DOSSIER de candidature Appel à projets Economie Circulaire et Economie Sociale et Solidaire 2015 A retourner à [email protected] 1. Entité porteuse du projet INTITULE : STATUT : Association / Entreprise (barrer la mention inutile) SIRET : Code APE (NAF) : Nombre d’employés de l’établissement/l’association : Nombre de bénévoles en contrat avec l’établissement/l’association: Adresse de l’entreprise/l’association Voie et n° dans la voie : Code postal : Commune : Nom/Prénom du mandataire social : Responsable du projet au sein de l’entreprise/l’association (si différent du mandataire social) Nom/Prénom : Téléphone : Portable : Email : 2.Description de la structure porteuse Historique : Activités : Organisation : Emplois de la structure (nombre et typologie) 3. Descriptif du projet (le plus détaillé possible) A quels besoins le projet va-t-il répondre ? Les objectifs du projet ? Quelle est l’activité développée (champs d’action, utilité sociale, innovation)? Cible-t-il particulièrement une (voire plusieurs) thématique(s) privilégiée(s) pour cet appel à projets ? 1ère thématique : ------------------ ???? -------------------ème 2 thématique : ------------------ ???? -------------------- Quel est le public visé par le projet ? Sur quelle commune le projet doit-il se dérouler ? --------- ???? ------------- Si implantation d’une structure il y a, laquelle ? --------- ???? ------------- Comment le projet va se développer dans le temps et dans l’espace? En quoi l’action relève-t-elle de l’économie sociale et solidaire ou de l’économie circulaire? Prérequis et conditions de succès 2 Appel à projets ECONOMIE CIRCULAIRE & SOCIALE et SOLIDAIRE de la Communauté d’Agglomération de l’Albigeois Quels prérequis avez-vous identifié comme indispensable au succès de l’action que vous proposez ? Quels seraient les éléments à prendre en compte pour maximiser l’efficacité de cette opération ? 4. Impacts du projet Création d’emplois : Combien d’emplois créés sur le territoire albigeois A la mise en œuvre du projet ? -----?----Deux ans après son lancement? -----?----- Quels impacts pour les bénéficiaires du projet (préciser)? Comment et sur quels critères prévoyez-vous l’évaluation du projet ? 5. Les moyens mis en œuvre Des partenariats ont-ils été déjà développés pour mener à bien le projet (préciser) ? Quels sont les moyens humains dédiés au projet (compétences, qualités professionnelles, statuts) ? Quels sont les moyens (techniques, matériels, formations, gouvernance, financiers, d’expertise) mis ou à mettre en place pour atteindre les objectifs ? Quelle est la stratégie développée pour pérenniser l’action ? 6. Budget prévisionnel et Plan de Financement Merci de remplir le tableau joint. En cas de développement d’activités et non de création ex nihilo, mettre en exergue les recettes et les charges prévisionnelles liées à la mise en œuvre du projet. 3 Appel à projets ECONOMIE CIRCULAIRE & SOCIALE et SOLIDAIRE de la Communauté d’Agglomération de l’Albigeois MONTANT En Euros 1 - CHIFFRE D'AFFAIRES / RECETTES ESCOMPTEES 2 - CHARGES ACHATS Matières premières Marchandises Fournitures diverses CHARGES EXTERNES Sous traitance Loyer (emplacements) Charges locatives Entretien et réparations (locaux, matériel) Fournitures d'entretien Fournitures non stockées (carbu.,eau, élect., gaz) Assurances (local, véhicule d'exploitation) Frais de formation Documentation Honoraires Publicité Transports sur achats Crédit-bail (leasing) Déplacements, missions Frais postaux, téléphone IMPOTS ET TAXES CHARGES DE PERSONNEL Rémunération des salariés Charges sociales des salariés Prélèvement de l'exploitant Charges sociales de l'exploitant CHARGES FINANCIERES Intérêts des emprunts Charges exceptionnelles Dotations aux amortissements et provisions Total des charges 4 Appel à projets ECONOMIE CIRCULAIRE & SOCIALE et SOLIDAIRE de la Communauté d’Agglomération de l’Albigeois Justifiez en quelques lignes les utilisations correspondant aux principaux postes de dépenses Plan de financement Décrivez les ressources mobilisées pour le projet ? En quoi le gain de cet appel à projets aurait-il un effet de levier sur la réussite du projet, voire sa réalisation ? 6. Justificatifs Il vous est demandé de transmettre, en sus du présent formulaire, les documents suivants : - Les statuts, déclaration JO (ou Kbis) - Le(s) CV du(es) porteur(s) de projet - Le rapport d’activité du dernier exercice clos (de votre structure) et, idéalement, de celui immédiatement antérieur - Le bilan financier du dernier exercice clos Plus toute autre pièce jugée pertinente par le candidat. Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans ce dossier de candidature et m’engager à communiquer tout autre information jugée utile pour l’instruction du dossier de candidature à l’appel à projet EC & ESS 2015 de la communauté d’agglomération de l’Albigeois. Fait à : Le : Nom et qualité du signataire : 5 Appel à projets ECONOMIE CIRCULAIRE & SOCIALE et SOLIDAIRE de la Communauté d’Agglomération de l’Albigeois