Cours : Médecine d`urgence n°6
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Cours : Médecine d’urgence n°6 Vendredi 8 février – 15h30-17h30 Professeur : Alexis Burnod Ronéotyprice : Rachel Metzger ARRET CARDIAQUE LA CHAINE DE SURVIE 1 SOMMAIRE Introduction I) Généralités 1° Présentation de la chaîne de survie 2° Courbe de survie d’un patient faisant un arrêt cardiaque 3° Chiffres II) Prise en charge de l’arrêt cardiaque- La chaîne de survie 1° Se protéger! 2° Reconnaissance de l’arrêt cardiaque a) Evaluation de l’état de la victime et de sa conscience b) Evaluation de la ventilation c) la prise de pouls central n’est pas obligatoire ! 3° Alerter a) S’identifier et bien se localiser b) Dire « arrêt cardiaque » c) Attendre pour raccrocher d) Le régulateur encourage le début du MCE 4° Débuter le Massage Cardiaque précoce a) Pour un patient qui est en arrêt cardiaque b) Le patient est sur un plan dur c) Débuter par le massage cardiaque externe (MCE) et non la ventilation d) Technique du massage cardiaque : Mains au centre du thorax e) Fréquence du massage cardiaque de 100 par minute après la libération des voies aériennes (LVA) f) Le massage cardiaque seul est possible au début. g) On fait des relais de masseur toutes les 1 à 2 minutes ++. h) Limiter les interruptions i) Un rapport compressions / ventilation = 30 / 2 j) Contrôler le pouls toutes les 2 minutes (5 cycles de 30 compressions) 5° Défibrillateur semi-automatique (DSA) en place pour une défibrillation précoce a) Pose du DSA au plus vite, sans arrêter le MCE, en suivant les recommandations orales b) Traiter une fibrillation par un seul choc c) Après un choc : ne pas vérifier l’efficacité par la prise du pouls mais refaire 2 minutes de RCP (5 cycles de 30/2) d) Ventilation e) Défibrillation ou réanimation cardio-pulmonaire d’abord ? 2 6° Préparer la réanimation médicalisée 7° Réanimation médicalisée a) Intubation b) Massage cardiaque et ventilation c) Adrénaline +++ d) Cas de la Fibrillation ventriculaire réfractaire à 3 CEE e) Bicarbonate III) Bilan 1° Algorithme de la Réanimation cardio-pulmonaire de base 2° Algorithme de l’arrêt cardio-respiratoire a) Premiers gestes b) Choc indiqué (1er choc) c) Choc indiqué (2ème choc) d) Choc indiqué (3ème choc) e) Choc non indiqué 3° Arrêt cardio-respiratoire récupéré 4° Algorithme de la défibrillation 5° Conclusion IV) 2 notions importantes 1° Arrêt cardiaque réfractaire a) La circulation extra-corporelle (CEC) thérapeutique b) Donneur cœur arrêté c) Appareils de massage cardiaque 2° Annonce du Décès Merci à Camille, Lucile, Yasmine et Marie-Christine pour leur soutien, assistance matérielle et relecture. 3 Introduction Dans ce cours, nous allons voir la prise en charge de l’arrêt cardiaque qui peut survenir dans un service hospitalier ou bien n’importe où à l’extérieur (dans la rue, dans un train…). Il est donc important de savoir comment réagir, à savoir établir une chaîne de survie, l’ensemble des éléments que mettent en place les témoins de l’arrêt cardiaque du patient en attendant l’arrivée des secours. C’est vraiment crucial parce qu’un patient faisant un arrêt cardiaque ne s’en sort que si les témoins interviennent précocement. En France, il existe une mauvaise prise en charge des arrêts cardiaques par les témoins, contrairement à d’autres pays comme les USA ou l’Allemagne. L’objectif est donc de former le maximum de personnes aux gestes qui sauvent et d’installer, comme à Paris bientôt, des défibrillateurs. Il existe des recommandations françaises d’experts pour la prise en charge de l’arrêt cardiaque, révisées en septembre 2006, à partir des pratiques et travaux français et appliquées par le SAMU et autres secouristes. Information sur le site : www.sfmu.org I) Généralités 1° Présentation de la chaîne de survie Elle doit être déclenchée le plus rapidement possible dans le but d’améliorer la chance de survie du patient. Elle est constituée de 4 maillons très importants : 1) Appel du centre 15 précoce 2) Le massage cardiaque précoce 3) La défibrillation précoce 4) La réanimation médicale spécialisée précoce Tous ces éléments seront détaillés dans la suite du cours. 