annexe 3

Fiche de constitution d’un dossier de
Réception à Titre Isolé de véhicule
en application du Code de la Route
Aménagement en véhicule ambulance – 1.11
VEHICULES CONCERNES
Voitures particulières (VP) ou camionnettes (CTTE)
NATURE DU DOSSIER TECHNIQUE A CONSTITUER

Pièce 1
Demande de réception établie par le demandeur (cf. modèle annexe 1)

Pièce 2
Titre de circulation du véhicule (carte grise) pour les véhicules usagés, ou certificat de
conformité pour les véhicules neufs

Pièce 3
Spécimen de la notice descriptive du véhicule de base (non exigible pour une VP réceptionnée
au niveau européen)

Pièce 4
Attestation de transformation précisant les modifications effectuées au véhicule de base
(cf. modèle annexe 2)

Pièce 5
Accord écrit du constructeur du véhicule de base ou son représentant pour autoriser, le cas
échéant avec justificatifs complémentaires :
- les aménagements réalisés par le transformateur en VASP / AMBULANCE
- que les suspensions sont adaptées au transport de personnes assises et/ou couchées
- les modifications apportées à la notice descriptive du véhicule de base (comme par
exemple en cas de dépassement des dimensions ou le découpage de la carrosserie)
- toute(s) autre(s) modification(s) apportée(s) au véhicule de base (comme par exemple la
suspension)

Pièce 6
Bulletins de pesée du véhicule à vide, en ordre de marche sans conducteur, ni passagers,
réservoirs pleins (pesée totale, puis essieu par essieu ou groupe d’essieux)

Pièce 7
Calcul de répartition des charges (avec mentions des passagers)

Pièce 8
Plan de l’aménagement intérieur indiquant l’emplacement des différents éléments, des places
assises, des portes et des moyens d’accès (ou photographies)

Pièce 9
Si le véhicule est équipé d’un chauffage additionnel : justificatifs de conformité à la directive
2001/56/CE du chauffage et de son installation sur le véhicule (Fiches de communication ou
PV d’essais)

Pièce 10
Justificatifs concernant les sièges et les ceintures de sécurité (concerne également les sièges
existants dans le véhicule de base s'ils sont modifiés) conformément aux directives
2005/39/CE, 2005/40/CE et 2005/41/CE applicables en fonction de la date de 1 ère mise en
circulation du véhicule.

Pièce 11

Pièce 12
Procès verbal de contrôle technique du véhicule accepté et valide, établi par un centre agréé
par la préfecture (si l’âge du véhicule et sa catégorie le soumettent à cette obligation).
Plaque de transformation à poser sur le véhicule (cf. modèle annexe 3)
RTI03.07.13
version du 07.10.2008
1/6
PREVOIR LORS DE LA PRESENTATION DU VEHICULE

Le coût de la réception est de 86,90 euros à régler le jour de la présentation du véhicule, uniquement par
chèque à l’ordre de la DRIRE DU LIMOUSIN ou par mandat cash à l’ordre de la DRIRE DU
LIMOUSIN.
RECOMMANDATIONS
 Le rendez-vous pour l’examen du véhicule ne sera fixé par la DRIRE qu’après présentation d’un dossier complet
et dûment renseigné selon les indications ci dessus.
 Après examen du dossier et/ou contrôle du véhicule, la DRIRE pourra, si nécessaire, demander des pièces
complémentaires.
IMMATRICULATION DU VEHICULE
La liste complète des documents à fournir pour l’immatriculation du véhicule peut être obtenue en préfecture ou
sur le site internet : www.service-public.fr
ANNEXE 1
DEMANDE DE RÉCEPTION À TITRE ISOLÉ
Motif de la réception : …………………………………………………………………………………
(voir intitulé de la fiche de constitution du dossier)
Je soussigné : (Nom et prénom) …………………………………………………………………………
propriétaire du véhicule ci dessous désigné
N° de téléphone où l'on peut joindre le demandeur (heures de bureau) : ……………………………….
N° de télécopie : …………………………………………………………………………………………
Adresse électronique : …………………………………………………………………………………..
Adresse postale : ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

