Formulaire de candidature appel à projets ESS

Formulaire de candidature appel à projets ESS
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1. Entité porteuse du projet
SIRET :
Code APE (NAF) :
Nombre d’employés de l’établissement/l’association :
Nombre de bénévoles en contrat avec l’établissement/l’association
Adresse de l’entreprise/l’association
Voie et n° dans la voie :
Code postal :
Commune :
Nom/Prénom du mandataire social :
Responsable du projet au sein de l’entreprise/l’association (si différent du mandataire social)
Nom/Prénom :
Téléphone :
Portable :
Email :
2.Description de la structure porteuse
Historique :
Activités :
Organisation :
Emplois de la structure (nombre et typologie)

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Appel à projet ACTIONS ECONOMIQUES SOCIALES SOLIDAIRES de la Communauté
d’Agglomération de l’Albigeois
3. Descriptif du projet (le plus détaillé possible)
A quels besoins le projet va-t-il répondre ?
Les objectifs du projet ?
Quelle est l’activité développée (champs d’action, utilité sociale, innovation)?
Cible-t-il particulièrement une (voire plusieurs) thématique(s) privilégiée(s) pour cet appel à
projets ?
1ère convergence :
------------------ ???? --------------------
2ème convergence :
------------------ ???? --------------------
Décrivez le portage financier du projet ?
Quel est le public visé par le projet ?
Sur quelle commune le projet doit-il se dérouler ?
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Si implantation d’une structure il y a, laquelle ?
--------- ???? -------------
Comment le projet va se développer dans le temps et dans l’espace?
En quoi l’action relève-t-elle de l’économie sociale et solidaire ?
Prérequis et conditions de succès
Quels prérequis avez-vous identifié comme indispensable au succès de l’action que vous
proposez ?

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Appel à projet ACTIONS ECONOMIQUES SOCIALES SOLIDAIRES de la Communauté
d’Agglomération de l’Albigeois
Quels seraient les éléments à prendre en compte pour maximiser l’efficacité de cette
opération ?
4. Impacts du projet
Création d’emplois :
Combien d’emplois créés sur le territoire albigeois
A la mise en œuvre du projet ?
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Deux ans après son lancement?
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Quels impacts pour les bénéficiaires du projet (préciser)?
Comment et sur quels critères prévoyez-vous l’évaluation du projet ?
5. Les moyens mis en œuvre
Des partenariats ont-ils été déjà développés pour mener à bien le projet (préciser) ?
Quels sont les moyens humains dédiés au projet (compétences, qualités professionnelles,
statuts) ?
Quels sont les moyens (techniques, matériels, formations, gouvernance, financiers,
d’expertise) mis ou à mettre en place pour atteindre les objectifs ?
Quelle est la stratégie développée pour pérenniser l’action ?
6. Budget prévisionnel du projet
Merci de remplir le tableau joint – Il s’agit d’évaluer les recettes et les charges prévisionnelles
liées à la mise en œuvre du projet.

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Appel à projet ACTIONS ECONOMIQUES SOCIALES SOLIDAIRES de la Communauté
d’Agglomération de l’Albigeois
MONTANT En Euros
1 - CHIFFRE D'AFFAIRES / RECETTES ESCOMPTEES
2 - CHARGES
ACHATS
Matières premières
Marchandises
Fournitures diverses
CHARGES EXTERNES
Sous traitance
Loyer (emplacements)
Charges locatives
Entretien et réparations (locaux, matériel)
Fournitures d'entretien
Fournitures non stockées (carbu.,eau, élect., gaz)
Assurances (local, véhicule d'exploitation)
Frais de formation
Documentation
Honoraires
Publicité
Transports sur achats
Crédit-bail (leasing)
Déplacements, missions
Frais postaux, téléphone
IMPOTS ET TAXES
CHARGES DE PERSONNEL
Rémunération des salariés
Charges sociales des salariés
Prélèvement de l'exploitant
Charges sociales de l'exploitant
CHARGES FINANCIERES
Intérêts des emprunts
Charges exceptionnelles
Dotations aux amortissements et provisions
Total des charges

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Appel à projet ACTIONS ECONOMIQUES SOCIALES SOLIDAIRES de la Communauté
d’Agglomération de l’Albigeois
Justifiez en quelques lignes les utilisations correspondant aux principaux postes de dépenses
En quoi le gain de cet appel à projets aurait-il un effet de levier sur la réussite du projet, voire
sa réalisation ?
6. Justificatifs
Il vous est demandé de transmettre, en sus du présent formulaire, les documents suivants :
- Les statuts, déclaration JO (ou Kbis)
- Le(s) CV du(es) porteur(s) de projet
- Le rapport d’activité du dernier exercice clos (de votre structure) et, idéalement, de
celui immédiatement antérieur
- Le bilan financier du dernier exercice clos
Plus toute autre pièce jugée pertinente par le candidat.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans ce dossier de
candidature et m’engager à communiquer tout autre information jugée utile pour l’instruction
du dossier de candidature à l’appel à projet ESS 2013 de la communauté d’agglomération de
l’Albigeois.
Fait à :
Le :
Nom et qualité du signataire :