1) Quadriceps de Charleston
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Le Genou I – Introduction L’articulation du genou est composée de deux articulations, la fémoro-tibiale (bicondylienne), et la fémoro-patellaire (trochléenne). C’est une articulation superficielle, à la fois mobile et dont la grande stabilité est assurée par son système ligamentaire et par les muscles puissants qui s’insèrent sur sa périphérie. C’est aussi l’articulation qui subit le plus de contraintes, c’est pourquoi le cartilage de la patella est le plus épais du corps (7.5 mm). Exemples d’amplitudes nécessaires dans la vie quotidienne : Pour Pour Pour Pour Pour marcher il faut 60° de flexion du genou. s’assoir il faut de 80 à 100° de flexion. monter des marches il faut 80° de flexion. descendre des marches il faut 90° de flexion. courir il faut de 110 à 130° de flexion. II – Bilan 1) Articulation fémoro-patellaire Quand on aborde un genou, la première chose à faire est d’effectuer le bilan de la fémoro-patellaire. Il n’y a pas de mesure objective pour cette articulation, on comparera donc les résultats avec le côté controlatéral. a- Test de la mobilité : Décubitus genou tendu. La patella doit être mobilisable longitudinalement, latéralement et obliquement. Décubitus genou fléchi à 30°, pied reposant sur un coussin. La patella est mobilisable de haut en bas (sa descente doit être plus facile que sa montée, qui est retenue par le ligament patellaire en tension). b- Test du choc patellaire : Le patient est en décubitus, jambes tendues. Le MK est debout homolatéralement. La prise s’effectue avec les 1ères commissures de chaque main, placées crânialement et caudalement à la patella. On rapproche les commissures de manière à « tasser » le liquide synovial sous la patella. Le MK va appuyer doucement avec son index sur la patella pour l’enfoncer (si cela est possible). Si sa remontée est rapide, on suspecte une hydarthrose (épanchement synovial) alors que si elle est lente on suspectera une hémarthrose (épanchement sanguin). c- Test de souffrance fémoro-patellaire : Le patient est en décubitus jambes tendues. Le MK est debout homolatéralement. On utilise une prise pouce-index avec chaque main, placées crânialement et caudalement à la patella. On appuie sur la patella et on l’amène en dedans et en dehors. On compare au côté controlatéral, et si il y a limitation d’amplitude, on a une souffrance patellaire. 2) Articulation fémoro-tibiale a- Recherche de tiroirs Ce test permet de manière sommaire d’envisager l’éventuelle perte d’intégrité des ligaments croisés. Il consiste en un déplacement antéropostérieur du segment jambier par rapport au fémur. Le patient est en décubitus, la jambe homolatérale légèrement fléchie, coussin sous le pied pour respecter la physiologie. Le MK se place caudalement. Pour le tiroir antérieur : Les doigts en quinconce autour du tiers supérieur de la face postérieure du tibia, le MK va tirer le segment jambier vers lui. Pour le tiroir postérieur : Les deux pouces de part et d’autre de la tubérosité tibiale antérieure, les doigts en quinconce sur la partie postérieure du tibia, le MK pousse sur la jambe. En cas de tiroir antérieur, on en déduit une perte d’intégrité du ligament croisé antérieur. La rééducation consiste en un renforcement des ischio-jambiers. En cas de tiroir postérieur, on en déduit une perte d’intégrité du ligament croisé postérieur. La rééducation consiste en un renforcement du quadriceps. b- Goniométrie Mesure de la flexion/extension: Il s’agit d’un mouvement dans un plan sagittal autour d’un axe horizontal. Normes : Flex/Ext : actif : 140/0/0 passif : 150/0/5 1ère méthode : Le patient est en décubitus, le MK debout homolatéralement. On place le centre du goniomètre au niveau de l’épicondyle latéral du fémur, la branche fixe en regard du bord supéromoyen du grand trochanter, et la branche fixe en regard de la malléole fibulaire. La mise à zéro se fait à 0°. On demande au patient de fléchir le genou au maximum. La mesure en passif se fait par une prise sus malléolaire. Cette méthode permet de ne pas mettre le Droit fémoral en tension, mais nécessite une flexion de hanche et ne permet pas l’utilisation d’un inclinomètre (a cause de la composante de flexion de hanche qui entre en jeu). 