questionnaire

QUESTIONNAIRE
Entéropathie exsudative dans les FONTAN
Données démographiques
Sexe
1 = Homme / 2 = Femme
Lieu de naissance
Date de naissance
…/…/……
Adresse actuelle
Date de dernière consultation
…/…/……
Médecin référent
Antécédents
Cardiopathie
Analyse segmentaire {… ; … ; …}
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Morphologie du ventricule « unique » fonctionnel :
1 = Droite / 2 = Gauche / 3 = Indéterminée/
4= biventriculaire
Chirurgies
1ère étape chirurgicale : …………………………………....
………………………………………………………….......
………………………………………………………….......
………………………………………………………….......
Suites marquées par : ……………………………………...
………………………………………………………….......
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
2ème étape chirurgicale : …………………………………...
………………………………………………………….......
………………………………………………………….......
………………………………………………………….......
Suites marquées par : ……………………………………...
………………………………………………………….......
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
Comorbidités
……………………………………………………………...
…………………………………………………...................
…………………………………………………...................
…………………………………………………...................
Données pré opératoires (avant Fontan)
Cliniques
SpO2 ……%
NYHA ……….
Signes fonctionnels autres : ………………………………..

…………………………………………………...................
…………………………………………………...................
…………………………………………………...................
Echographie
VAV commune : 1 = oui / 2 = non
VAV droite ou composante droite de VAVc:
- Fuite : 0 = absence ou négligeable / 1 = grade 1 / 2 =
grade 2 / 3 = grade 3 / 4 = grade 4
- Obstacle : 0 = absence / 1 = présence /
- gradient moyen …… mmHg
VAV gauche ou composante gauche de VAVc:
- Fuite : 0 = absence ou négligeable / 1 = grade 1 / 2 =
grade 2 / 3 = grade 3 / 4 = grade 4
- Obstacle : 0 = absence / 1 = présence /
- gradient moyen …… mmHg
VAo :
- fuite : 0 = absence ou négligeable / 1 = grade 1 / 2 =
grade 2 / 3 = grade 3 / 4 = grade 4
- obstacle : 0 = absence / 1 = présence /
- gradient moyen …… mmHg
VPulm :
- fuite : 0 = absence ou négligeable / 1 = grade 1 / 2 =
grade 2 / 3 = grade 3 / 4 = grade 4
- obstacle : 0 = absence / 1 = présence /
- V max : …… m/sec
Fonction du ventricule « unique » fonctionnel :
FE…... % / FR……% ……………………………………….
………………………………………………………………..
Estimation si possible
PAPs : …… mmHg
PAPm : …… mmHg
Morphologie + taille des branches pulmonaires :
- APD :……………………………………………….
- APG :……………………………………………….
Nakata ?
Angiographie
Poids : …… kg
Taille : …… cm

PVC : …/… (…) mmHg / PAP : …/… (…) mmHg
Pcap : …/… (…) mmHg / PAo : …/… (…) mmHg
PTDVU : ………….mmHg
POG moy : ……….. mmHg
Gradient transpulmonaire (PAPm-POG): ……… mmHg
Résistances artérielles pulmonaires : ……... Unités Wood.m²
Fuite VAV : 0 = absence / 1 = présence / sévérité : …………
……………..…………………………………………………
Fonction du ventricule fonctionnel : FE…... % / fonction
visuelle ………………………………………..…………...
Morphologie + taille des branches pulmonaires :
- APD :……………………………………………….
- APG :……………………………………………….
Indice de Nakata > ou < 250 :
Valeur absolue: ………………………..
Examens complémentaires
TDM :
- Taille des AP
- Surface OD ou OG ou oreillette unique : ……. cm²
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
IRM :
- Fonction VU : FE……% / VTDVU……… ml/m²
- Taille des AP
- Quantification fuite VAV : FRég …..%
- Surface OD : ……. cm²
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Electrocardiogramme pré
opératoire du Fontan
Rythme sinusal : 0 = oui / 1 = non ……………………….

Troubles de conduction : …………………………………
0 = pas de BAV / 1=BAV I / 2 = BAV II / 3 = BAV III
Troubles du rythme auriculaire : 0 = non / 1 =oui
……………………………………………………………..
Troubles du rythme ventriculaire : 0 = non / 1 = oui
……………………………………………………………..
ATCD TdR : 0 = oui / 1 = non ……………………….
Type de TdR : ……………………………….. …
Traitement médical : 0 = oui / 1 = non
B-bloquant : ……………………….
Lequel : ……………………….
Durée : ……………………….
Cordarone : ……………………….
Durée : ……………………….
Autre : ……………………….
Durée :……………………….
Traitement interventionnel : 0 = oui / 1 = non
……………………….
Traitement chirurgical type « maze » : 0 = oui / 1 = non
……………………….
Données per opératoires (chirurgie de Fontan)
Date de l’intervention
…/…/……
Chirurgien
Centre chirurgical
Type de chirurgie
1 = Fontan
2 = Kreutzer (anastomose auricule droite – TAP)
3 = Modification de Jork (anastomose auricule droite –
infundibulum pulmonaire)
4 = DCPT avec tunnellisation intra atriale
5 = DCPT avec tube intracardiaque (tube ……… n° ……)
6 = DCPT avec tube extracardiaque (tube ……… n°……)
Fenestration
1 = oui / 2 = non
Type ………………………………………………………
Taille …………………………………………………......
Saturation à la sortie de l’intervention : ……. %
Geste associé
1 = oui / 2 = non
Type ………………………………………………………
…………………………………………………………….
Hypothermie
1 = oui / 2 = non / …… min
CEC
1 = oui / 2 = non
Durée : …… min

POD (ou pression dans le montage ou PVC) : …… mmHg
POG : ……. mmHg
Gradient transpulmonaire post-opératoire (dans les 24
premières heures) : …………. mmHg
Durée clampage aortique
…… min
Durée reperfusion
…… min
Evènements marquants pendant
l’intervention
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Données post-opératoires (après Fontan)
Durée des drains pleuraux et
médiastinaux
DP : …… jours
DM : …… jours
Insuffisance rénale
nécessitant dialyse
1 = Oui / 2 = Non
Si oui, durée : …….. jours
Troubles du rythme ou de
conduction
Type :……………………………………………………...
Prise en charge thérapeutique : …………………………...
…………………………………………………………….
Durée du support inotrope
…… jours
Durée de ventilation
…… jours (totaux)
Si réintubation, pourquoi : ………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Complications neurologiques
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Complications infectieuses
Type : ……………………………………………………..
……………………………………………………………..
Antibiothérapie (type + durée) : …………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Complications respiratoires
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..