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Psychiatrie de l’adulte
Prof Charles Kornreich
Références Bibliographiques
Textbook of Psychiatry (Hales, Yudovsky): 5° Edition
Comprehensive Textbook of Psychiatry (Kaplan et Sadock)
Psychopathologie: Une perspective multidimensionnelle. Durand et Barlow. Editions De Boeck
Plan du cours
Chapitre 1 : Classifications en psychiatrie
Chapitre 2 : Sémiologie psychiatrique
Chapitre 3 : Schizophrénie et autres troubles psychotiques
Chapitre 4 : Addictions
Chapitre 5 : Troubles affectif ou de l’humeur
Chapitre 6 : Les Troubles Anxieux
Chapitre 7 : Les troubles de personnalité
Chapitre 8 : les traitements médicamenteux
Chapitre 1 : Classifications en psychiatrie
Manifestations cliniques en psychiatrie
 Difficulté du diagnostic car idiosyncrasies plus que dans affections médicales
 Approche essentiellement symptomatique. Absence d’examens complémentaires probants
 L’étiologie reste souvent peu claire. L’origine multifactorielle est la règle.
Classification psychiatrique
Buts d’une classification:
 Communication
 Prévention; Soins; Pronostic
 Compréhension
Comment classifier en psychiatrie
3 possibilités de classification:
 Approche catégorielle: catégories distinctes. Suppose que chaque trouble est unique et chaque
diagnostic sous-tendu par une cause pathophysiologique (modèle médical).
 Approche dimensionnelle: quantification de différentes caractéristiques sur plusieurs
dimensions (MMPI). Mais controverses sur le nombre de dimensions nécessaires et peu
opérationnel pour l’esprit humain
 Approche mixte = prototypique = en catégories mais avec des nuances (par exemple catégorie
chat est une catégorie générale mais possibilité de rajouter des caractéristiques spécifiques).

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Histoire de la classification
 Syndromes de mélancolie et hystérie déjà dans littératures égyptiennes et sumériennes il y a
4000 ans.
 Philippe Pinel: classifie troubles mentaux en 4 catégories: manie, mélancolie, démence et idiotie.
 Kraepelin: troubles mentaux sont des maladies organiques. Manie et dépression réunis en une
maladie: la maniaco-dépression. La distingue de dementia praecox. Diagnostic par combinaison
de traits cliniques
 Bleuler: focalise la classification sur les processus psychopathologiques sous-jacents comme le
trouble des processus associatifs dans la schizophrénie. Daementia Praecox reçoit le nom de
schizophrénie
 Troubles de la personnalité apparaissent avec Prichard en 1835: introduction de l’insanité morale
et de l’imbécillité morale.
 August Koch en 1891 est le premier à parler de personnalité psychopathique.
 Freud: division des névroses (dues à excitation sexuelle refoulée) en névrose d’angoisse,
hystérie, névrose obsessionnelle
 AMA (American Medical Association): rajoute en 1935 la dépression réactionnelle aux névroses.
 Concepts de Freud: extension des limites de ce qui était considéré comme maladie mentale pour
inclure des formes plus mineures de déviation de la personnalité.
 En gros et malgré progrès des 50 dernières années, les systèmes standards de classification sont
basées sur concepts de Kraepelin et Bleuler (troubles mentaux organiques, troubles affectifs et
schizophrénie) et de Freud (névroses et troubles de personnalité).
 Classification adoptée par APA (American Medico-Psychological Association) en 1935 = surtout
pour pathologies chroniques de patients institutionnalisés.
 WHO (World Health Organization) : 1948 dans 6° révision de ICD (International Classification of
Diseases): apparition classification des troubles mentaux
 Psychiatres américains y avaient participé mais insatisfaits du résultat.
 Stengel (psychiatre britannique): Propose une classification dans laquelle les diagnostics seraient
décrits de manière opérationnelle sans référence étiologique.
 En 1951: US Public Health: alternative à ICD-6 pour usage aux E-U
 Publication en 1952 de la première version de ce système = DSM I (Diagnostic and Statistical
manual of Mental Disorders) : issu système de classification développé par les vétérans dans la
suite de 2° guerre mondiale.
 Le DSM II paraît en 1968
 Désaccords sur définitions par exemple entre européens et américains sur définition de
schizophrénie (très large chez américains) aboutissent à différences de prévalence jusqu’au DSM
III
 En 1972, publication dans Archives of General Psychiatry de « diagnostic criteria for use in
psychiatric research » (Feighner criteria) = propose pour la première fois critères inclusion et
exclusion pour les 15 troubles qui selon les auteurs ont une validité empirique.