Donne mandat à : …………………………………………………………………………………..
(coordonnées précises de la personne ou de la société mandatée le cas échéant)
N° de téléphone où l'on peut joindre le mandataire (heures de bureau) : ………………………………
N° de télécopie : ………………………………………………………………………………………..
Adresse électronique : …………………………………………………………………………………..
Adresse postale : ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

Demande la réception à titre isolé de mon véhicule suivant :
Numéro d'immatriculation : ……………………………………………………………………………
Marque : ……………………………………………………………………………………………….
Type : ………………………………………………………………………………………………….
N° d’identification :
(ce numéro, habituellement à 17 caractères, se trouve sur le certificat d’immatriculation et sur la plaque du
constructeur. Il est aussi frappé sur le châssis ou la coque du véhicule).

Le véhicule a fait l’objet des modifications / transformations suivantes :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
A ………………………, le …………………………
(Signature du propriétaire)
ANNEXE 2
ATTESTATION DE TRAVAUX REALISES PAR LE TRANSFORMATEUR
Je soussigné,................................................................................................................ ..
atteste avoir procédé sur le véhicule :
Marque .................................................
Genre .......................................................
Type
........................................................
N° d’identification :
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
aux travaux suivants (1) :
Ces transformations effectuées sous ma responsabilité, ont été réalisées (2) :
-
en tenant compte des limites fixées par la notice descriptive
-
en cas de dépassement des limites fixées par la notice, avec l’accord préalable du constructeur (joindre
autorisation)
Fait à .........................le......................
Signature, cachet du transformateur
(1) Décrire les travaux effectuées
(2) Supprimer la mention inutile
ANNEXE 3
MODELE DE PLAQUE DE TRANSFORMATION
Une plaque dont le modèle est donné ci-après, doit être posée à demeure à proximité de la plaque du
constructeur ou sur un élément indémontable du véhicule.
Transformateur : ……………………………………………………………
(désignation de l’entreprise qui a effectué l’installation )
N° d’identification : ………………………………………………………..
Motif RTI : VASP AMBULANCE
Le N° d’identification est celui figurant sur la carte grise du véhicule (ou le certificat de conformité).
La hauteur des caractères doit être au minimum de 4 (quatre) millimètres.
CONDITIONS EXIGEES DES VEHICULES DE TRANSPORT
SANITAIRE TERRESTRE DE LA CATEGORIE C (ambulance)
(annexe I-II de l'arrêté ministériel du 20 mars 1990)
A - Les véhicules de catégorie C doivent répondre aux conditions minimales suivantes :
1 - Ils sont réservés au transport sanitaire, d'un patient unique et sont aménagés à cette fin de
façon permanente ; les transports simultanés ne sont autorisés que pour une mère et son
nouveau-né, ou pour des nouveaux -nés de la même fratrie ;
2 - Les véhicules sont munis des dispositifs spéciaux lumineux et sonore respectivement prévus
par les articles R. 92 et R. 96 du code de la route ;
3 - La roue de secours ainsi que le matériel de réparation et d'entretien sont placés hors de la
cellule sanitaire, qui est séparée de la cellule de conduite par une cloison ;
4 - La carrosserie, entièrement rigide, est extérieurement blanche ;
5 - Les revêtements intérieurs des parois ainsi que ceux du sol et des sièges doivent être lavables
et résistants aux procédés usuels de désinfection ;
6 - La cellule doit s'ouvrir aisément par l'arrière pour permettre les manœuvres de brancadage et
comporter un dispositif d'arrimage du brancard au plancher ;
7 - La cellule comporte un dispositif d'éclairage et de chauffage et un système spécial de