4 2° Courbe de survie d’un patient faisant un arrêt cardiaque - On voit qu’à chaque minute, le patient perd 10% de chances de survie en l’absence de réanimation cardio-pulmonaire (RCP). - Le délai d’arrivée des secours est de 8 minutes en moyenne donc il faut intervenir avant. - Si on agit tôt, on maintient la stabilité de la courbe dès la première minute le temps que les secours arrivent. Le patient a une réelle chance de survie (et non pas une vie de « légume » quand le cerveau a été atteint) - Un patient ne survit que si les témoins ont agi et le SAMU ne fait que continuer le travail commencé! - Seuls 5% des personnes faisant un arrêt cardiaque survivent et ce grâce à l’action rapide des témoins et des secours. 3° Chiffres En Europe : 700 000 décès/an par mort subite (= gens qui se portaient bien et qui s’effondrent brutalement, inconscients et qui ne respirent plus) et en France : 40 000 50 % surviennent à l’extérieur de l’hôpital (domicile, dans la rue) 80 % sont d’origine cardiaque chez l’adulte : donc un infarctus pouvant être pris en charge, qui est réversible (on peut agir en débouchant l’artère en coronarographie) Âge 67 ans 45% des arrêts cardio-respiratoires (ACR) brutaux (= patients en bon état général, qui n’étaient ni en fin de vie, ni grabataires) sont en fibrillation ventriculaire (FV) à l’arrivée des secouristes et 12% à l’arrivée du SMUR En arrêt cardiaque, le cœur n’a aucune mécanique, il ne se contracte pas, le sang ne bouge pas, le patient n’a pas de pouls. 5 En fibrillation ventriculaire, on est en arrêt cardiaque, le cœur n’a aucune mécanique ou dynamique, mais si on met un scope sur le thorax, on s’aperçoit que le cœur a une activité électrique. Ci-dessous la fibrillation ventriculaire avec un rythme anarchique très reconnaissable. Ce qui est différent de l’asystolie où le cœur ne bouge pas du tout, il n’y a aucune activité électrique. Donc les patients en FV ont une chance car ils sont sensibles au choc électrique, à la défibrillation ventriculaire. On peut, dans un grand nombre de cas, rétablir un rythme sinusal régulier, une hémodynamique. Le seul problème c’est que la FV ne dure pas longtemps, 5 minutes au maximum, donc quand les secours arrivent au bout de 8 minutes, le patient n’est plus sensible au choc électrique. Le but de la chaîne de survie est de capter ces personnes en FV et de leur administrer des soins, faire des massages cardiaques, permettant de prolonger la FV le temps d’avoir un défibrillateur (dans le service sur le chariot d’urgence, dans le camion du SAMU, dans la rue s’il y en a) et d’éviter de tomber en asystolie. -La réanimation cardio-pulmonaire immédiate triple la survie des 45% d’arrêts cardiaques en FV II) Prise en charge de l’arrêt cardiaque- La chaîne de survie 1° Se protéger! 2° Reconnaissance de l’arrêt cardiaque 3° Alerter 4° Débuter le Massage Cardiaque précoce 5° Défibrillateur semi-automatique (DSA) en place pour une défibrillation précoce 6° Préparer la réanimation médicalisée 7° Réanimation médicalisée 6 1° La sécurité d’abord ! Se protéger Avant de commencer la réanimation, il faut assurer sa sécurité et celle de la victime. C’est la règle de base du secourisme car un secouriste mort est peu utile et devient une victime de plus! Exemples : - S’il y a un accident de la voie publique, on range sa voiture sur le côté après celle de l’accidenté et pas avant. - En cas d’incendie, il ne faut pas courir le risque de se brûler, sans matériel, sans alerter les pompiers. - Si il y a une victime dans la Seine, on n’utilise pas le défibrillateur les pieds dans l’eau ! 2° Reconnaissance de l’arrêt cardiaque Elle se fait par le témoin avant la mise en place de la chaîne de survie. Le diagnostic de l’arrêt cardiaque repose sur 2 éléments qui suffisent à eux seuls ; il n’y a pas de signe indirect de circulation : a) la victime est inconsciente b) elle ne respire pas ou alors très anormalement, ce qu’on appelle des gasps, « respiration de l’agonie » qu’on ne considère pas comme une respiration (comme un poisson hors de l’eau) a) Evaluation de l’état de la victime et de sa conscience La victime répond-elle aux questions, aux stimulations ? « secouer et crier » On s’approche de la victime et on la stimule vigoureusement en criant dans l’oreille (s’il est sourd) et en tapant sa poitrine. Si elle ne réagit pas, on la stimule encore en lui demandant d’ouvrir les yeux. Ensuite, on lui prend les 2 mains (on ne sait jamais si elle est hémiplégique !) et on lui demande de serrer les mains. b) Evaluation de la ventilation regarder, écouter, sentir, 10 secondes Si elle respire, on la met en position latérale de sécurité (PLS). Si on est incertain, on met notre oreille au dessus de la bouche de la victime en regardant son thorax. On est attentif à l’écoute de sa respiration, la sensation de son souffle dans l’oreille ou la montée de son thorax. On attend 10 secondes +++ (parce que si elle a pris des benzodiazépines, de la morphine… la fréquence respiratoire baisse). c) la prise de pouls central n’est pas obligatoire ! Ce n’est pas la peine de le chercher d’après les nouvelles recommandations +++ Exception : Le seul cas où c’est utile c’est si la victime s’est injectée de l’héroïne en overdose, elle tombe dans le coma, en arrêt respiratoire et inconscience mais il y a un pouls. Ici, la ventilation peut suffire. 