Poly Dr Schmidt - Otites moyennes aiguës - polys-ENC

Pascal SCHMIDT
Praticien Hospitalier
Service d'ORL et de chirurgie de la face et du cou
CHU Robert Debré REIMS
Octobre 2002
[email protected]
OTITES
MOYENNES
AIGUES
GENERALITES
Les otites moyennes aiguës sont très fréquentes, particulièrement chez l'enfant jeune. Il faut
cependant avoir une certaine rigueur diagnostique pour ne pas "mélanger les genres".
En effet, on a tendance à parler en raccourci: beaucoup de médecins disent "otite" sans plus
de précision, quelle que soit la situation pathologique: une otalgie isolée ou fébrile, un tympan rouge
avec ou sans otalgie, ou une otorrhée purulente isolée.
C'est très ennuyeux, car le mot "otite" ne veut de cette façon plus rien dire du tout, puisqu'il
regroupe alors des situations pathologiques allant de la rhinopharyngite aiguë avec une banale
poussée inflammatoire de l'oreille moyenne sans infection bactérienne, jusqu'à l'épisode de
surinfection d'une otite chronique dangereuse qui peut engager le pronostic vital...sans parler des
otites externes, qui concernent la peau du CAE et non la muqueuse de l’oreille moyenne!
DEFINITION
On appelle otite moyenne aiguë (OMA) l'inflammation aiguë de la muqueuse de l'oreille moyenne.
Notez qu’inflammation n’est pas synonyme d’infection, pas plus qu’infection n’est synonyme d’infection
bactérienne. De même, “aigu” signifie qu’il y a un début et une fin pas très éloignés l’un de l’autre,
sans inflammation avant ni après (autrement, c’est une poussée d’acutisation d’une inflammation
chronique). On y reviendra.
Aux plans anatomique, physiologique et embryologique, l'oreille moyenne est une annexe du
rhinopharynx, dont elle dérive par invagination d'un tube muqueux en doigt de gant qui se dirige vers
l'arrière et latéralement, pour s'insinuer entre, en dedans, l'oreille interne et, en dehors, le fond du
CAE.
La membrane du tympan sépare l’oreille externe (épiderme) de l’oreille moyenne (muqueuse
de type respiratoire) et constitue une véritable “fenêtre” semi-transparente sur la caisse du tympan
(voir schémas).
La muqueuse qui revêt toutes les cavités de l'oreille moyenne est en continuité avec la
muqueuse rhinopharyngée, et leurs pathologies sont intimement liées.
1
Il faut beaucoup insister sur le mot "aigu", qui fait partie de la définition de l’OMA. Il
signifie que le processus inflammatoire de l'oreille moyenne a une durée brève, et qu'il est suivi du
retour à la normale. La disparition des symptômes (douleur, fièvre, surdité, écoulement) ne prouve
nullement que l'oreille est normalisée! Même en cas d’ otite chronique vraie, on n’a en général que des
symptômes transitoires, lors de poussées de "réchauffement" de l’inflammation. La majeure partie
de l'évolution de ces otites chroniques se fait ainsi à bas bruit, avec des anomalies otoscopiques
permanentes, mais des signes fonctionnels intermittents. Se contenter de la seule disparition
desdits signes fonctionnels sans vérification otoscopique pour conclure à la guérison amène en fait à
méconnaître purement et simplement le diagnostic de cette otite chronique, ce qui peut être
extrêmement lourd de conséquences.
Donc: seule la vérification de la guérison à l'otoscopie permet d'avoir (rétrospectivement) la
certitude que "l'otite" qu'on vient de traiter était bien une OMA...
ETIOLOGIE
Le point de départ d'une OMA est très généralement une rhinopharyngite virale.
Celle-ci crée des lésions épithéliales, et des phénomènes inflammatoires (congestion,
oedème, hypersécrétion) qui perturbent le renouvellement de l'air de l'oreille moyenne et y
favorisent le confinement et l'inflammation, et éventuellement la surinfection bactérienne.
Les Germes en cause dans les OMA bactériennes
Toutes les OMA ne sont pas bactériennes, loin s'en faut (+++++).
Bien souvent les OMA sont simplement des otites congestives, avec une inflammation aiguë d'origine
virale. Les virus potentiellement responsables sont très nombreux, puisque ce sont ceux des rhinites,
pharyngites, rhino-bronchites, laryngites, syndromes grippaux...Evidemment l'antibiothérapie est ici
sans peu d’intérêt.
Si l'OMA est bactérienne, la colonisation microbienne de l'oreille moyenne se fait en
général avec quelques espèces bactériennes bien répertoriées, qui sont les hôtes habituels du
rhinopharynx de l'enfant.
Par ordre décroissant de fréquence,quelques germes font la majorité des OMA suppurées:
Deux grands malfaiteurs:
• Haemophilus Influenzae, (un peu plus de 40% des OMA)
• Pneumocoque, (environ 40%) le plus redouté,
et, moins fréquents:
• Staphylocoque aureus (<10%)
• Branhamella (Moraxella) catarrhalis (<10% aussi)
• citons aussi le strepto A ß-hémolytique: Streptococcus pyogenes.
Ces proportions évoluent selon la tranche d'âge et au fil des années: l'écologie des populations
bactériennes n'est pas immuable!
HAEMOPHILUS INFLUENZAE1 est aujourd'hui souvent sécréteur d'une ß-lactamase, qui
détruit les péni G et A, mais pas les céphalosporines (cf. traitement).
1
Il s'agit d'Haemophilus "de base", et presque jamais des dangereuses souches B, invasives contre lesquelles la
vaccination est maintenant généralisée (les Haemophilus de type B, entraînent des septicémies, méningites, épiglottites, cellulites
faciales du nourrisson)
2
Il est prédominant (>>50%) dans les OMAP du "grand" enfant après 3 ans
Il donne parfois un tableau clinique particulier associant otite + conjonctivite suppurées.
Devant un tel syndrome otite-conjonctivite, on est, à 80%, sûr d'être en présence d'un Haemophilus:
c'est intéressant car on est alors en droit de ne viser que ce germe dans le choix ATB qu'on va
faire, et c'est bien plus simple.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (pneumocoque) est un germe qui a évolué de manière
rapide et préoccupante: on voit de plus en plus souvent des souches peu voire pas sensibles aux
pénicillines, qui représentent aujourd’hui la majorité des OMA à pneumocoque!!!
L'apparition de ces PSAP (pneumocoques de sensibilité anormale à la pénicilline) nous a
obligés à réviser à la hausse les posologies d'amoxicilline , voire à changer de molécules, en fonction
des pneumocoques qu'on rencontre dans sa région.
Cette résistance ne dépend pas d'une enzyme mais d'un changement de perméabilité de la
paroi bactérienne. Autrement dit, l'ajout d'un inhibiteur des bêta-lactamases ne sert à rien contre
ces PSAP...