 En 1972, également, Spitzer et Fleich publient un article revue sur les études de fiabilité des
diagnostics psychiatriques et concluent que pauvre
 Développement des RDC (Research Diagnostic Criteria ) et d’interviews semi structurées pour
évaluer ces critères
 Ces 2 éléments ont permis publication du DSM III en 1980 et DSMIII R en 1987.

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 DSM III est athéorique on ne connaît pas l’étiologie exacte troubles mentaux. Donc maladies
mentales regroupées sur base de caractéristiques cliniques communes.
 DSM III: utilisation révolutionnaire de critères inclusion et exclusion plus évaluation multi-axiale
 DSM III: suppression des névroses. Division de la névrose d’angoisse en trouble panique et
trouble anxieux généralisé
 Pour la première fois dans une classification: définition d’un trouble mental
 DSM IV en 1994
 Convergence entre CIM-10 (Classification Internationale des Maladies de l’OMS. = ICD =
International Classification of Diseases) et DSM IV
 Dans DSM IV, essai de recourir moins à des consensus d’experts et plus à la littérature
scientifique
 DSM IV: élimination de la distinction entre troubles organiques-troubles psychologiques.
 DSM IV TR (Text Revised): publié en 2000 mêmes critères diagnostics que DSM IV mais
actualisation des données dans les commentaires
 Introduction variables sociales et culturelles: ambition d’en faire un système de classification
universelle
 DSM V prévu pour 2011: suppression des troubles de personnalité (?) avec inclusion du groupe A
dans la schizophrénie, du groupe B dans les troubles affectifs et du groupe C dans les troubles
anxieux (spectre de…). Apparition d’évaluations dimensionnelles pour dépression, anxiété,
troubles cognitifs et distorsion réalité qui pourront traverser tous les diagnostics.
Définition d’un trouble mental
 Distinction normal vs pathologique =?
 Enjeux: estimation prévalence dans la communauté donc moyens alloués par la santé publique.
Si « pathologie »: remboursements par assurance médicale; détermination de degrés
« d’invalidité »; implications légales sur le plan criminel
 Manque de clarté conceptuelle peut conduire à des abus : diagnostics psychiatriques comme
moyen de contrôle et de stigmatisation de comportements socialement indésirables (par
exemple dans ancienne URSS). Diminue aussi crédibilité de la profession (affaire Lhermite par
exemple)
 Troubles mentaux définis comme des déviations quantitatives dans comportement, idéation et
émotion par rapport à une norme
Définition d’un trouble mental dans le DSM IV-TR 1
 Spitzer propose la définition suivante d’un trouble mental: « Pour qu’un phénomène
psychiatrique ou mental soit considéré comme un trouble psychiatrique, il doit -soit causer de la
détresse subjective régulièrement -soit être régulièrement associé à une interférence
significative de l’efficacité ou du fonctionnement social »
 Robert Spitzer: l’homosexualité ne rencontre pas les 2 termes de cette définition: beaucoup sont
satisfaits de leur condition et réussissent bien socialement. Retiré du DSM III
 Dans DSMIV-TR: Trouble mental est un syndrome cliniquement significatif comportemental ou
psychologique qui est associé avec une détresse actuelle ou une incapacité ou avec un risque
significativement accru de souffrance, mort, douleur, incapacité ou une importante perte de
liberté

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 Syndrome ne peut pas être simplement une réponse attendue et culturellement admise à un
événement particulier par exemple la mort d’un proche
 Quelque soit cause originale, doit être considéré comme une manifestation d’une dysfonction
comportementale, psychologique ou biologique de l’individu
 Ni les comportements déviants (politiquement, religieusement ou sexuellement) ni les conflits
entre individu et société ne sont des troubles mentaux sauf si déviance ou conflit sont
symptômes d’une dysfonction de l’individu
Définition d’un trouble mental: le critère d’incapacité ou de détresse
 Problème du faux positif: introduction dans DSM 4 du terme « cliniquement significatif »
 Problème du faux négatif: exemple du Gilles de la Tourette sans détresse.
 Problème des conséquences de la détresse: si phobie des serpents en ville avec seule
conséquence que évitement du zoo avec les enfants. Mérite diagnostic de phobie spécifique?
 Problème de l’origine de la détresse: si détresse parce que en surpoids ou parce que cheveux
crollés, trouble mental?
 Problème de redondance entre les critères: par exemple si mutisme sélectif ( incapacité à parler
dans situations sociales spécifiques comme à l’école), interférence avec fonctionnement scolaire
et social est automatique
Définition d’un trouble mental: le critère de dysfonction
 Exemple TDLM (Trouble dysphorique du lundi matin). Trouble si détresse?