7 3° Alerter C’est le déclenchement du premier maillon. Il faut y penser car si on commence d’emblée à masser la victime alors qu’on est seul, on sera rapidement épuisé au bout de 1 minute 30 ! Appel collègues avec chariot d’urgence Appel des voisins, passants (il faut être nombreux, minimum 3) Faire appeler le Médecin « Arrêt Cardio-respiratoire » dans un service hospitalier Faire appeler le SAMU Faciliter l’accès du SAMU Alerter le SAMU 15 : >C’est une procédure stéréotypée nécessaire : les secours ont besoin d’informations bien précises donc celui qui appelle doit essayer de s’isoler, reprendre ses esprits et se préparer à ce qu’il va dire. Le plus fréquent c’est quand une femme appelle et dit « vite mon mari est mort » et raccroche : en paniquant, on ne dit pas l’essentiel ! a) S’identifier et bien se localiser C’est la première chose à dire, avant de raconter le drame qu’on vit ! Si on a une fonction médicale, on le dit. Ensuite on explique précisément où on se trouve, ainsi, si ça coupe, les secours pourront de toute façon envoyer un véhicule. b) Dire « arrêt cardiaque » Cette information suffit largement aux secouristes, ce n’est pas la peine de raconter tout ce qu’on a fait pour diagnostiquer l’arrêt cardiaque… pas de blabla ! c) Attendre pour raccrocher En effet, il ne faut jamais raccrocher le téléphone avant que le centre 15 ne le dise. Il y a toujours un détail dans la localisation qu’on a oublié de préciser et qui peut faire perdre un temps précieux aux secouristes (même si on est pressé et énervé) exemple : si l’arrêt cardiaque a lieu au domicile, dire s’il y a un code à l’entrée, lequel, quel étage, quelle porte… d) Le régulateur encourage le début du MCE A priori, la victime devrait déjà être massée par un autre témoin que celui qui appelle ! 8 4° Débuter le massage cardiaque C’est le deuxième maillon de la chaîne de survie a) Pour un patient qui est en arrêt cardiaque C’est la première chose, évidente. Mais contrairement à l’idée reçue, ce n’est pas dramatique si on fait un massage cardiaque à quelqu’un qui n’est pas en arrêt cardiaque. b) Le patient est sur un plan dur Pour bien comprimer le thorax, le patient doit être sur le sol. S’il est sur un lit à l’hôpital, il y a sur le chariot d’urgence, une planche dure qu’on peut poser entre le patient et le lit mou. c) Débuter par le massage cardiaque externe (MCE) et non la ventilation Le plus important, sans équipement, en attendant les pompiers est le massage cardiaque. Il faut d’abord faire circuler le sang dans le corps, relancer l’hémodynamique. L’oxygénation est secondaire pendant les 5 premières minutes de réanimation. La bouche à bouche a peu d’intérêt car l’air amené par le « souffleur » n’est pas plus oxygéné que le flux d’air entraîné par la compression du thorax. Au début le massage cardiaque suffit seul et si on l’arrête pour ventiler, on arrête la dynamique du cœur qu’on s’est efforcé de créer. d) Technique du massage cardiaque : Mains au centre du thorax > Afin d’optimiser le Massage cardiaque externe Standard, il faut : Une bonne position du sauveteur Les épaules à l’aplomb du sternum Se rapprocher du thorax du patient Se rehausser si besoin +++ 9 > Importance de la pression et de la décompression Lorsqu’on s’appuie sur le thorax, il descend de 4 centimètres. Le plus important est la décompression, c’est à dire bien relâcher pour laisser le sang remonter. Il suffit pour cela de décoller légèrement la paume de la main à la détente, comme ci-dessous : 4–5 cm 100 x minute NB : Les pompiers possèdent des systèmes de ventouse avec compression ET décompression actives (comme pour déboucher les toilettes rires). Il est prouvé que cela rend l’hémodynamique meilleure. e) Fréquence du massage cardiaque de 100 par minute après la