Le pneumocoque est proportionnellement prédominant (>40%) chez le jeune enfant avant 3
ans.
On a plus de risque d'avoir un PSAP si l'enfant est très jeune (<18 mois),s'il a déjà fait
des OMA récentes, s'il vit en milieu urbain et fréquente une crèche (++++).
Hormis ces facteurs épidémiologiques de risque d'OMA pneumococcique, ce germe peut aussi
être plus particulièrement suspecté si l'OMA est très fébrile et très douloureuse.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS se voit plus volontiers dans les OMA qui récidivent et/ou les
formes traînantes, et aussi que chez le très jeune enfant <3 mois. Il est parfois résistant par
production de bêta lactamases.
Attention: si le "staph" est peu présent dans les OMA, il l'est proportionnellement plus dans
les complications, mastoïdites notamment. On ne doit donc pas le négliger.
Dans les mêmes cas particuliers que le staph, on peut rencontrer aussi le "pyo", Pseudomonas
aeruginosa.2
Les bactéries anaérobies (pour mémoire) ont une part qui n'est pas bien connue, en raison
des difficultés de leur isolement et du fait qu'on les rencontre souvent associées à une autre germe
pathogène, ce qui rend difficile l'appréciation de leur responsabilité. Toutefois, elles sont
quelquefois formellement en cause dans certaines des complications d'OMA, en particulier quelques
mastoïdites, alors souvent plus graves.
BRANHAMELLA CATARRHALIS se voit occasionnellement dans les OMAP, mais reste très
minoritaire en France (<10%) alors qu'il paraît plus fréquent dans d'autres pays, USA notamment.
La quasi totalité des souches produit une bêta lactamase, mais qui n’a guère d’importance car
ce germe ne semble pas très redoutable, donnant uniquement des OMA qui guérissent et quasiment
jamais des complications d'OMA. Sa bêta lactamase a donc peu de portée pratique.
2
Pseudomonas aeruginosa devient carrément le germe le plus courant en cas d'otorrhée purulente prolongée ou
chronique. Mais on n'est plus du tout dans le cadre de l'OMA: il s'agit cette fois d'une otite chronique (cf.cours)!
3
LE TRES JEUNE ENFANT AVANT 3 MOIS est un cas particulier: il peut certes faire des OMA
avec les germes de la flore précitée, mais une fois sur deux l'OMA du tout petit nourrisson est
liée à un autre germe (BG-, entérobactéries...) de sensibilité non prédictible
-->
Moralité: le prélèvement bactériologique par paracentèse est ici souvent nécessaire
puisqu'on ne peut plus raisonner de façon probabiliste comme chez l'enfant plus grand.
Ces données d'épidémiologie bactérienne guident le choix thérapeutique (cf. chapitre traitement).
Elles sont susceptibles de varier, d'un lieu à un autre, et surtout au fil des années, ce qui
impose de se tenir informé des études bactériologiques régulièrement renouvelées.
Soulignons à ce propos qu'il est exclu de se reposer uniquement sur les informations des
laboratoires pharmaceutiques pour définir son attitude thérapeutique: leur discours est susceptible
d’être tronqué, laissant à croire que toute otalgie, toute rhinopharyngite à tympan rouge relèvent
d'une antibiothérapie, de préférence de “nième génération”...
EPIDEMIOLOGIE des OMA
•
Les OMA sont la conséquence d'une infection muqueuse respiratoire: il est donc logique
de constater une recrudescence des OMA en saison froide et humide, qui coïncide avec les
épidémies de coryza.
•
Les OMA affectent avec prédilection l'enfant entre 6 mois et 6 ans environ, ce qui est la
tranche d'âge où existe physiologiquement une plus grande vulnérabilité aux rhinopharyngites
virales, et aussi à la stase muqueuse et la surinfection de l'oreille moyenne. C'est dû aux
caractéristiques anatomiques et fonctionnelles du rhinopharynx de l’enfant (étroitesse, présence
des végétations... favorisant la stagnation des mucosités) et de la trompe d'Eustache (plus courte ce
qui “isole” mal l’oreille du nez, relative immaturité fonctionnelle la rendant incapable d’assurer une
aération valable de la caisse du tympan), ainsi qu’à une certaine immaturité de l’immunité de surface
(Ig A sécrétoires), au défaut de mouchage, etc...
Deux sous-groupes d’âge=
• avant deux ans et demi les OMA sont plus volontiers suppurées, et c'est
l'âge des OMAP avec complications;
• et après trois ans on a davantage d'OMA congestives et de "fausses"
OMAP par poussées de réchauffement d'une otite séro-muqueuse chronique. Alors que le risque de
voir de vraies complications d'OMAP devient très faible, on peut à cet âge commencer à voir des
dégâts tympaniques d’otite chronique voire des évolutions dangereuses (cf. otites chroniques)
•
Le risque de récurrence des OMA est plus grand si la première OMA est survenue avant
l'âge de 6 mois et si des facteurs favorisant les rhinopharyngites à répétition sont présents: crèche,
tabagisme passif, RGO, carence martiale, ancien prématuré...
Par contre, l'allaitement au sein semble avoir un relatif effet protecteur.
CLINIQUE
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L'OMA EST UNE OTALGIE FEBRILE A TYMPAN TEMPORAIREMENT ANORMAL
elle associe en effet:
-des signes fonctionnels: otalgie surtout
-des signes généraux: fièvre avant tout
-des signes locaux: modifications du tympan.
dont l'assemblage réalise plusieurs tableaux cliniques: les différents "stades" de l'OMA.
L'OMA est d'autant plus volontiers bilatérale que l'enfant est plus petit.
STADES "EVOLUTIFS" ????
On décrit classiquement plusieurs stades cliniques, supposés successifs, qui sont:
Otite congestive->OMA suppurée->OMA collectée->OMA perforée->guérison
En fait, ces “stades” sont des entités cliniques, et non obligatoirement des étapes chronologiques.
Dans la pratique la majorité des OMA a un déroulement soit avorté, soit télescopé.
Déroulement avorté: les otites congestives (stade dit "de début"), qui sont de loin les plus
courantes, surtout chez le grand enfant, guérissent la plupart du temps sans se surinfecter.
les OMA suppurées guérissent souvent sans se perforer.
Télescopage des stades:
si elle survient, la surinfection bactérienne (qui définit le
“stade” d'OMA suppurée, se déclare volontiers rapidement et on n'a alors pas eu le temps de voir le
bref aspect d’OMA congestive qui a pu précéder.
rappel: pour pouvoir dire avec certitude otite "aiguë", il faut vérifier a posteriori la disparition
de tout signe inflammatoire otoscopique.+++++
C'est très important lorsqu'il s'agit d'OMA "à répétition". On le redira encore!.