ventilation dont les réglages sont indépendants de ceux de la cellule de conduite ;
8 - La cellule est dotée :
a - du matériel ci-après :
- d'un dispositif mobile d'oxygénothérapie homologué, comprenant au moins deux
bouteilles d'oxygène d'un mètre cube normobare chacune, portables dont l'une au
moins, aisément accessible, est munie d'un débitmètre gradué en litres d'oxygène par
minute, faisant corps avec un manodétenteur,
- d'un insufflateur manuel homologué pouvant être utilisé en cas d'urgence,
- d'un dispositif mobile d'aspiration de mucosités homologué,
- du nécessaire de secourisme d'urgence.
b - d'un dispositif fixe permettant de recevoir un flacon de perfusion de 0,5 litre.
9 - La cellule est suffisamment vaste :
- pour contenir un brancard convenant à un adulte,
- pour qu'un accompagnateur, dont le siège est prévu, puisse se tenir assis à côté du
patient, de façon à assurer sa surveillance durant le transport.
B - Les véhicules doivent porter les mentions suivantes :
1 - Insigne distinctif :
a) Les véhicules répondant aux conditions minimales ci-dessus, portent l'insigne distinctif des
transports sanitaires agréés qui consiste en une croix régulière à six branches, l'une étant
placée dans la position verticale, s'inscrivant dans un cercle théorique de 0,2 mètre de
rayon au minimum et de 0,25 mètre au maximum, la largeur de chaque branche étant la
moitié de la longueur. La couleur de cet insigne est bleue ;
b) L'insigne distinctif est apposé de manière inamovible sur le capot et les portières avant des
véhicules ; il peut également figurer sur la partie arrière des véhicules ;
2 - Identification du titulaire de l'agrément :
a) Doit figurer, à un emplacement visible distant d'au moins 0,5 mètre du centre de l'insigne
distinctif, inscrit en caractères de couleur bleue uniforme, de dimensions identiques, et
d'une hauteur égale au plus à 0,15 mètre, le nom commercial sous lequel est exercée
l'activité de transport sanitaire terrestre ou la dénomination de la personne physique ou
morale titulaire de l'agrément ;
b) Les véhicules des moyens mobiles de secours et de soins d'urgence, dont sont dotés en
propre les établissements hospitaliers, sont de couleur blanche et portent l'insigne distinctif
ci-dessus défini ainsi que les mentions suivantes inscrites en lettres bleues : S.A.M.U. suivi
du numéro de département : S.M.U.R. suivi du nom du centre hospitalier de rattachement.
3 - Autres mentions :
D'autres mentions, liées à l'activité de transport sanitaire du titulaire de l'agrément, peuvent être
apposées, sous réserve qu'elles n'affectent pas par leurs dimensions ou leur nombre la
dominante blanche de la carrosserie, la dominante bleue des mentions ; elles doivent en
particulier :
- être au nombre maximum de deux, apposées au plus deux fois chacune ;
- pour les inscriptions, être composées de caractères de dimensions inférieures à celles
de la mention prévue au a) ci-dessus ;
- pour les emblèmes, logogrammes, être de dimensions inférieures à celles de l'insigne
distinctif.
CONDITIONS EXIGEES DES VEHICULES DE TRANSPORT
SANITAIRE TERRESTRE DE LA CATEGORIE A
(ambulance de secours et de soins d'urgence : A.S.S.U.)
(annexe I-I de l'arrêté ministériel du 20 mars 1990)
Les véhicules de la catégorie A doivent répondre aux conditions minimales suivantes
A - Caractéristiques générales :
1 - L'A.S.S.U. est exclusivement réservée au transport sanitaire en position allongée et doit
permettre d'effectuer les soins d'urgence nécessités par l'état du patient. Elle est en
permanence aménagée à cet effet ;
2 - Elle est dotée des dispositifs spéciaux de signalisation conformes aux dispositions des articles
R. 92 et R. 96 du code de la route ;