libération des voies aériennes (LVA) Juste avant de débuter le massage, on libère les voies aériennes : -en basculant la tête en hyperextension en arrière, en absence de tout traumatisme cervical, pour que la langue ne bloque pas le passage de l’air -en ouvrant la bouche dans le but de permettre au flux d’air entraîné par la compression du thorax de sortir de la bouche. On masse le thorax en comptant : et un et deux et trois… pour être à 100/ minute. f) Le massage cardiaque seul est possible au début. g) On fait des relais de masseur toutes les 1 à 2 minutes ++. h) Limiter les interruptions en s’organisant quand on est plusieurs pour ne pas casser la dynamique i) Un rapport compressions / ventilation = 30 / 2 L’alternance massage/ventilation est recommandée quand on a un masque avec un ballon branché à l’oxygène pur, à l’hôpital dans la plupart des cas, pour ventiler le patient. Mais la ventilation à l’oxygène ne doit pas excéder 2 secondes puis on reprend un cycle de 30 compressions. Il faut maintenir une dynamique rapide ++ j) Contrôler le pouls toutes les 2 minutes (5 cycles de 30 compressions) 10 5° Pose du défibrillateur semi-automatique (DSA) Pendant que certains continuent à masser le patient, quelqu’un doit chercher un défibrillateur utile dans les 45% des cas où l’arrêt cardiaque est dû à une fibrillation ventriculaire. Il est par contre dangereux de choquer un patient qui n’est pas en arrêt cardiaque. Dans tous les services hospitaliers, sur le chariot d’urgence, il y a un DSA normalement. Parfois, au SAMU ou en réanimation, on a un défibrillateur avec un scope et des palettes. Mais on enseigne à tout le monde comment se servir du DSA. a) Pose du DSA au plus vite, sans arrêter le MCE, en suivant les recommandations orales -Un DSA s’utilise partout. Pendant qu’on masse, on l’interroge sur le rythme du patient. Il ne répond qu’à une seule question : le patient est oui ou non en fibrillation ventriculaire. Son fonctionnement est vraiment très simple, il suffit de suivre les instructions. -Il y a 2 patchs à poser, le premier sous la clavicule droite, le second sous le sein gauche pour que le courant électrique aille dans le sens du cœur. Ces patchs sont reliés au DSA. -Ensuite, on met le DSA en marche, la machine dit : « analyse du rythme cardiaque en cours. Ne pas toucher la victime » b) Traiter une fibrillation par un seul choc -Soit il dit « choc conseillé », il faut faire aveuglément confiance au DSA, on n’a aucun moyen de vérification ! On appuie sur un bouton qui s’allume en s’écartant du patient. Un choc électrique externe (CEE) de 200 Joules est lancé. Ses épaules se soulèvent un peu. -Soit c’est « choc non conseillé » Ce qui veut dire que le patient a un rythme cardiaque normal ou bien il est en asystolie (=pas de rythme cardiaque, sans activité électrique) On continue alors à le masser tant que personne n’arrive avec un scope. L’idée est de ne perdre aucune chance de survie du patient. -Une défibrillation précoce multiplie par 2-3 la survie du patient. NB : Le DSA ne marche pas avec les gens trop poilus auxquels les patchs n’adhèrent pas. c) Après un choc : ne pas vérifier l’efficacité par la prise du pouls mais refaire 2 minutes de RCP (5 cycles de 30/2) - Dans tous les cas, après la réponse de l’appareil (ou dans la seconde qui suit le choc), on reprend la réanimation cardio-pulmonaire pendant 2 minutes, sans se préoccuper de la reprise ou non du patient (sauf si le patient se redresse et dit hého, vous faites quoi là ?). -Si on choque le patient, qu’il repart et qu’on ne l’accompagne pas pendant 2 minutes, souvent le cœur s’arrête (parce que le cœur est dilaté à cause de l’arrêt et a du mal à se contracter). 11 -C’est une nouvelle règlementation. Avant on ne massait pas pendant 2 minutes à la suite du choc, mais on rechoquait sans arrêt (parfois 10 fois de suite) -Au bout des 2 minutes de massage, le DSA signale qu’il va refaire une analyse du rythme cardiaque… d) Ventilation On rappelle que : - Le massage cardiaque seul est possible les 5 premières minutes de réanimation - On doit libérer les voies aériennes (tête en hyperextension et bouche ouverte) - Après le choc, pendant les 2 minutes de massage, on reprend l’alternance 30 compressions / 2 ventilations ( = 2 secondes) si on a un ballon relié à de l’oxygène pur. - Les pompiers ventilent au BAVU qui est un masque relié à un ballon et à l’oxygène. Il faut savoir tenir le