Souvent, il y a des otalgies à répétition, ou des otorrhées à répétition, ou un tympan rosé constaté à
plusieurs reprises en contexte infectieux rhinopharyngé, mais en réalité l'inflammation est
chronique (otite séro-muqueuse chronique), et l'on n'a vu que la partie émergée de l'iceberg...
L'OTITE AIGUE CONGESTIVE
C'est essentiellement une poussée de congestion inflammatoire aiguë, et il n'y a en principe pas
d'infection bactérienne de l'oreille dans ce cas.
Presqu'en même temps que la rhinopharyngite causale apparaissent:
OTODYNIE (douleur de l'oreille) vive, entraînant des pleurs. Elle se déclare très volontiers
le soir ou durant la nuit. L'enfant s'endort avec un rhume et se réveille en pleurant. Le tout petit ne
sait pas exprimer où il a mal: il pleure et, au plus, se tripote l'oreille.
TYMPAN CONGESTIF constaté à l'otoscopie. La membrane tympanique est rouge,
vasodilatée. Signe capital, le tympan simplement congestif reste fin, donc garde sa demi-
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transparence, et ses reliefs sont conservés (le manche du marteau demeure bien visible, le reflet
lumineux antéro-inférieur aussi).
SIGNES GENERAUX: ce sont ceux de la virose respiratoire causale, donc avant tout un
rhume! La fièvre est habituellement présente mais à ce stade l'oreille est "davantage victime que
responsable". Une otite simplement congestive ne donne pas à elle seule d'hyperthermie importante
et durable.
Les autres signes: surdité, impression d'oreille bouchée avec autophonie (résonance de sa
propre voix dans l'oreille bouchée, qui traduit une surdité de transmission), sont au second plan (seul
l'adulte ou le grand enfant les décrirait): l'otite congestive est avant tout douloureuse.
L'OMA congestive ne dure pas longtemps: souvent moins de 24 ou 48 h, et passe la plupart du
temps directement à la guérison, surtout chez l’enfant après 3 ans.
Si un enfant est vu à de multiples reprises avec des tympans toujours congestifs, et pas
nécessairement douloureux, vous devez soupçonner une otite séro-muqueuse chronique.
OMA SUPPUREE - OMA COLLECTEE
L’inflammation de l'oreille moyenne s’accompagne de phénomènes d'exsudation puis de suppuration,
en général parce qu’il y a surinfection bactérienne du contenu de l’oreille moyenne. Il y a:
PERSISTANCE DE LA DOULEUR, lancinante, pulsatile et insomniante.
PERSISTANCE DE LA FIEVRE, souvent entre 38 et 39°. Cette fois, l'hyperthermie vient
bien de l'oreille moyenne et pas seulement de la rhinopharyngite!
Rappelons qu'une OMA très douloureuse et très fébrile a plus de probabilité d'être due à un
pneumocoque, surtout chez le jeune enfant.
SIGNES OTOSCOPIQUES: le tympan est jaunasse ou rose-rougeâtre, et surtout il
s'épaissit --> il devient opaque (il n’y a plus de différence de transparence entre le tympan et la peau
du conduit auditif osseux) et les reliefs normaux s'effacent+++ : il semble aplati, voire à un degré
de plus il devient bombant, convexe, “joufflu”, ce qui traduit une collection sous pression: c’est une
OMA suppurée collectée.
SIGNES GENERAUX: en plus de la fièvre: asthénie, anorexie, enfant grognon.
Les troubles digestifs sont possibles, et même quelquefois au premier plan chez le
nourrisson (vomissements, diarrhée). D'où la règle de toujours bien examiner les tympans des
nourrissons patraques ou fébriles!
LA PERFORATION = OTORRHEE
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Quand il y a une suppuration dans l’oreille moyenne, la perforation spontanée du tympan peut
se produire plus ou moins rapidement, entraînant alors une vidange de la caisse du tympan:
BAISSE RAPIDE DE LA DOULEUR ET DE LA FIEVRE++++
OTORRHEE PURULENTE, inodore, encombrant le conduit auditif.3
Après écouvillonnage doux ou micro-aspiration, l'otoscopie montre un tympan toujours
inflammatoire et épaissi, avec une toute petite perforation tympanique d'où sort le pus, en saccades
rythmées par le pouls.
On peut provoquer délibérément l’apparition de cette otorrhée en faisant une paracentèse:
petite incision du tympan, dans le but de soulager plus vite un enfant qui a une OMA collectée
hyperalgique ou hyperfébrile (cf.infra).
Attention si dans un contexte clinique d’OMAP l'apparition de l'otorrhée ne s'accompagne pas
du soulagement rapide de la douleur et de la fièvre: ce n'est pas habituel. Fièvre et douleur
persistantes malgré une otorrhée franche peuvent signifier une complication: mastoïdite? (cf.infra).
LA GUERISON
Approximativement:
•
Régression de la douleur et des signes généraux avec tarissement de l'otorrhée si
elle existait, en quelques jours.
•
Fermeture tympanique (si otorrhée spontanée ou paracentèse) rapide: une semaine
voire moins.
•
Normalisation de l'audition et normalisation totale du tympan en moins d'un mois,
et souvent bien avant. Il faut savoir par contre qu'un aspect d'otite séreuse transitoire sur quelques
jours voire deux ou trois semaines est fréquent et assez banal après une OMA suppurée. Ce n’est pas
une vraie otite chronique puisque cela s’éteint tout seul assez vite.
DONC: RAPIDE NORMALISATION ANATOMIQUE ET FONCTIONNELLE DE L'OREILLE
Vérifier cette normalisation est capital!
Le principal piège est en effet de confondre de vraies OMA à répétition avec des poussées
de réchauffement d'une otite séro-muqueuse chronique.
Cliniquement leur présentation clinique est très semblable, mais la différence est facile à faire: si ce
n'est pas une OSM, l'otoscopie et l'audition sont normales entre les épisodes aigus, alors que sinon
le tympan demeure constamment anormal. Chez un enfant au-delà de 4 ans, il y a de fortes chances
pour que ces “otites à répétition” cachent une OSM chronique, que vous devez rechercher de
principe.
FORMES CLINIQUES d'OMA
Attention ! toute otorrhée spontanée n’est pas une « otite purulente » !
Une otorrhée mucopurulente abondante, gluante, collant les cheveux de l’enfant qui s’est couché avec un
rhume et se réveille avec l’otorrhée sans presque avoir eu d’otalgie, est probablement une acutisation/surinfection
d’otite muqueuse chronique à tympan fermé. (le tympan « pète » d’autant plus facilement qu’il est déjà aminci…
attention danger !: cf. cours otites chroniques)
Ou alors c’est une acutisation/surinfection d’une oreille au tympan ouvert (que ce soit par une perforation
d’otite chronique non dangereuse ou par un aérateur trans tympanique, ça revient au même) qui “se mouche par la
perforation”. Et ce n’est pas une OMAP ! Le tympan était ouvert, et il n’y a en règle pas eu de douleur ni de fièvre
avant que ça coule.
