3.1.2. Polyarthrite rhumatoïde à la phase d`état

ASTIER Frédérique
BALDOMIR Emilie
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RH HU UM MA AT TO OI ID DE E
UE 2.4 Préparation à l'internat - Immunologie Mai 2009
Professeur J. COOK-MOREAU

SOMMAIRE
INTRODUCTION
1. Epidémiologie de la polyarthrite rhumatoïde
2. Immunopathologie de la polyarthrite rhumatoïde
2.1. Phase de déclenchement de la maladie
2.1.1. Facteurs psychologiques
2.1.2. Facteurs hormonaux
2.1.3. Facteurs génétiques
2.1.3.1. Antigènes d'histocompatibilité ou HLA
2.1.3.2. Rôle de l'antigène HLA-DR
2.1.4. Facteurs environnementaux
2.2. Phase d'inflammation de la synoviale
2.2.1. Les acteurs cellulaires
2.2.1.1. Les cellules présentatrices d'antigènes
2.2.1.2. Les lymphocytes T
2.2.1.3. Les synoviocytes
2.2.1.4. Les lymphocytes B
2.2.2. Acteurs intercellulaires : Les cytokines
2.2.3. Acteurs intracellulaires : Les voies de signalisation
2.3. Phase de destruction articulaire
3. Diagnostic
3.1. Diagnostic clinique
3.1.1. Polyarthrite rhumatoïde en phase de début
3.1.2. Polyarthrite rhumatoïde à la phase d’état
3.1.2.1. Manifestations articulaires
3.1.2.2.Manifestations tendineuses
3.1.2.3.Manifestations extra-articulaires
3.2. Diagnostic biologique
3.2.1. Facteurs rhumatoïdes
3.2.2. Anticorps antifilagrine
3.2.3. Anti-CCP
4. Traitement

4.1. Traitements symptomatiques
4.2. Traitements de fonds
4.2.1. Traitement de première intention
4.2.2. Les biothérapies
4.2.3. Autres biothérapies
4.3. Les traitements locaux
4.4. Orthèses
4.5.Traitements chirurgicaux
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
INTRODUCTION
Il existe de nombreuses maladies auto-immunes, dont la plus connue est la polyarthrite
rhumatoïde. La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires
chroniques et touche environ 450000 personnes en France. Elle correspond à un trouble de
l’immunité dont on connaît mal l’origine. Plusieurs facteurs sont mis en cause : psychologiques,
hormonaux, génétiques, environnementaux, infectieux…
Cet exposé traitera de la physiopathologie de la maladie, ses manifestations cliniques, les
traitements employés et les conséquences qu’elle entraîne sur la vie du patient.
1. Epidémiologie de la polyarthrite rhumatoïde
La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques.
C'est une maladie auto-immune présente dans le monde entier. Elle touche près de 1% de la
population adulte et 2 % des sujets âgés avec une prédominance féminine marquée, le sexe ratio est
en effet de 1 homme pour 4 femmes.
Selon certaines études, la prévalence de la maladie en Europe du Nord et en Amérique du
Nord serait de l'ordre de 0,5 % à 0,7 % chez les hommes contre 1,6 % chez les femmes. Aux Etats-
Unis, elle serait proche de 1 % tous sexes confondus. En Asie, elle serait comprise entre 0,3 et
0,8%. En Afrique, elle varie selon l'ethnie et l'habitat, ainsi elle est de 3,3 % en milieu urbain contre
0,87 % en milieu rural. En France, elle se situe entre 0,3 et 0,8 % et augmenterait avec l'âge. Enfin,
dans les populations consanguines sa prévalence atteindrait 5,3 %.
Son apparition survient à n'importe quel moment, cependant deux pics d'âge sont
régulièrement observés, l'un aux alentours de 30 ans et l'autre vers 50 ans.