patient avec la tête en hyperextension, la mandibule en subluxation et voir le thorax se soulever (on va le voir en stage pratique). - Après intubation : MCE en continu et ventilation à 10/min V= 6 à 7 ml/ kg e) Défibrillation ou réanimation cardio-pulmonaire d’abord ? -Avant quand les secours arrivaient, ils défibrillaient tout de suite avec les palettes du défibrillateur et le scope. -Dorénavant, il y une nouvelle recommandation qui expose 2 cas : Si la fibrillation ventriculaire est débutante, c'est-à-dire le patient vient de s’effondrer, on fait un choc immédiat. Si la fibrillation ventriculaire est prolongée (> 4 minutes), on masse d’abord le patient pendant 2 minutes (30/2) parce que le choc seul ne suffit pas à réactiver mécaniquement un cœur dilaté. C’est le massage qui va rendre au cœur sa taille normale -Des études ont montré que lorsqu’on masse d’abord, on augmente la survie du patient : * Expérimentalement : RCP préalable restauration d’une activité circulatoire spontanée (RACS) (Niemann et al. Circulation 1992) * Cliniquement : 90 secondes de RCP avant CEE / DSA la survie 24 vs 30 % 17 vs 27 % si FV > 4 min (Cobb et al. JAMA 1999) 12 5° Préparer la réanimation médicale Dans un service hospitalier, c’est une étape souvent réalisée par le personnel para-médical dans le but de faciliter le démarrage du dernier maillon, la réanimation médicale spécialisée (RMS), tout en continuant le massage cardiaque. Préparer Adrénaline (10 mg dans une seringue de10 cc) ++ L’adrénaline est le seul médicament recommandé pour l’arrêt cardiaque. On prend 2 ampoules de 5 mg d’adrénaline pure (concentration : 1 mg/mL) Amener et poser le scope On voit comment va le patient. Quand le réanimateur arrivera, s’il y a un rythme normal, le patient revient. On recherchera alors le pouls carotidien (qui est le dernier pouls présent), on arrêtera le massage cardiaque et on ventilera. Aspiration en place Faire un dextro (pour évaluer la glycémie mais c’est moins urgent que le reste) Mise en place d’une voie veineuse périphérique VVP (NaCl) où on fera passer l’adrénaline Préparer l’intubation (matériel : laryngoscope et sonde) 6° Réanimation médicale spécialisée Le scope montre si il y a une asystolie : le choc électrique n’a pas d’intérêt. On continue toujours les massages cardiaques et la ventilation. a) Intubation sonde 7,5 vérifiée (standard pour l’adulte), aspiration prête On intube le patient pour mieux le ventiler. En ventilant avec le ballon, on perdait de l’oxygène qui allait dans l’estomac. Donc en intubant, tout l’oxygène va dans les poumons b) Massage cardiaque et ventilation *Après l’intubation, on arrête l’alternance massage/ ventilation et on effectue : -un massage cardiaque continu à 100 par minute -et ventilation à 10 par minute, V= 6 à 7 ml/ kg *Pourquoi ce changement après l’intubation? > si on masse et qu’on le ventile au masque en même temps, de l’air va dans l’estomac > la ventilation par intubation n’est pas gênante pour le massage cardiaque, tout l’air va dans les poumons ++ > on ventile à 10/minute seulement : C’est la fréquence respiratoire optimale ( à peu près égale à la notre) Si on ventile trop, on envoie trop de pression dans le thorax et cela entraîne une gêne au retour sanguin. 13 *Le massage cardiaque entraîne des signaux sur le scope donc il faut arrêter de masser le patient toutes les 2 minutes pour voir le rythme réel de son cœur. S’il n’y pas de signal, on continue le massage. Si il y a un rythme sinusal qui apparaît, on continue la ventilation et on prend en charge le patient. c) Adrénaline +++ On injecte l’adrénaline par voie intra-veineuse à raison de 1 mg toutes les 4 minutes Au bout de 4 minutes, on prend le pouls et regarde le scope. Si le coeur n’est pas reparti, on réinjecte. d) Cas de la Fibrillation ventriculaire réfractaire à 3 CEE On choque le patient, on le masse pendant 2 minutes, il est toujours en fibrillation ventriculaire (on le voit sur le scope ou le DSA nous dit « choc conseillé »)… Au bout de 3 chocs, s’il est toujours en FV, il est recommandé d’injecter 300 mg bolus de cordarone pure (2 ampoules de 150 mg) NB : un bolus est l’administration de doses élevées de médicaments sur des périodes courtes. e) Bicarbonate - Il n’y a pas d’indication systématique d’utiliser les bicarbonates. - Indications seulement en cas : d’hyperkaliémie (quand on est sûr que le patient en a une, dans un service s’il est dialysé par exemple) L’hyperkaliémie gène la reprise de l’activité cardiaque d’intoxication à certains médicaments (tricycliques) qui font arrêter le cœur (rare) - Posologie : 50 mmol (bicarbonate molaire (84°/oo) : 50 ml 14 III) Bilan Cette partie n’a pas été détaillée par le prof, c’est un bilan de tout ce qu’on a vu précedemment. 