3
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OMA du NOURRISSON
Plus l'enfant est petit, plus vous devez vous attendre à des OMA :
BILATERALES,
SUPPUREES, plus souvent que congestives simples
Avec une OTALGIE PAS EVIDENTE, puisque le tout petit ne sait pas attirer votre
attention sur son oreille. L'enfant pleure et a de la fièvre, c'est tout. Parfois, il se tripote l'oreille,
mais ça n'a rien de très spécifique.
Avec des TROUBLES DIGESTIFS: diarrhée ou vomissements fébriles qui peuvent très bien
être au premier plan.
Avec des GERMES INHABITUELS si le petit a moins de 3 mois: on a vu qu'à cet âge les
germes rencontrés peuvent être très divers, avec notamment Pseudomonas et entérobactéries, dont
la sensibilité aux antibiotiques usuels est très aléatoire. Pour cette raison, le prélèvement
bactériologique par paracentèse est souvent de mise chez le tout petit.
MORALITE:
L'EXAMEN DES TYMPANS EST SYSTEMATIQUE CHEZ UN NOURRISSON QUI
EST FEBRILE, A DES TROUBLES DIGESTIFS OU PLEURE DE FAÇON INHABITUELLE, CAR ON
SAIT QUE L'OMA DU NOURRISSON EST TROMPEUSE.
L' OTOSCOPIE du nourrisson est plus difficile: l'aspect des OMA est en théorie assez
similaire à celui du grand enfant, mais l'examen n'est pas si simple car le CAE des tout petits est
étroit, poilu, souvent encombré de cérumen dont l'écouvillonnage est délicat, et aussi parce
qu'anatomiquement l’os tympanal est à cet âge plus court et oblique, donc le tympan est vu de biais,
pratiquement en enfilade (l'opacité et le bombement sont moins flagrants). Il faut être doux, et ne
pas se presser...
L'OMA de l'ADULTE
L'OMAP est rare chez l'adulte: en général tout se limite à une simple congestion du tympan,
déclenchée par un coryza avec ou sans sinusite associée, ou une pharyngite aiguë.
On parle alors volontiers de "catarrhe tubaire aigu" pour souligner que les symptômes sont
ceux d'un dysfonctionnement temporaire de la trompe d'Eustache (tube auditif).
L'otalgie est moindre que dans une “vraie” OMA, et s'accompagne d’une sensation d'oreille
bouchée, d'autophonie, de bruits de claquement ou de glouglou à la déglutition, volontiers plus
gênants que la douleur elle-même. La plupart du temps, cela se normalise assez vite, moins de 15
jours, avec l’aide éventuelle d’une courte corticothérapie générale.
ATTENTION si de tels symptômes persistent: il faut se rappeler qu'un dysfonctionnement tubaire
tenace et nouvellement apparu chez un sujet qui n'avait pas d'antécédent otitique peut être
révélateur d'un processus expansif rhinopharyngé (tumeur du cavum: épithélioma, lymphome, tumeur
bénigne) , ou d'une maladie systémique à tropisme muqueux (granulomatose de Wegener en
particulier). Le plus souvent en fait, c’est seulement une sinusite, mais retenez que ce n'est pas
normal de "se mettre à faire des otites" pour un adulte!
L'OTITE dite "GRIPPALE" (mauvais terme)
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Synonymes: "Otite phlycténulaire" ou "Myringite bulleuse hémorragique".
Ces appellations ont le mérite d'être descriptives, et de ne pas préjuger de l'étiologie.
Le terme d'otite "grippale" a été longtemps consacré par l'usage, mais est inapproprié.
C'est en réalité une forme plus rare d'OMA, qui se range un peu à part.
On rencontre ces otites par très petites "épidémies" de quelques cas étalés sur deux ou
trois semaines, volontiers à la mi-saison: au printemps et à l'automne.
Cela peut toucher aussi bien l'enfant que l'adulte.
Cliniquement c’est très caractéristique: presque un "diagnostic qu'on peut faire au
téléphone".
DEBUT BRUSQUE, avec une otalgie d'un seul coup, vive (otalgie en "coup de fusil") et des
signes généraux réduits.
OTOSCOPIE: présence de bulles ou phlyctènes donnant un aspect ébouillanté, fripé ou de
"cloques" sur le tympan, débordant volontiers un peu sur le CAE, décollant l'épithélium, avec un
contenu translucide rosé ou franchement sanguinolent.
Très souvent, la rupture spontanée des phlyctènes se fait après quelques heures ce qui
occasionne une minime otorrhée séro-sanglante (qui inquiète plus le patient que l'otalgie pourtant
vive), avec souvent une petite diminution de la douleur.
La guérison se fait dans les mêmes délais qu'une OMA ordinaire avec (peut-être) une
sensation d'hypoacousie plus durable.
Le traitement est similaire à celui des OMA suppurées, incluant donc l'antibiothérapie,
malgré que l'on ne sache pas très bien quel est l'agent infectieux responsable de cette forme très
particulière d'OMA.
OTITE TRAINANTE/ ECHEC du TRAITEMENT
Le début est celui d'une OMA suppurée ordinaire, qui a été traitée, mais le traitement n'est pas
suivi de la guérison.
Cette situation clinique d'échec (assez peu fréquente en vérité) peut se présenter sous deux
formes:
“ECHEC PRECOCE”: le début de l’histoire est récent, on diagnostique une OMAP que l’on
traite, mais l'enfant reste fébrile, le tympan demeure épaissi et anormal, après quelques jours de
traitement. De deux choses l’une:
•
Soit il y a eu une erreur manifeste (choix ATB incorrect, dose trop faible,
traitement non suivi), et il faut changer le traitement et revoir absolument l'enfant dans les 24 à 48
heures pour vérifier que cette fois on est efficace.
•
Soit le traitement était à priori valable, et on suspecte alors un échec
bactériologique (germe non sensible, surtout pneumocoque péni-R). On peut encore changer d'ATB et
revoir rapidement l'enfant, mais si les signes généraux sont intenses il vaut mieux recourir à une
paracentèse avec prélèvement bactériologique, qui permettra d'adapter le tir avec plus de sûreté,
sans risquer de faire traîner les choses dans l'éventualité d'une complication d'OMA.
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"ECHEC CHRONIQUE": sous ce terme un peu vague, sont regroupées des situations où le
traitement d'un épisode d'OMA initial, qui remonte parfois à quelques semaines, n’a jamais abouti à
une vraie guérison malgré plusieurs traitements consécutifs: le tympan ne s'est pas totalement
normalisé, l’enfant reste patraque, on n’obtient qu’une accalmie plus ou moins brève avant que les
symptômes récidivent, parfois même dès l'arrêt de la “n-ième” cure d’ATB.