2ème méthode : Le patient est en procubitus, le MK debout homolatéralement. On place le goniomètre de la même façon que précédemment. On demande au patient de fléchir le genou au maximum. La mesure en passif se fait par une prise sus malléolaire. Cette méthode ne nécessite pas de flexion de hanche, permet l’utilisation d’un inclinomètre, mais met en tension le Droit fémoral, qui, en cas d’hypoextensibilité, peut limiter la flexion. Mesure des rotations : Il s’agit d’un mouvement dans un plan horizontal autour d’un axe vertical. Normes : RI/RE :30/0/30 Ces mouvements sont possibles à partir d’une trentaine de degré de flexion, et sont à leur maximum d’amplitude à 90° de flexion. En chaîne fermée la rotation médiale du genou (entre 30 et 40° de flexion) est principalement assurée par le muscle poplité. Le patient est assis en bord de table, les pieds touchant le sol. Le MK est en face. On marque au sol la projection des différents repères qui nous seront utiles : Le bout du talon Les 2 malléoles Le 2ème ou 3ème orteil (axe du pied) On demande au patient une flexion dorsale de cheville pour bloquer la subtalaire. On fait attention aux compensations en prenant comme repère les malléoles, et on empêche les compensations par abduction/adduction de hanche en plaçant une prise face antérieure du fémur, à son tiers distal. En position d’arrivée on retrace le repère de l’axe du pied. Pour le mouvement en passif, on place une main en regard de la tubérosité tibiale et l’autre main au niveau sus malléolaire. En position d’arrivée on retrace le repère de l’axe du pied. Une fois les mouvements effectués, on va placer le centre du goniomètre à l’intersection de la ligne rejoignant les 2 malléoles et de la ligne représentant l’axe du pied (passant par le repère du bord du talon). La branche fixe se place le long de cet axe, et la branche mobile le long de l’axe une fois le mouvement effectué. III - Traitement 1) Articulation fémoro-patellaire Mobilisation passive : Position du patient : En décubitus, installation confortable. Position du thérapeute : Debout du côté homolatéral. Définir l’articulation, le mouvement : Trochléenne, 1 axe de liberté (longitudinal). Prise : Pour une mobilisation à visée d’entretien de l’amplitude, pouceindex sur apex et bord supérieur de la patella, talon des mains au contact du membre. Pour une mobilisation à visée de récupération d’amplitude, on utilisera plutôt les 1ères commissures de chaque main, ou en empaumant la patella avec une main. Dans ces deux cas, on fera une contre-prise sur le 1/3 supérieur de la face antérieure du tibia quand on mobilise la patella caudalement, et une contre-prise sur le 1/3 inférieur de la face antérieure du fémur quand on mobilise la patella crânialement. Mobilisation de la patella 10 fois. Insister sur la fin de course. Demander au patient de reproduire le mouvement en actif en contractant le quadriceps, ce qui permet une réintégration corticale pour se réapproprier la nouvelle amplitude et les nouveaux repères. 2) Articulation fémoro-tibiale a- Tractions Assis bout de table, coussin sous la cuisse pour horizontaliser le fémur. Le MK se tient homolatéralement, assis sur un tabouret. Prise sus malléolaire à l’aide des deux mains. La table fait office de contre-prise. On tire le membre vers le bas. La technique se fait en 3 temps : Mise en tension (attention à la compensation par la compression du coussin) (6sec) Maintient (6sec) Relâchement progressif (6sec) On effectue le mouvement 10 fois. Remarque : On peut utiliser une chevillière et une poignée que l’on accrochera en dessous afin de pouvoir effectuer les tractions avec le pied. b- Les Glissements Les mouvements de flexion et d’extension sont associés à des glissements du tibia sur le fémur. b.1- En chaîne ouverte : Le roulement et le glissement du tibia sur le fémur se font dans le même sens car on mobilise du concave (plateaux tibiaux) sur du convexe fixe (condyles fémoraux). Glissement antérieur du tibia : Le patient est en décubitus, genou à 30° de flexion et coussin sous le pied. Le MK est debout homolatéralement. On effectue une prise en berceau du segment jambier avec la main sur le 1/3 supérieur de la face postérieure du tibia. La contre prise se fait au 1/3 inférieur face antérieure du fémur. On tire le segment jambier vers l’avant 10 fois en bloquant le segment fémoral avec la contre prise. Glissement postérieur du tibia : Le patient est en décubitus, genou à 30° de flexion et coussin sous le pied. Le