1° Algorithme de la Réanimation cardio-pulmonaire de base Algorithme de la RCP de base Ne bouge pas, ne répond pas Appeler à l’aide Libérer les VAS Secouer et crier Extension tête / relever le maxillaire Ne respire pas normalement Pas de pouls central Signes de circulation (< 10 secondes) 30 compressions 2 : 30 Rotation / 2 mn 32 Rappel ++: alternance massage/ventilation à 30/2 seulement si on a un ballon relié à l’oxygène 2° Algorithme de l’arrêt cardio-respiratoire a) Premiers gestes Alerte MCE immédiat Réanimation Ventilation Mise cardio-pulmonaire 30:2 au BAVU, oxygénation 15l/min en place du défibrillateur sans interrompre le MCE Analyse du rythme par le DSA: choc indiqué (1) 15 b) Choc indiqué (1er choc) Indication : FV et TV sans pouls 1 CEE Défibrillateur manuel biphasique : 200 J (puissance maximale de l’appareil) (Défibrillateur manuel monophasique : 360 J) Reprise immédiate de la RCP 2 minutes 5 cycles 30:2 Analyse du rythme : choc indiqué (2) c) Choc indiqué (2ème choc) 1 CEE (200 J) Reprise Pose immédiate de la RCP (2 minutes soit 5 cycles 30:2) d’une VVP Adrénaline Analyse : 1 mg IV à répéter toutes les 3 à 5’ (plutôt 4 minutes) du rythme : choc indiqué (3) d) Choc indiqué (3ème choc) 1 CEE ( 200 J) Reprise immédiate de la RCP (2 minutes soit 5 cycles 30/2) Amiodarone : 300 mg IV en bolus puis 150 mg si besoin (= molécule contenue dans la cordarone) si le patient es toujours en FV Magnésium Analyse : 1 à 2 g IV si torsades de pointe (exception) du rythme : choc indiqué (4) e) Choc non indiqué En cas d’Asystolie et activité électrique sans pouls Reprise immédiate de la RCP (2 minutes soit 5 cycles de 30:2) 16 Pose d’une VVP Adrénaline 1 mg IV à répéter toutes les 3 à 5 minutes > Si le patient ne repart pas, il va falloir décider du moment où on arrête la réanimation (on va le voir tout à l’heure) 3° Arrêt cardio-respiratoire récupéré - L’erreur à ne surtout pas faire serait d’arrêter de s’occuper du patient (et tout le monde prend une pause !) - Il faut donc : continuer à ventiler le patient mettre un brassard au patient pour surveiller sa tension surveiller le pouls qui est le seul élément jugeant de l’activité hémodynamique du patient (alors que le scope ne regarde que l’activité électrique du coeur) On transporte le patient au plus vite dans un service de réanimation - Selon l’histoire du patient et selon ses facteurs de risque cardio-vasculaires (angor…) on l’emmène en coronographie pour rechercher la cause de l’arrêt cardiaque et essayer d’empêcher la survenue d’un autre. On met le patient sous anesthésie générale Déjà pendant le transport car les appareils peuvent le gêner. On l’endort complètement parce qu’il vient de vivre un grand traumatisme. Il n’est pas apte à se réveiller, le cœur est trop faible. En réanimation, on met le patient en hypothermie pendant 48 heures à 33°C: On le refroidit avec des glaçons, on mouille ses draps. On fait ceci dans le but de limiter les séquelles neurologiques de l’arrêt cardiaque car celui-ci libère énormément de toxines que le froid inhibe plus que la température normale. On le réchauffera après pour voir s’il se réveille. Prévenir o o o o Hyperventilation Hypotension Hypo/hyperglycémie Hypothermie excessive 17 Surveillance o o o o Scope, dynamap, saturomètre SCG EtCO² Qualité de la sédation 4° Algorithme de la défibrillation Défibrillation Algorithme 1 CEE : 200 J (B) 360 J (M) 1 CEE : 150-200 J (B) ou 360 J (M) Charger Défib. RCP 90 sec RCP 2 mn FV Charger Défib. RCP 2 mn . Rythme ? . Adrénaline (1 mg IV) . Intubation (< 30s) . Voie veineuse . scope 1 CEE : 200 J (B) 360 J (M) 1 CEE : 200 J (B) 360 J (M) Charger Défib. RCP 2 mn . Rythme ? . Amiodarone (300 mg IV) 1 CEE : 200 J (B) 360 J (M) Charger Défib. RCP 2 mn . Rythme ? . Adrénaline (1 mg IV) RCP 2 mn Rythme ? Amiodarone (150 mg IV) . Intubation . Voie veineuse . scope . Rythme ? . Adrénaline (1 mg IV / 4 mn) . Amiodarone (900 mg/ 24h) 39 5° Conclusion - Se souvenir des 4 maillons de la chaîne de survie : alerte précoce, MCE précoce, défibrillation précoce, réanimation médicalisée précoce - Importance de la