Cette situation peut traîner longtemps, avec quelquefois même une stagnation de la
croissance staturo-pondérale de l’enfant.
Ce cas traînant, peu fréquent, correspond soit à une otite traînante, soit à une otite
muqueuse chronique surinfectée, et parfois (1 fois sur 10 environ) à une authentique mastoïdite
subaiguë.
Il est, en pratique, presque impossible de trancher d'emblée entre ces trois diagnostics
La conduite à tenir est rigoureuse et quasi univoque:
Hospitalisation, et sous stricte surveillance clinique et biologique (paramètres de
l’inflammation), arrêt de tout traitement antibiotique (courte fenêtre thérapeutique), puis
prélèvement bactériologique (par paracentèse), puis remise en route d'une antibiothérapie
parentérale intensive, qui sera rectifiée selon le résultat du prélèvement, avec une surveillance
quotidienne de l'enfant, de ses tympans, et des paramètres inflammatoires biologiques. Au total, 20
jours d'ATB dont pas moins de 8 jours en parentéral.
Le diagnostic final sera rétrospectif:
• évolution favorable avec normalisation clinique et biologique sous traitement, se maintenant
après l'arrêt de celui-ci: c'était une otite traînante simple (cas le plus fréquent);
• évolution favorable, mais avec persistance d'une solide otite muqueuse: c'était une
surinfection d'otite muqueuse, (indication de pose d'aérateur transtympanique et d'une
adénoïdectomie si pas déjà faite);
• plus rarement, échec (ou récidive après une phase d'amélioration), avec persistance de
signes généraux: c'est une mastoïdite subaiguë, (indication d'une mastoïdectomie).
OMA RECIDIVANTES
C'est une situation très fréquente. (prise en charge thérapeutique: cf.infra)
On doit préciser ce que sont ces “otites”: des otalgies à répétition, ou bien des tympans
anormaux constatés fréquemment sans otalgie simultanée, ou bien des otorrhées à répétition (plus
ennuyeux, surtout chez le grand enfant: c’est probablement une otite chronique)
En pratique, si jeune enfant fait volontiers des OMA vraies à répétition (rôle favorisant
des poussées dentaires), l’enfant plus grand a plus souvent une OSM chronique qui se réchauffe
lors des rhinites.
Si on se contente de la disparition de l'otalgie et de la fièvre pour affirmer la guérison, sans
vérifier l'otoscopie, finalement, l’enfant est toujours examiné "à chaud", sans que l'on sache ce qui
se passe le reste du temps.
Le résultat est que cette possible otite muqueuse chronique qui fait des poussées de
réchauffement répétées n’est pas reconnue, avec le risque de la laisser évoluer vers autre chose de
plus dangereux (cf. cours otites chroniques).
Comment obtenir des parents qu'ils montrent leur enfant alors qu'il ne se plaint plus? A vous
de leur en expliquer l'intérêt!
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COMPLICATIONS des OMA
Ce sont essentiellement des complications par propagation infectieuse de voisinage. Donc, leur
nature se déduit directement de l'anatomie et des rapports des cavités de l'oreille moyenne (et, plus
généralement, du comportement des infections bactériennes où qu’elles soient).
Ces complications étaient autrefois fréquentes, mais leur nombre a considérablement réduit
depuis l'avènement des antibiotiques.
En contrepartie, on rencontre de nos jours quelques formes d'OMA compliquées dont le
diagnostic est moins évident parce qu'elles sont "décapitées" (cf.mastoïdite subaiguë).
Deux complications posent peu de problèmes:
• le nerf Facial: PFP (paralysie faciale périphérique) + OMA, sans gravité surajoutée,
• l'oreille interne: Labyrinthite+OMA, c’est grave mais exceptionnellement diagnostiqué.
Ici, la question est surtout celle du diagnostic différentiel: l'OMA est-elle bien en cause?
Deux complications plus importantes car moins rares et potentiellement gravissimes:
• l'endocrâne: Méningites
• l'os temporal: Mastoïdites, antrites
OMA + PARALYSIE FACIALE
Une OMA par ailleurs totalement ordinaire peut s'accompagner d'une paralysie faciale
périphérique (PFP) homolatérale. Ce n'est pas absolument exceptionnel.
L'aqueduc de Fallope, canal osseux contenant le trajet du VII dans le rocher, est quelquefois
déhiscent dans l'oreille moyenne, ce qui peut expliquer la PF par inflammation du nerf.
En règle, le pronostic de telles OMA avec PFP n'est pas différent des OMA sans PF et le
traitement est le même (on recourt plus volontiers à la paracentèse et à une courte corticothérapie,
en plus du traitement antibiotique).
La régression de la PF est habituellement bonne et rapide.
Attention aux diagnostics différentiels si la PF ne régresse pas très vite, si le tympan n'est
pas vite normalisé, si c'est un grand enfant ou un adulte...(cholestéatome, hémopathie ou tumeur
maligne avec atteinte de nerf crânien, etc...). -> une OMA + PF est à confier en ORL ou en pédiatrie!
OMA + LABYRINTHITE
La labyrinthite est une atteinte inflammatoire de l'oreille interne
La labyrinthite pure sur OMA est rarissime. En pratique, les labyrinthites sur OMA de l'enfant
sont presque toujours contemporaines d’une méningite (cf. ci-dessous). Le syndrome méningé occupe
la premier plan de la scène, et c’est après sa guérison qu’on constate la surdité.
Cliniquement, toute atteinte aiguë du labyrinthe se traduit par l'apparition brusque d'une
surdité de perception, d'acouphènes et d'un intense vertige rotatoire périphérique, avec un
syndrome vestibulaire franc et harmonieux (nystagmus battant vers l’oreille saine, vomissements,
latérodéviation corporelle vers l’oreille atteinte). Ces signes sont évidents chez l'adulte et le grand
enfant, mais passent inaperçus chez le nourrisson: il compense son vertige si vite que le nystagmus
est éphémère, et de toute façon c’est sa méningite qui nous préoccupe et explique les vomissements !
Après une labyrinthite suppurée, la surdité est définitive et profonde. Le vertige disparaît
progressivement (non parce que le vestibule récupère, mais parce qu'une compensation centrale se
met en place). La mobilisation précoce du patient est indispensable pour accélérer cette
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compensation qui est, en fait, facile et rapide chez l'enfant. La surdité doit être cherchée de
principe après toute méningite (cf. infra).
Chez l'adulte, les labyrinthites de cause otitique existent, mais elles compliquent l'évolution
d'une otite chronique dangereuse (cholestéatome), et quasiment jamais d'une OMA.
OMA + MENINGITE
Un certain nombre de méningites bactériennes de l'enfant est contemporain ou consécutif à une
OMA suppurée. Ceci concerne davantage le jeune enfant de moins de 3 ans.