2. Immunopathologie de la polyarthrite rhumatoïde
La physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde reste à ce jour encore inconnue, même si
d'importants progrès ont été faits pour sa compréhension.
Il s'agit d'une maladie auto-immune qui survient à la suite d'une rupture de la tolérance, c'est
à dire d'un dérèglement de la reconnaissance du soi, avec activation de lymphocytes T et B auto-
réactifs et production d'auto-anticorps capables de reconnaître les constituants du soi.
Comme toute maladie auto-immune, la polyarthrite rhumatoïde est une maladie
multifactorielle, faisant intervenir des facteurs à la fois psychologiques, hormonaux, génétiques,
environnementaux et immunologiques.
Lorsque tous ces facteurs sont réunis, ils activent une réponse immunitaire innée et acquise
incontrôlée, se traduisant par une réaction inflammatoire exagérée, notamment au niveau de la
membrane synoviale des articulations.
Ce processus se divise en trois phases distinctes :
 La phase de déclenchement impliquant surtout l'immunité innée
 La phase d'inflammation de la membrane synoviale impliquant plutôt l'immunité
acquise
 La phase de destruction articulaire secondaire à l'action des cytokines
2.1. Phase de déclenchement de la maladie
2.1.1. Facteurs psychologiques
L'apparition de la maladie ou des poussées inflammatoires peut survenir dans les semaines
ou les mois suivant un traumatisme affectif ou le plus souvent suivant un traumatisme physique tel
qu'un accident de voiture, un deuil brutal ou encore un accouchement. Ceci permet d'orienter le
diagnostic devant un rhumatisme inflammatoire débutant.
2.1.2. Facteurs hormonaux
La maladie est à prédominance féminine et survient le plus souvent en période pré-
ménopausique. Certaines études épidémiologiques se sont intéressées à l'influence de la grossesse,
de l'allaitement et de divers facteurs hormonaux endogènes et exogènes sur la survenue de la
maladie.
Elles ont ainsi montré que le risque de développer la polyarthrite rhumatoïde pendant la
grossesse est faible, alors qu'il est nettement plus élevé dans l'année qui suit l'accouchement
notamment si la mère allaite son enfant, le risque est alors multiplié par cinq. Une rémission
transitoire peut fréquemment être observée lors de la grossesse chez les femmes polyarthritiques.
Une hypoandrogénie relative chez les femmes mais aussi chez les hommes atteints de
polyarthrite rhumatoïde a également été démontrée, avec une baisse de la testostérone.
La pilule contraceptive ou les traitement hormonaux substitutifs ne semblent pas modifier
l'incidence de la maladie mais retarderaient son arrivée et sa sévérité.
Il existerait au cours de la polyarthrite rhumatoïde une dysrégulation de l'axe hypothalamo-
hypophyso-surrénalien qui régule le cycle du cortisol. Les taux de cortisol circulants seraient
normaux cependant, la réponse cortisonique à un stress serait abaissée et le rythme circadien du
cortisol serait altéré. Il en serait de même pour la prolactine. De plus, le système immunitaire serait
modulé par l'action de diverses hormones. Ainsi, la prolactine et les estrogènes l'activeraient, tandis
que la testostérone et l'axe corticotrope l'inhiberaient, d'où l'entretien de l'inflammation et la
destruction articulaire.

2.1.3. Facteurs génétiques
Le terrain génétique prédisposant à l'apparition de la polyarthrite rhumatoïde est suggéré par
l'existence de formes familiales de la maladie à hauteur de 10 %, ainsi que par le fort taux de
concordance chez les jumeaux homozygotes de l'ordre de 15 à 30 %, contre 5 à 10 % chez les
jumeaux dizygotes.
Les gènes susceptibles d'intervenir dans la survenue de la maladie sont :
 Les gènes codant pour les chaînes α et β du récepteur des lymphocytes T (TCR)
 Les gènes des Immunoglobulines
 Les gènes du système d'apoptose (Fas ligand)
 Les séquences régulatrices du TNFα
Cependant, l'association génétique la plus forte est observée avec les gènes codant pour les
molécules du HLA (human leukocyte antigen) de classe II, majoritairement exprimés au niveau de
la membrane des cellules présentatrices d'antigènes (CPA).
2.1.3.1. Antigènes d'histocompatibilité ou HLA
La région HLA appartient au complexe majeur d'histocompatibilité (CMH). C'est une région
génétique localisée sur le bras court du chromosome 6 (6p) et qui code pour des molécules
intervenant dans la régulation de la réponse immunitaire et dans les réactions inflammatoires,
comme les molécules HLA de classe I et II et des molécules de la famille du TNF.
Les gènes de classe II sont localisés dans la région D du système HLA et permettent de
définir six sous régions : DR, DQ, DO, DM, DN et DP. Seuls les gènes HLA-DR prédisposent au
développement de la polyarthrite rhumatoïde.
Ces molécules ont une structure dimérique composée de deux chaînes peptidiques, une
chaîne lourde α non polymorphe codée par un gène A et une chaîne légère β1 polymorphe, codée
par un gène B et permettant de définir différents allèles. En Europe et en Amérique du Nord, l'allèle
HLA-DR4 ou HLA-DRB1*04 est exprimé majoritairement par les patients polyarthritiques (60%
des cas), contrairement à l'allèle HLA-DR1 ou HLA-DRB1*01 plutôt retrouvé en Europe du Sud
(30% des cas).
Il existe trois types d'allèles qui peuvent soit conférer la susceptibilité, soit la résistance vis à
vis du développement de la maladie. On trouve des allèles de susceptibilité tels que HLA-
DRB1*0401, *0404 et HLA-DRB1*0101 ; des allèles neutres comme HLA-DRB1*03, HLA-
DRB1*09 ; et enfin des allèles protecteurs notamment : HLA-DRB1*0402, DRB1*07 et DRB1*08.
L’association des génotypes susceptible/susceptible prédispose à un plus grand risque d'apparition
de la maladie, suivi par l'association susceptible/neutre. Les génotypes neutre/neutre et
susceptible/protecteur n'ont aucun effet alors que les génotypes neutre/protecteur et
protecteur/protecteur protègent vis à vis du développement de la polyarthrite.
2.1.3.2. Rôle de l'antigène HLA-DR
Les allèles HLA-DR prédisposant à la maladie ont une séquence commune d'acides aminés
(QKRAA ou QRRAA ou RRRAA) située entre les positions 70 et 74 de la chaîne β1 et appelée
« épitope partagé ». Ce motif commun pourrait être responsable de la réaction auto-immune qui se
déclenche par le biais des lymphocytes T et a permis d'avancer trois hypothèses :
 L'épitope partagé pourrait reconnaître un peptide du soi et favoriser dans le thymus la
persistance d'un clone de lymphocytes T auto-réactifs par sélection positive, celui-ci pourrait