 Wakefield: théorie d’un trouble mental ou médical comme une dysfonction nocive (harmful
dysfonction).
 Wakefield: nécessité d’être assez large pour inclure problèmes induits par le stress mais pas trop
large pour ne pas inclure toutes les perturbations de l’homéostasie induites par l’environnement
 Dysfonction : incapacité pour un mécanisme mental interne d’accomplir ce pour quoi il est fait
d’un point de vue évolutionniste
 Définition DSM inclut idée de dysfonction mais = déviation statistique à une norme (réaction
attendue)
 Problème de dysfonction sous-jacente: ne pas savoir lire parce qu’on n’a pas appris = pas un
trouble. Pas savoir lire parce que dysfonction dans le processus mental responsable pour lire =
trouble
 Reste difficile de distinguer en pratique ce qui différencie des réactions normales de réactions
qui résultent d’une dysfonction sous-jacente
 Futur classifications psychiatriques: identifier anomalies cognition émotion et motivation qui
sous-tendent signes et symptômes de trouble mental
 Futur= capacité développer tests pour évaluer ces fonctions. Rapprocherait classification
psychiatrique du reste de la médecine
 Futur= fonction d’un comportement anormal (pourquoi se manifeste t’il?). Exemple dans
dépression avec psychologie évolutionniste
Définition d’un trouble mental et épidémiologie psychiatrique
 Critiques du DSM: définition trop large: Depuis DSM1, nombre de diagnostics a augmenté de plus
de 300%.
 Cependant, gros chiffres épidémiologiques (Stirling; Lundby…) précèdent apparition DSM

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 Grosses études épidémiologiques aux E-U (ECA: Epidemiological Catchment Area et NCS:
National Comorbidity Study): abaissent prévalence à un an de tout trouble psychiatrique
confondu de +- 30 à +- 20% en ajoutant critère: « beaucoup » d’interférence dans la vie de la
personne ou résulter en un traitement.
Evolution de la classification DSM
DSM I: 60 pathologies
DSM II: 145 pathologies
DSM III: 230 pathologies
DSM IV: 410 pathologies
Controverses sur la classification catégorielle
 Dimensionnel versus catégoriel: catégoriel = frontières claires entre les entités ou entre troubles
et non troubles. Actuellement, approche catégorielle la plus utile en pratique clinique. Approche
catégorielle reflète fonctionnement cerveau humain et donne lieu à controverses dans
nombreuses disciplines scientifiques (par exemple : paléontologie: différence australopithèque-
pithécanthrope..)
 Troubles séparés versus sous-types: Houts a critiqué l’inflation des diagnostics. Wakefield a dit
que principalement lié à une meilleure spécification et que augmentation était parallèle à
l’augmentation constatée pour les troubles cardio-vasculaires ou gastro-intestinaux dans ICD
 Questions non résolues = quand un syndrome est-il suffisamment différent de ses voisins pour
mériter d’être considéré comme trouble à part entière?
DSM: enjeux d’une classification
 Seuil de différentiation entre un trouble et la normalité: forcément sur un continuum mais
crucial par rapport à des enjeux médico-légaux et de traitement. (est-ce que ne pas aimer son
travail représente un trouble nécessitant une incapacité de travail?).
 Exemple d’enjeu: Trouble Dysphorique Prémenstruel (TDP): trouble psychiatrique?
 TDP: traitements efficaces mais crainte que les arguments pour barrer postes à responsabilité
chez les femmes et cas où utilisé par pères pour avoir la garde des enfants.
 TDP: va dans le sens des croyances religieuses sur l’impureté (par exemple Mikveh dans la
religion juive). Et puis pourquoi colère inappropriée chez femmes alors que normal chez
hommes?
Classification DSM: Fiabilité et Validité
 Fiabilité: Les observateurs doivent être d’accord sur les observations. Bonne pour axe 1;
médiocre pour axe 2
 Etude de Morey et Ochoa en 1989: 291 spécialistes complètent liste de symptômes pour
patients diagnostiqués avec trouble de personnalité. Ne suivent pas critères DSM et biais en
fonction caractéristiques de l’observateur d’une part et patient d’autre part
 Validité: les critères choisis comme pertinents d’une catégorie diagnostique doivent être
suffisamment corrélés et spécifier une catégorie à l’exclusion des autres. Normalement,
possibilité prédictive sur le déroulement de la maladie (pronostic) et sur le traitement le plus
efficace.