Les germes le plus souvent responsables sont Haemophilus influenzae du groupe B (souches
invasives d'Hémophilus), et Streptococcus pneumoniae (pneumocoque).
Le vaccin anti Hémophilus B est maintenant généralisé, et est efficace, ce qui fait qu'après
l'âge de cette vaccination, le principal problème reste le pneumocoque. Ce dernier germe est très
agressif, volontiers à l'origine de méningites avec séquelles et notamment de surdités post
méningite.
Très souvent, la méningite est inaugurale, c'est à dire que la porte d'entrée otitique est
reconnue à posteriori, à l'examen des tympans d'un enfant qui a un syndrome méningé.
On doit toujours vérifier l'audition après traitement d'une méningite bactérienne, en
raison des possibles séquelles auditives. La précocité du diagnostic d’une surdité de l’enfant est
absolument capitale car seule une prise en charge très rapide peut en minimiser les conséquences. Le
traitement est une urgence (appareillage auditif s’il reste un peu d’audition exploitable, intervention
chirurgicale pour mettre en place un implant cochléaire s’il n’y a pas de reste auditif).
MASTOIDITE / ANTRITE (+++)
Définition: la mastoïdite est une infection bactérienne avec atteinte osseuse des parois de l'oreille
moyenne: ostéite mastoïdienne, au cours de l'évolution d'une OMA suppurée.
C'est la conséquence d'un enclavement (autonomisation) du processus infectieux dans les
cavités postérieures de l'oreille moyenne, par obstruction de l'aditus ad antrum (étroit couloir entre
caisse du tympan et antre mastoïdien), ce qui "enferme" l'infection dans la mastoïde.
Ad itus
Osse lets
Tro mpe d’Eus tache
An tre
Mastoïde
CAVUM
(végé tati ons)
Tymp an
Le s cavités de l’ore ille moyen ne: rétré cis seme nts succes sifs
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Les mastoïdites ne sont pas exceptionnelles (quelques cas par an à Reims).
Autrefois elles étaient fréquentes. Elles se sont raréfiées, en partie grâce à
l'antibiothérapie des OMA suppurées. En revanche, on peut voir maintenant des formes cliniques de
mastoïdite abâtardie par les antibiotiques, de diagnostic difficile.
Les germes des mastoïdites sont en proportions différentes des OMAP.
Par rapport à leur importance respective dans les OMAP, on a dans les mastoïdites presque
autant de pneumocoques, un peu moins d'haemophilus, mais on y trouve aussi des strepto A, des
staphylocoques et des anaérobies dont pourtant on parle très peu dans les OMAP. Par contre, il n'y a
jamais de Branhamella (Moraxella).catarrhalis.
Tout comme les méningites,
c'est surtout avant 2-3 ans qu'on voit les mastoïdites (+++)
Mastoïdite aiguë franche extériorisée
C'est le tableau le plus commun. Le diagnostic est facile.
Les signes de mastoïdite aiguë apparaissent très vite, presque d'emblée, ou après un stade
initial de quelques jours d'une OMA suppurée classique qui ne guérit pas.
Deux aspects cliniques selon qu'il y a, ou pas, une extériorisation des signes infectieux derrière
l'oreille:
• Pathognomonique est l'apparition d’un bombement inflammatoire franc rétro auriculaire,
dans un contexte d'OMA très fébrile et algique, avec otorrhée ou pas: le pavillon de l’oreille se
décolle (+++), signant une mastoïdite extériorisée.
• Moins souvent et moins typiquement, une otorrhée purulente abondante apparaît, mais
sans l’amélioration de la douleur et des signes généraux, au contraire: l'otorrhée se poursuit et
l'enfant reste très algique et fébrile. Ceci est anormal pour une OMAP et doit faire évoquer une
mastoïdite.
• OTOSCOPIE: tympan d'OMAP opaque, épais, aux reliefs effacés, avec un maximum de
bombement postéro supérieur: la peau postéro-supérieure du CAE est épaissie et bombe également
("chute de la peau du conduit").
Si l'otorrhée est présente, l'otoscopie après aspiration montre un aspect en "pis de
vache" postéro supérieur à cheval sur le tympan et le conduit, au sommet duquel sort le pus par
saccades. C'est donc un aspect otoscopique d'OMA avec un "débordement" des anomalies
tympaniques sur la partie postéro supérieure du CAE.
• SIGNES GENERAUX PERSISTANTS+++, fièvre, anorexie, asthénie... doublés d’un très
solide syndrome inflammatoire biologique +++
• SIGNES RETRO AURICULAIRES: c’est là dessus qu’on fait le diagnostic. Il y a d'abord
une douleur à la palpation en regard de l'antre (l'antre est en face de la partie haute du pli rétro
auriculaire, au dessus et en arrière du niveau du CAE). Puis apparaît la tuméfaction inflammatoire
rétro auriculaire, comblant le sillon cutané et décollant le pavillon de l'oreille ++++, devenant
rapidement fluctuante: stade de mastoïdite aiguë extériorisée avec collection suppurée rétroauriculaire.
Le risque évolutif est le décès par diffusion infectieuse méningo-encéphalique ou septicémique.
Traitement des mastoïdites :
antibiothérapie parentérale orientée sur les résultats du prélèvement (par aspiration de
l'otorrhée ou du produit de paracentèse, et par mise en culture des prélèvements per-opératoires),
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traitement chirurgical (mastoïdectomie) : effectuée sous microscope binoculaire,
l’intervention est indispensable pour vider la suppuration extériorisée, et éradiquer l’os ostéitique et
la muqueuse nécrosée de la mastoïde.
Mastoïdite subaiguë
On l'a évoqué à propos des otites traînantes: ces formes larvées de mastoïdite se rencontrent
quelquefois aujourd'hui.
On n'y a pas un tableau clinique franc de mastoïdite aiguë, au contraire.
Le plus remarquable est la durée d'évolution (qui se chiffre en semaines souvent), la relative
modestie des signes locaux (tympan restant opaque, "pas franc"), et des signes généraux rebelles
(fièvre, anorexie) qui finissent par amener une stagnation ou une cassure de la courbe pondérale. Les
signes biologiques d’inflammation sont plus nets (NFS, VS, CRP...) que les signes locaux.
Ce dernier argument est très important pour faire penser à une mastoïdite subaiguë devant
un enfant qui a une histoire de patraquerie plus ou moins fébrile et durable, ayant débuté par une
OMA, et à tympan jamais normalisé.
En l'absence d'autre point d'appel expliquant les signes généraux, on doit soupçonner une
antrite ou mastoïdite subaiguë, et mettre en route le protocole expliqué plus haut à propos des
otites traînantes.
Place de l'imagerie dans les mastoïdites
Le meilleur examen est la TDM en coupes fines jointives avec injection de produit de
contraste.