précocité d’action : plus on commence tôt, plus le patient a des chances de s’en sortir - Importance du MCE : après le choc, toujours masser pendant 2 minutes - Importance de la décompression - Augmentation du rapport compression:ventilation (30:2) - Adrénaline : injecter 1 mg toutes les 4 minutes 18 - Monitorage : ETCO2; PPC Capnographie avec ETCO2 = CO2 expiré pour réguler le ventilateur La recommandation de ventilation est de 6-7 mL/kg en volume avec une fréquence à 10 - Post-RACS ( =restauration d’une activité circulatoire spontanée ) Après un arrêt cardiaque, on veut comprendre pourquoi il a eu lieu. Pour orienter le diagnostic étiologique et le traitement, on pose des questions. IDM o Y’a-t-il eu des signes d’infarctus (irradiations dans le bras gauche) ? o Le patient présente-t-il des facteurs de risque (HTA, cholestérol…)? Si oui, on l’amène le plus rapidement possible en coronarographie pour déboucher l’artère en cause. Autres causes o Pneumothorax bilatéral compressif : on le draine o Embolie pulmonaire : on donne des anti-coagulants o Hyperkaliémie : on donne des bicarbonates IV) 2 notions importantes 1° Arrêt cardiaque réfractaire -Un patient est en arrêt cardiaque, on a tout essayé pour le réanimer pendant 30 minutes mais rien n’y fait ! C’est ce qui se passe la plupart du temps, il n’y a pas de récupération et le patient meurt (on réussit à réanimer 14% des patients mais seuls 5% survivent) -Au bout de combien de temps décide-t-on d’arrêter la réanimation ? C’est assez difficile. S’il n’est pas en hypothermie et s’il n’y pas eu d’intoxication, on arrête la réanimation au bout de 30 minutes si le coeur n’est pas reparti. On laisse le patient sur place et on prévient la famille. C’est un arrêt cardiaque réfractaire malgré l’action précoce des témoins et des secours. Cela peut aussi arriver à des patients jeunes (30 ans). - Néanmoins, il existe 2 alternatives à Paris pour des patients dans des conditions très particulières. (hors programme) a) La circulation extra-corporelle (CEC) thérapeutique A Paris, il existe une technique à l’essai, pour des patients avec des critères spécifiques : jeune, en arrêt cardiaque, sans maladie grave, pour lequel il ne s’est pas passé plus de 3 minutes entre le moment où il s’est effondré et où on a débuté la réanimation, il n’est pas tombé par la fenêtre… Ces patients sont reçus à Lariboisière et sont mis en circulation extra-corporelle. Au repos parfois, cette réanimation prolongée peut marcher pour des patients en hypothermie ou après une intoxication médicamenteuse qui entraîne une défaillance cardiaque sévère (béta-bloquants, anti-paludéen…). 19 b) Donneur cœur arrêté -Cette nouveauté repose également sur des critères très précis +++ : Le patient doit avoir entre 18 et 55 ans, un bon état de santé général (ni hypertension artérielle, ni diabète, ni cancer, ni infection grave…), un arrêt cardiaque dû à un infarctus, un suicide non dû à un médicament qui arrête le cœur, il ne s’est pas passé plus de 3 minutes entre le moment où il s’est effondré et où on a débuté la réanimation … -Au bout de 30 minutes de réanimation, le patient est toujours en arrêt cardiaque. Si on en a la possibilité technique, on l’amène rapidement à Lariboisière ou à la Pitié. A l’hôpital, on le met sous circulation extra-corporelle pour éventuellement donner ses reins à des personnes en attente de greffe (bientôt aussi le foie). Avant, seule la mort encéphalique pouvait permettre une greffe. Bien entendu, la famille du potentiel donneur doit être d’accord (situation très difficile à gérer en plus de la nouvelle surprenante de la mort du proche ). c) Appareils de massage cardiaque Si au lieu de laisser le patient sur place, on décide de le transporter à l’hôpital, on arrête le massage cardiaque manuel. On le fixe sur des planches avec de grosses sangles qui permettent le massage cardiaque et prolongent la circulation du sang : * Autopulse CPR * planche LUCAS (Lund University Cardiopulmonary Assist System) il s’agit d’un piston automatique qui fait la circulation 2° Annonce du Décès -Un problème de communication -Une attitude > mots -Le prof a décidé d’aborder avec nous l’annonce du décès qui ne nous sera pas enseignée dans notre cursus. Pourtant, l’une des premières choses qu’on fera pendant nos gardes d’interne sera d’annoncer des décès de patients qu’on ne connaît pas par téléphone. Il nous donne simplement les grandes lignes, ce