MK est debout homolatéralement. On effectue une prise avec la main sur le 1/3 supérieur de la face antérieure du tibia (juste sous les plateaux tibiaux). La contre prise se fait au 1/3 inférieur face postérieure du fémur. On tire le segment jambier vers l’arrière 10 fois en bloquant le segment fémoral avec la contre prise. b.2- En chaîne fermée : On mobilise du convexe sur du concave fixe, donc roulements et glissements s’effectuent en sens inverse. Glissement antérieur du fémur : Le patient est en décubitus, genou à 30° de flexion et coussin sous le pied. Le MK est debout homolatéralement. On effectue une prise en berceau du segment fémoral avec la main sur le 1/3 inférieur de la face postérieure du fémur. La contre prise se fait au 1/3 supérieur face antérieure du tibia. On tire le segment fémoral 10 fois en bloquant le segment jambier avec la contre prise. Glissement postérieur du fémur : Le patient est en décubitus, genou à 30° de flexion et coussin sous le pied. Le MK est debout homolatéralement. On effectue une prise du segment fémoral avec la main sur le 1/3 inférieur de la face antérieure du fémur. La contre prise se fait au 1/3 supérieur face postérieure du tibia. On pousse le segment fémoral 10 fois en bloquant le segment jambier avec la contre prise. c- Glissements et roulements (mobilisation passive) c.1- Flexion : En position assis bout de table : o Coussin sous la cuisse pour horizontaliser le fémur. o Le MK se tient caudalement, en chevalier servant. o Prise : Sus malléolaire (pour effectuer le roulement) et sur la face antérieure du tiers supérieur du tibia (pour effectuer le glissement). o Contre-prise : La table fait office de contre-prise. o Mouvement : Le MK fait un glissement postérieur du tibia avec un roulement postérieur. o Du fait de la position assise, cette méthode ne permet pas d’explorer toute l’amplitude de flexion. En position de procubitus : o Le MK se tient debout homolatéralement. o Prise : Sus malléolaire (pour effectuer le roulement) et sur la face antérieure du tiers supérieur du tibia (pour effectuer le glissement). o Contre-prise : Poids du corps. o Mouvement : Le MK fait un glissement postérieur du tibia avec un roulement postérieur. o Cette méthode nécessite une bonne extensibilité du droit fémoral. En position de décubitus : o Le MK se tient debout homolatéralement. o Prise : Face postérieure du tiers inférieur de la cuisse (pour effectuer le roulement) et en berceau sur la face antérieure du tiers supérieur du tibia (pour effectuer le glissement). o Contre-prise : Poids du corps. o Mouvement : Le MK fait un glissement postérieur du tibia un roulement postérieur, en faisant une fente latérale. o Cette méthode nécessite une flexion de hanche. c.2- Extension En position assis bout de table : o Coussin sous la cuisse pour horizontaliser le fémur. o Le MK se tient debout homolatéralement. o Prise : En berceau face postérieure du tiers supérieur du tibia (pour effectuer le glissement), l’avant bras effectuant le roulement. o Contre-prise : Main sur la face antérieure du tiers distal du fémur pour éviter la flexion de hanche. o Mouvement : Le MK fait un glissement antérieur du tibia et le roulement antérieur avec l’avant bras. En position de procubitus : o Le MK se tient debout homolatéralement. o Prise : Face postérieure du tiers supérieur du tibia (pour effectuer le glissement) et sur la face postérieure du tiers inférieur du tibia (pour effectuer le roulement). o Contre-prise : Table. o Mouvement : Le MK fait un glissement antérieur du tibia avec un roulement antérieur. o Cette méthode n’est pas possible en cas de flexum de hanche. En position de décubitus : o Le MK se tient debout homolatéralement. o Prise : Face antérieure du tiers inférieur de la cuisse (pour effectuer le roulement) et en berceau sur la face postérieure du tiers supérieur du tibia (pour effectuer le glissement). o Contre-prise : Poids du corps. o Mouvement : Le MK fait un glissement antérieur du tibia avec un roulement antérieur, en faisant une fente latérale. o Cette méthode nécessite une flexion de hanche. IV – Renforcement musculaire 1) Quadriceps de Charleston Cet exercice consiste à faire un travail actif manuel global des principaux muscles du membre inférieur en chaîne ouverte, en dynamique concentrique en course totale. Pour cela : - Le patient est assis en bout de table. - Le MK se place latéralement et en face par rapport au patient. Le patient va tout le long de l’exercice pousser sur la main du MK. Les différentes positions de la main sur le patient se font de manière fluide. 