Si ne n'est pas strictement indispensable pour faire le diagnostic ni pour poser l'indication
opératoire (surtout lorsqu’il y a une extériorisation rétro auriculaire évidente !), c’est tout de même
précieux pour "déminer le terrain" en mettant en évidence d'éventuelles extensions infectieuses
cliniquement non soupçonnées comme un empyème (abcès) intra-crânien par exemple, ou une
thrombophlébite intra-crânienne du sinus latéral.
Parenthèse: on a vu que les mastoïdites sont l’apanage des petits enfants avant trois ans. C’est tellement
vrai que lorsqu’on a un tableau clinique de mastoïdite extériorisée chez un grand enfant de plus de cinq ans, on
peut suspecter une otite chronique dangereuse avec un cholestéatome qui a progressivement rempli et bloqué
les cavités de l’oreille moyenne en silence, avant de se surinfecter d’un seul coup. On a volontiers dans ces caslà des signes inflammatoires rétro-auriculaires tout à fait banals pour une mastoïdite aiguë, mais avec une
fièvre et un syndrome inflammatoire biologique comparativement minimes, ce qui est évocateur.
Le TDM peut montrer, en plus d’une possible zone d’os “flou” ostéitique, une lacune arrondie d’ostéolyse
plus nette qui correspond au cholestéatome (cf. otites chroniques). De toute façon, l’acte chirurgical de
mastoïdectomie fera découvrir le pot aux roses en constatant des cavités auriculaires emplies de kératine
blanchâtre.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES OMA
OMA vraie ou OSM réchauffée?
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Les otites chroniques sont par essence pauvres en symptômes la majeure partie du temps.
Lorsqu’elles deviennent symptomatiques, par « réchauffement » inflammatoire ou infectieux en
général, elles empruntent temporairement les signes cliniques non spécifiques des OMA de tout type.
Ainsi, rien ne ressemble mieux à une OMA congestive qu'une poussée congestive aiguë
d'otite séro-muqueuse chronique (OSM) à tympan fermé. Et de même, une poussée de surinfection
d’OSM ressemble rudement bien à une OMAP... et enfin une poussée de surinfection sur une otite
chronique simple à tympan perforé va s’exprimer par une otorrhée purulente d’emblée, sans douleur,
chez un enfant enrhumé !.
La différence se fait lorsqu’on examine l’oreille entre deux épisodes aigus.
Devant un symptôme aigu, quelques petites subtilités cliniques aident à soupçonner qu’une
otite chronique peut se tapir derrière:
D’abord : l’âge de l’enfant. Après trois ans, l’otite séro-muqueuse avec ses hauts et ses bas
est plus fréquente que les OMA isolées. Donc plus l’enfant est grand (>3 ans), plus la probabilité
d’une OSM est élevée par rapport à celle de “vraies” OMA à répétition
Ensuite :
Devant une otalgie: si c’est une OSM réchauffée il y a souvent moins de fièvre, et la douleur
est volontiers de plus courte durée (souvent moins de 24 heures). On a souvent la notion
anamnestique de fréquents épisodes identiques d'otalgie déclenchés par les rhumes, accompagnés
ou pas d’une baisse d’audition transitoire, voire dans certains cas d'otorrhées brèves.
Devant une otorrhée : Si c’est une surinfection d’OSM l’otorrhée est en général "facile" et
moins bruyamment précédée des signes de l'OMA collectée: l'enfant se couche enrhumé, il a pu y
avoir ou pas une petite otalgie la nuit et au réveil on constate que l'oreille est encombrée de
sécrétions mucopurulentes abondantes et gluantes (+++), collant les cheveux.
Par contre, à ce stade aigu, l’otoscopie n’est pas souvent d’un grand secours pour le
diagnostic différentiel. L'argument principal est évolutif, d'où la nécessité de la surveillance: on ne
fera la différence qu'en réexaminant le tympan à distance, ce qu’il faut donc expliquer aux parents.
Si c'est une OSM, un traitement par adénoïdectomie + aérateurs trans-tympaniques sera
radicalement efficace, mais pas les antibiothérapies répétées!
TRAITEMENT des OMA
Au stade d' OTITE CONGESTIVE
L'antibiothérapie ne doit pas être systématique car la surinfection et le passage à l'OMA
suppurée ne sont pas inéluctables, loin s’en faut.
Il faut traiter la douleur et la fièvre (aspirine à dose assez élevée ou, mieux, le
paracétamol, pour 4 à 5 jours), favoriser la détersion des fosses nasales et du rhinopharynx
(apprentissage précoce du mouchage+++, généreux lavages de nez au sérum salé (sérum
physiologique, Prorhinel®, Stérimar®, Sinomarin® en bombe), mouche bébé chez le nourrisson).
On peut utiliser avec profit des gouttes auriculaires antalgiques à la lidocaïne comme
Otipax®, ou Panotile® quelques gouttes à laisser agir contre le tympan et à renouveler
éventuellement 1/2 h après. Cela soulage bien l’otalgie.
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Il faut avertir la maman de la nécessité de revoir l'enfant si douleur et fièvre durent plus de
48 heures (car alors: transformation en OMAP ?).
Antibiothérapie seulement si: la rhinite est d'emblée fortement surinfectée avec un jetage
purulent franc et que le milieu est socialement défavorisé (par expérience...), ou si on connaît déjà
l'enfant pour faire à chaque fois une OMAP deux jours après qu’on lui a vu un tympan “seulement”
congestif (il y en a qui sont contrariants!). Et si vous n’êtes pas trop sûrs de votre otoscopie, surtout
chez un petit : idem.
Au stade d' OMA SUPPUREE
On va utiliser une antibiothérapie, ce qui n’empêche que le traitement antalgique, antipyrétique et la
détersion rhinopharyngée sont toujours de mise !!
Antibiothérapie des OMAP:
On connaît les trois ou quatre principaux germes en cause dans les OMAP et leur sensibilité
habituelle.
L'Hémophilus est le plus courant, bien sensible à l'amoxicilline+acide clavulanique, aux
céphalosporines de 2 et 3ème génération, aux synergistines, éventuellement au Pédiazole.
Le Pneumocoque est le plus dangereux, le meilleur médicament est l'amoxicilline, à dose forte à
cause des souches à sensibilité diminuée (PSAP)...
Le traitement ATB de l'OMA est strictement probabiliste en première intention et repose à
l'heure actuelle en France sur:
Amoxicilline en association avec l'acide clavulanique
(Augmentin nourrisson®, Ciblor nourrisson®)
Il faut 100 mg/kg/j d'amoxycilline, en au moins 3 prises quotidiennes pour au moins 8 jours.
(par exemple: Ciblor nourrisson®, trois fois par jour une pipette à la graduation 10 pendant 8 jours
pour un enfant de 10 kilos). Seul problème: la tolérance digestive n'est pas toujours fameuse.