3 - Sa suspension doit être adaptée au transport sanitaire de personnes allongées sur un brancard
;
4 - Son gabarit doit permettre l'accès à l'ensemble du réseau routier : sa hauteur ne peut donc
excéder 2,60 mètres ;
5 - La carrosserie est extérieurement blanche ;
6 - L'A.S.S.U. comporte une cabine et une cellule sanitaire séparées, la liaison phonique et le
contact visuel de l'une à l'autre restant assurés ;
7 - La roue de secours et le matériel de réparation et d'entretien sont placés hors de la cellule
sanitaire; il doit pouvoir y être accédé facilement, sans gêner le travail de l'équipe de soins.
B - Caractéristiques de la cellule sanitaire :
1 - La cellule sanitaire est suffisamment vaste :
- pour qu'un adulte s'y tienne debout,
- pour contenir un brancard convenant à un adulte, tête à l'avant,
- pour qu'il soit possible de circuler des deux côtés du brancard et à la tête du patient,
afin de permettre la pratique des gestes de réanimation respiratoire ;
2 - Elle doit en outre préserver les espaces suffisants pour les aménagements et le matériel prévus
ci-après ;
3 - La cellule doit s'ouvrir aisément et largement par l'arrière, de l'intérieur comme de l'extérieur
pour permettre les manœuvres de brancardage ;
4 - Le plan du brancard qui comporte un dispositif de verrouillage du brancard, amène celui-ci au
maximum à hauteur de taille d'un homme adulte, de manière à permettre l'accomplissement
des gestes infirmiers et médicaux requis par l'état du patient ;
5 - Les revêtements intérieurs permettent l'isolation acoustique et thermique de la cellule ; ils sont
lavables et résistants aux procédés usuels de désinfection ;
6 - La cellule comporte deux places assises.
Les sièges correspondants doivent disposer des ancrages de ceinture de sécurité (2 ou 3
points pour les véhicules mis en circulation à compter du 1 er janvier 2000). Toutefois, cette
disposition ne concerne pas le(s) siège(s) réservé(s) au personnel médical.
7 - Des baies vitrées, éventuellement des lanterneaux, permettent l'éclairage naturel de la cellule ;
des dispositifs électriques, commandés de la cellule, assurent un éclairage suffisant :
- pour permettre la nuit la rédaction de documents,
- pour permettre l'accomplissement des gestes infirmiers et médicaux de précision sur le
brancard et le plan de travail,
- pour permettre les gestes de petite chirurgie ;
8 - Un dispositif commandé de la cellule permet une ventilation efficace ;
9 - Un dispositif commandé de la cellule permet d'y maintenir même à l'arrêt du véhicule une
température comprise entre 15 et 30 degrés, quelle que soit la température extérieure, et
compatible avec l'état du patient ;
10 - La cellule comporte plusieurs dispositifs porte-perfusions ;
11 - Les parois présentent la possibilité de fixer solidement les appareils médicaux courants ;
12 - La cellule et équipée en outre :
- d'un plan de travail,
- de tiroirs et d'un ou plusieurs placards, capables de rester fermés malgré les vibrations
et les mouvements du véhicule et aisément nettoyables, d'un ou plusieurs espaces
libres de rangement,
- d'un lavabo et son réservoir d'alimentation en eau ;
13 - La cellule et les aménagements ne présentent aucune aspérité, saillie, ni angles vifs, des mains
courantes sont prévues ;
14 - La cellule est dotée d'un prééquipement électrique (220 V et 12 V) permettant le
fonctionnement des appareils nécessaires aux soins de réanimation et d'un prééquipement
pour le matériel de radiocommunication ;
15 - Elle est dotée :
- d'un dispositif mobile d'oxygénothérapie homologué, comprenant au moins deux
bouteilles d'oxygène d'un mètre cube normobare chacune, portables dont l'une au
moins, aisément accessible, est munie d'un débitmètre gradué en litres d'oxygène par
minute, faisant corps avec un manodétendeur,
