CAS CLIN 1 NIVEAU DE PREUVE ET OBSERVANCE Questions et

CAS CLINIQUE : NIVEAU DE
PREUVE ET OBSERVANCE
Facultés de Médecine Toulouse DCEM4
Module 11 de Thérapeutique Générale
2011 – 2012
Service de THERAPEUTIQUE
Un homme diabétique hypertendu de 58 ans, est
traité par Gliclazide DIAMICRON° 30 mg LM (1 cp/j)
et Amlodipine AMLOR° 5 mg (1 gel/j), traitement
établi lors de la dernière consultation avec le médecin
traitant voici 6 mois.
Il reçoit également du Fénofibrate Gen 300 mg 1
cp/j.
Sur les conseils du médecin du travail, il consulte
pour adaptation du traitement.
Le poids est 96 kg pour 1 m 78, la PA varie de
144/86 mmHg à 158/94 mmHg.
On dispose d’un bilan lipidique de l’année
précédente montrant un CT à 2.60 g/l, des
triglycérides à 2 g/l, un HDL à 0.35 g/l et un dosage
de la microalbuminurie confirmé à 60 mg/24 h.
La glycémie a été contrôlée voici 3 mois à 1.60 g/l à
jeun et il n’y a pas eu de contrôle depuis.
1.Après avoir fait l’analyse de la situation
médicale de ce patient
a)Quels sont les problèmes posés par la
prise en charge thérapeutique ?
b)Quels sont les justifications des
différents traitements suivis par le
patient ?
c) Le traitement est-il conforme à la
médecine de preuve (« EBM – niveaux
de preuve des différents médicaments
proposés au patient) ?
1.Après avoir fait l’analyse de la situation
médicale de ce patient, precisez les problèmes
posés par la prise en charge thérapeutique ?
Patient diabétique de type II hypertendu,
microalbuminurique, présentant un haut niveau
de RCV
Nécessité d’un contrôle de l’HTA et des FdR
associés avec objectif de prévention
cardiovasculaire et de néphroprotection.
2.Justifiez 4 examens complémentaires à
proposer à ce patient
- Créatininémie et microalbuminurie
(résultat dans l’énoncé)
- Hb glyquée
- ECG
- Examen ophtalmologique
3.Quels sont les objectifs à atteindre
conformément aux recommandations de la
HAS , référentiel de bonnes pratiques ?
 PA < 130/80 mmHg
 LDL < 1 g/l
 Hb glyquée <6.5%
4.Quelles adaptations thérapeutiques
proposez-vous pour atteindre les objectifs ?
Précisez le niveau de preuve pour chacun
d’entre eux dans cette situation.
IEC ou sartan – grade A
Statines et mesures hygiéno-diététiques – grade A
Biguanide à rajouter ou à substituer – grade A
Aspirine anti-agrégant plaquettaire
(diabète + 2 FdR) – grade A
5. Quels effets indésirables redoutez-vous avec le
traitement proposé et comment les prévenir ?
Toux sous IEC
Altération de la fonction rénale sous IEC ou sartans
Troubles digestifs ou acidose lactique sous
Biguanides
Myolyse ou cytolyse hépatique sous Statine
Prévention des effets indésirables Sartan à
proposer en cas de toux sous IEC
Surveillance régulière de la créatininémie
Pas de Biguanide en cas d’altération de la fonction
rénale, et interruption en cas d’exploration iodée
Surveillance des CPK et des transaminases sous
statine
 6. Quels sont dans cette observation les éléments qui
vous font penser que l’observance du patient est
médiocre et que proposez-vous pour l’améliorer ?
Surcharge pondérale, mesures nutritionnelles non
effectives
Dépistage en Médecine du Travail mais consultation
de MG remontant à 6 mois
Pas de surveillance glycémique
Pas de suivi
Education thérapeutique
Identifier avec le patient les objectifs à atteindre
Prendre en compte les conditions socioprofessionnelles , l’entourage et le vécu de la
maladie :
sous-estimation du risque et des enjeux de la
maladie