ne sont pas des consignes à appliquer au pied de la lettre. - La manière d’annoncer le décès varie en fonction de notre interlocuteur, du caractère surprenant ou non du décès (après une longue maladie ou une mort subite). Notre attitude ne pourra pas atténuer la douleur terrible des proches mais les conditionnera à vie. Ils sont sensibles à l’humanité, à l’empathie dégagée par celui qui leur apprend la nouvelle (si on s’y prend mal, les proches s’en souviendront toute leur vie !) Notre attitude est plus importante que nos mots. 20 - Pour le médecin, il est important d’anticiper les événements. La première chose à faire en arrivant au domicile de celui qui fait l’arrêt cardiaque est de se présenter aux proches présents pour qu’ils aient un interlocuteur précis parmi tous les secouristes qui débarquent. -Ensuite, on leur parle avant la fin des 30 minutes de réanimation. On se met à leur niveau, on les fait parler pour savoir ce qui s’est passé tout en montrant de l’empathie. On les tient au courant de la réanimation, « on prépare le terrain » (« on fait tout pour le sauver mais je suis très inquiet », « je m’attend au pire »…) -Pour annoncer le décès, on s’assoit à côté d’eux. On saisi l’ambiance et la proximité/ distance à avoir avec le proche. On ne tourne pas autour du pot, on n’utilise pas de phrases dans le style : « il est parti » ou pire « ça y est, c’est la délivrance » qui aggravent la souffrance d’un décès. On dit clairement en nommant le patient « votre femme est décédée/ morte » sans ambiguïté, les yeux dans les yeux avec un ton adapté. Il vaut mieux garder le silence ensuite. -Après l’annonce du décès, toutes les attitudes de la part du/ des proche(s) sont possibles (de celui qui préfère être seul à celui qui se jette dans nos bras). Il faut avoir saisi l’ambiance et être sensible à leurs réactions. On demande à l’équipe de secouristes de faire silence. >>Le corps médical est vraiment très nul dans la communication avec le patient alors que c’est essentiel. Le plus important est d’avoir une attitude d’empathie qui rejoint l’autre. FIN ________________________________________________________________________ J’espère avoir été assez claire dans mes explications. C’était vraiment intéressant d’assister au cours surtout avec un prof qui n’a pas laissé tout le monde indifférent Si ça vous intéresse, vous pourrez admirer les photos et images du cours que je n’ai pas mises dans la ronéo sur le site entouftoa.fr 21 - A celles qui rendent la vie souterraine- presque vampiresque- de la fac amusante et vivante : Yasmine, kAm (grr lapin spéciale KassDédi) et Lucile - An André und Pascal, die wirklich sehr sprachbegabt sind (ach la thyroïde =) - A ceux qui m’ont soutenu mentalement pour cette ronéo : Damien, Marie-Christine et Aude - A Rouben qui m’a généreusement laissé la place à l’ordinateur pendant 2 longs jours - A Runa qui a écouté avec moi la voix suave du prof au dictaphone - A Sonia qui a mérité une semaine de vacances après de difficiles partiels - A Fanta, Anne-Lise, Isabelle avec 2L, 10ten - A Elisa et sa jambe cassée qui m’ont gracieusement permis de ronéotyper ce cours - A tous les autres à qui je dis bonjour à la fac et mes amis en dehors(c’est un raccourci, je suis tellement populaire que je risque d’étaler des noms sur au moins 3 pages) - A toi, oui toi, qui lit cette ronéo et qui es peu cité dans les dédicaces (j’espère que je n’ai vexé personne !) - A Mireille, Odette et Charles qui m’ont toujours soutenue dans les moments difficiles (je plaisante je ne connais pas ces personnes ! en tout cas, ça sonne bien) - A tous les Bob (l’éponge, le bricoleur, la mouche, le chapeau touristique) - Aux magnifiques pigeons du boulevard Ney et leurs yeux globuleux - Au 20 minute et au métro (+ maxi bonus : matin plus), notre distraction quotidienne que nous lisons avec avidité pour se tenir au courant de l’actualité du système astrologique et des mots fléchés - Au crous, ses embouteillages, sa pénurie de couteaux et son chou rouge - A tout le monde dans le monde pour être sûre d’avoir englober le maximum de personnes dans la dédicace Et pour finir, une magnifique blague d’éléphant, qui est véritable concept philosophique de l’absurde : Pourquoi l’éléphant se peint-il le ventre en bleu ? si vous souhaitez en connaître d’autres, contactez moi au numéro presque gratuit 08 666 888 (57 euros la minute + surcoût éventuel selon opérateur) 22