- d'un insufflateur manuel homologué pouvant être utilisé en cas d'urgence,
- d'un dispositif mobile d'aspiration de mucosités homologué,
- du nécessaire de secourisme d'urgence défini au paragraphe VI ci-après ;
16 - Dans les véhicules des services mobiles d'urgence et de réanimation, dont sont dotés en propre
les établissements hospitaliers, le matériel défini au 15 ci-dessus peut être remplacé par le
matériel de réanimation adapté aux interventions médicalisées de ces services et déterminé par
le médecin chef de service.
C - Les véhicules doivent porter les mentions suivantes :
1 - Insigne distinctif :
c) Les véhicules répondant aux conditions minimales ci-dessus portent l'insigne distinctif des
transports sanitaires agréés qui consiste en une croix régulière à six branches, l'une étant
placées dans la position verticale, s'inscrivant dans un cercle théorique de 0,2 mètre de
rayon au minimum et de 0,25 mètre au maximum, la largeur de chaque branche étant la
moitié de la longueur. La couleur de cet insigne est bleue ;
d) L'insigne distinctif est apposé de manière inamovible sur le capot et les portières avant des
véhicules ; il peut également figurer sur la partie arrière des véhicules ;
2 - Identification du titulaire de l'agrément :
c) Doit figurer, à un emplacement visible distant d'au moins 0,5 mètre du centre de l'insigne
distinctif, inscrit en caractères de couleur bleue uniforme, de dimensions identiques, et
d'une hauteur égale au plus à 0,15 mètre, le nom commercial sous lequel est exercée
l'activité de transport sanitaire terrestre ou la dénomination de la personne physique ou
morale titulaire de l'agrément ;
d) Les véhicules des moyens mobiles de secours et de soins d'urgence, dont sont dotés en
propre les établissements hospitaliers, sont de couleur blanche et portent l'insigne distinctif
ci-dessus défini ainsi que les mentions suivantes inscrites en lettres bleues : S.A.M.U. suivi
du numéro de département : S.M.U.R. suivi du nom du centre hospitalier de rattachement.
3 - Autres mentions :
D'autres mentions, liées à l'activité de transport sanitaire du titulaire de l'agrément, peuvent être
apposées, sous réserve qu'elles n'affectent pas par leurs dimensions ou leur nombre la
dominante blanche de la carrosserie, la dominante bleue des mentions ; elles doivent en
particulier :
- être au nombre maximum de deux, apposées au plus deux fois chacune ;
- pour les inscriptions, être composées de caractères de dimensions inférieures à celles
de la mention prévue au a) ci-dessus ;
- pour les emblèmes, logogrammes, être de dimensions inférieures à celles de l'insigne
distinctif.
INFORMATIONS IMPORTANTES
 Le dossier est à fournir en deux exemplaires 1 original + 1 copie de chaque
pièce
 Le demandeur est invité à conserver une copie de l’ensemble des pièces de son dossier
 Le dossier doit être déposé ou adressé à :
DRIRE LIMOUSIN
Division Métrologie et Contrôles Techniques
15 place Jourdan
87038 LIMOGES CEDEX
Tel : 05.55.11.84.27
DRIRE LIMOUSIN
Antenne de Guéret
19 rue Jean Bussière
ZI Cher du Prat
23000 GUERET
Tel : 05.55.41.70.30
DRIRE LIMOUSIN
Antenne de Brive
8 rue Jules Bouchet
ZI Cana Ouest
19100 BRIVE
Tel : 05.55.88.93.00
Ou directement à l’unité de Limoges ci-contre
chargée de l’instruction des dossiers de
Creuse
Heures d’ouverture au public :
Tous les matins du lundi au vendredi
De 8h00 à 12h00
Heures d’ouverture au public à Guéret :
Du lundi au vendredi
de 9h30 à 11h30 et de 14h à 16h
Heures d’ouverture au public :
Du lundi au vendredi
de 9h30 à 11h30 et de 14h à 16h
 Suite à l'instruction du dossier, une convocation sera adressée pour le contrôle du véhicule
 Après contrôle du véhicule, la DRIRE pourra, si nécessaire, demander des pièces
complémentaires.