauche, on a un récessus qu’on appelle le sinus oblique
ou le cul-de-sac de Haller.
Entre le plan veineux et le plan artériel se trouve un pont de péricarde pariétal formant le toit
sinus transverse. Le sinus transverse ou sinus de Thiele est délimité en avant par l’aorte, l’artère
pulmonaire, en arriere par la veine cave supérieure et l’atrium gauche et en haut par le pericarde
parietal en pont entre les vx arteriels et la VCS.
C. Coupe axiale passant par T6
1. chaîne ganglionnaire sympathique
2. canal thoracique
3. veine azygos
4. œsophage
5. aorte descendante
6. aorte ascendante
7. atrium gauche
8. auricule droit
9. auricule gauche
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10. artère pulmonaire
11. péricarde viscéral
12. sinus transverse
13. sinus oblique ou cul-de-sac de Haller
14. ligne de réflexion avec le péricarde pariétal
15. veine pulmonaire supérieure gauche
16. veine pulmonaire supérieure droite
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