1. Main sur la malléole fibulaire pour la rotation médiale de hanche, 2. Main sur le coup de pied pour l’extension du genou, 3. Main sur la malléole fibulaire et une autre sur la face latérale du ⅓ inférieur de la cuisse pour l’abduction de hanche, 4. Main sur la malléole tibiale et l’autre sur la face médiale du ⅓ inférieur de la cuisse pour l’adduction de la hanche, 5. Main sur la face postérieure du calcanéum pour la flexion de genou, 6. Main sur la malléole tibiale pour la rotation latérale de hanche. 2) Coup de savate Cet exercice consiste à faire un travail actif manuel global des principaux muscles du membre inférieur en chaîne ouverte, en dynamique concentrique en course totale. Pour cela : - Le patient est en latérocubitus controlatéral, hanches et genoux fléchis. - Le MK est debout derrière le dos du patient au niveau de son bassin. Cette manœuvre se décompose en 2 temps : - Temps d’aller : 1) Le MK exerce une résistance sur la malléole latérale pour faire réaliser au patient un mouvement de rotation latérale de genou 2) Puis une résistance sur le condyle latéral du fémur pour faire réaliser un mouvement d’abduction de hanche 3) Et enfin une résistance sur la face postéro-inférieure du calcanéum pour faire réaliser un mouvement d’extension de hanche et de genou - Temps de retour : 1) le MK exerce une résistance sur la face postérieure du calcanéum en faisant coulisser sa main à partir de la position précédente, et sur la face antérieure de la cuisse pour réaliser un mouvement de flexion de hanche et de genou 2) Puis une résistance sur le condyle médial du fémur pour faire réaliser un mouvement d’adduction de hanche 3) Et enfin une résistance sur la malléole médiale pour faire réaliser un mouvement de rotation médiale de genou 3) Renforcement du poplité Poplité : il est fléchisseur du genou et rotateur médial du genou fléchit ( principal rotateur médial à 30° de flexion ) Renforcement de 0 à 1 : - Irradiation (comme les ischio-jambiers) Massage Electrothérapie Renforcement de 1 à 2 : - Irradiation Massage Electrothérapie Travail actif aidé sans pesanteur : o Le patient est assis en bout de table avec le genou fléchit à 30°, le MK maintient le fémur pour éviter les compensations en rotation de hanche et l’autre main tient le pied pour aider le mouvement de rotation médiale. Renforcement de 2 à 3 : - Travail actif aidé avec pesanteur : o Le patient est en procubitus avec le genou fléchit à 30°, le MK maintient le fémur pour éviter les compensations en rotation de hanche et l’autre main tient la jambe à 30° de flexion. Renforcement de 3 à 5 : - En chaîne ouverte : Le patient est en procubitus avec le genou fléchi à 30°, le MK maintient le fémur pour éviter les compensations en rotation de hanche et l’autre main tient le pied pour donner une résistance à la rotation médiale. - En chaîne fermée : o Le patient est debout avec une jambe fléchie à 30°, pied reposant sur le sol. Le MK applique une résistance sur le condyle latéral du fémur pour s’opposer à la rotation médiale. Pour la progression on réalise le même mouvement en appui unipodal. o Le patient est debout avec une jambe sur le « medecin-ball » fléchie à 30°, le MK fait tourner la balle en rotation latérale par rapport au genou pour s’opposer à la rotation médiale et le patient doit garder le pied droit. Pour la progression on réalise le même mouvement en appui unipodal. V – Quantification de la force musculaire La force musculaire est l’expression de la tension musculaire développée transmise au segment osseux par l’intermédiaire du tendon et qui engendre le mouvement. L’évaluation de la force musculaire est la quantification de l’effort maximal résistant opposable à la contraction musculaire étudiée = résistance maximale (RM). Pour - quantifier la résistance maximale : Pèse personne Dynamomètre Poids Protocole de renforcement : On va travailler par série de 10 mouvements. Un mouvement = 1sec en concentrique, 0,5sec en statique, 1,5sec en excentrique puis 3sec de repos. Entre chaque série 1min de repos Dans l’ordre du renforcement (ex pour RM=10kg) - 1serie 2/5 RM (4kg) échauffement - 1 serie 3/5 RM (6kg) échauffement - x series 4/5RM (8kg) renforcement