L'amoxicilline seule est bien mieux tolérée, mais les haemophilus avec bêtalactamase lui échappent. Ce peut être un choix valable malgré cela, quand la probabilité de présence
d'un pneumocoque est grande, (OMA hyperalgique et très fébrile, jeune enfant...). On doit l'utiliser
à des doses élevées susceptibles d'efficacité sur un pneumocoque de sensibilité amoindrie, donc pas
moins de 150 mg/kg/jour en au moins 3 prises.
Associations érythromycine + sulfisoxazole / cotrimoxazole
Ces associations ne sont pas des choix de première intention: leur activité sur le pneumocoque est
très inconstante, mais chez les enfants « un peu grands » dits allergiques aux bêta-lactamines, on
est quelquefois content de pouvoir se rabattre dessus.
La première est le Pédiazole®, qui s'utilise à raison de 50+150 mg/kg/j en 3 prises (par
exemple: Pédiazole®, 1 mesure 3 fois/j pour 12 kg (on arrondit!) pendant 10 jours)
La seconde est le Bactrim®, à raison de 30+6 mg/kg/j en 2 prises (par exemple, Bactrim
suspension pédiatrique®, 1 mesure 2 fois/jour pendant 10 j pour un enfant de 8 kg).
Céphalosporines de 2 et 3ème génération orales
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Mieux que les C1G pour le pneumocoque, (mais quand même en retrait par rapport à l'amoxicilline),
très actives sur tous les haemophilus, la plupart sont affaiblies sur les gram positif dont le
staphylocoque.
Le céfotiam hexétil (Texodil®, Taketiam®) est le plus actif sur le staph et correct sur le
pneumocoque, mais non disponible sous forme pédiatrique, donc exclu pour le moment.
Le céfixime (Oroken®) est inactif sur staph, pas excellent sur pneumo et pas meilleur que les
autres C3G sur Haemophilus. A éviter.
Restent dans cette famille deux choix probabilistes convenables: le céfuroxime axétil
(Zinnat®, Cépazine®) à 30 mg/kg/j en 2 prises ou le cefpodoxime proxétil (Céfodox®, Orelox®) à 8
mg/kg/j en 2 prises à la fin des repas. Attention: ne pas les prendre au début du repas car la
résorption digestive est moitié moindre en ce cas!! C’est le genre de détail qui compte.
Macrolides et Synergistines
Les macrolides usuels disponibles pour l'usage pédiatrique ont une activité insuffisante sur
Haemophilus, des concentrations insuffisamment élevées dans l'oreille, et ne sont que
bactériostatiques.
Les macrolides nouveaux (clarithromycine: Zeclar®) se démarquent par une cinétique et une activité
meilleures, y compris sur Haemophilus. Cependant, il n'existe pas de forme pédiatrique et ils ne sont
pas validés dans l'OMA.
Les synergistines sont traditionnellement peu usitées dans l'OMA. Leur spectre
bactériologique est cependant approprié, et l'évolution actuelle des résistances bactériennes
pourrait leur conférer un nouvel intérêt. Posologie: 50 à 100 mg/kg et par jour en au moins 2 prises.
Ce sont la pristiniamycine: Pyostacine® 500 (cp 500 mg écrasables, pas encore de forme pédiatrique
disponible), et la virginiamycine: Staphylomycine orale® (cp 250 mg et poudre pédiatrique 100
mg/sachet). Leur goût infect est hélas très peu apprécié des enfants!
à part: ceftriaxone IM
La ceftriaxone (Rocéphine®) est une C3G injectable de cinétique lente, autorisant une seule
injection IM par jour, de 50 mg/kg. Utilisable si facteur de risque de PSAP. A ne pas trop galvauder
tout de même.
En tout cas, quel que soit l'antibiotique :
Il faut lourdement insister sur la nécessité de respecter la dose, la répartition des prises
et la durée de traitement, même si bien sûr l'enfant va mieux avant la fin de celui-ci. Et exigez de
réexaminer l’enfant, surtout si cela ne guérit pas.
C'est le meilleur moyen de raréfier les cas d'otite traînante, et de limiter la progression des
résistances bactériennes.
A propos de la PARACENTESE (attention à l'orthographe!)
C'est une petite incision du tympan, (myringotomie) faite en bas ou en bas et en avant sous contrôle
de la vue.
Autrefois c'était le seul moyen thérapeutique et on y recourait systématiquement devant toute
OMA.
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Ce geste pour intérêt de calmer plus vite la douleur et la fièvre que l'antibiothérapie
seule, et surtout c’est efficace quelle que soit la sensibilité du germe aux ATB !!!
On fera donc une paracentèse en cas d’OMA hyperalgique très fébrile (peu fréquent), ou
plus souvent en situation d’échec pour obtenir le prélèvement bactériologique du contenu de l'oreille
moyenne: c’est alors autant un acte diagnostique que thérapeutique.
Ses indications sont donc les OMA "pas ordinaires", où l’on veut avoir des arguments
bactériologiques, et aussi pouvoir soulager tout de suite:
• OMA collectée hyperalgique et hyperfébrile,
• OMA suppurée avec échec du traitement antibiotique
• Otite traînante
• OMA du très jeune nourrisson.
L’otorrhée purulente déclenchée ainsi est généralement brève, puis l'incision tympanique de
la paracentèse cicatrise spontanément, le plus souvent en quelques jours.
Contrairement à une croyance encore répandue, une paracentèse bien faite n'a pas de
conséquence dommageable pour l'avenir de l'oreille: ce sont les otites surtout chroniques qui ont des
conséquences!...
Autant que possible, la paracentèse doit toujours se faire dans de parfaites conditions
techniques et idéalement sous microscope, micro-aspiration stérile et anesthésie générale brève.
En l'absence d'AG (c'est possible à la rigueur chez le nourrisson) il faut en tout cas un
excellent éclairage et une contention parfaite du petit enfant (la maman est souvent la plus mal
placée pour répondre à cette dernière exigence!).
L'anesthésie locale du tympan (anesthésie de contact: 20 à 30 minutes) est suffisante chez
le grand enfant calme et l'adulte, mais ceux-ci font si rarement des OMA suppurées à paracentéser
que le cas ne se présente guère!
Au stade de l' OTORRHEE
Le traitement de la rhinite et l'antibiothérapie sont les mêmes que précédemment: (cf. traitement
de l'OMA suppurée)
Il est très intéressant d'ajouter à ce traitement général un traitement local de gouttes
auriculaires antibiotiques, pour éviter que l’otorrhée macérant contre la peau du CAE ne déclenche
une otite externe, fort douloureuse et imméritée..
Le problème des gouttes auriculaires
Il en existe de nombreuses sur le marché (Polydexa®, Antibiosynalar®, etc...). La plupart
contiennent un ou plusieurs produits doués de toxicité pour l'oreille interne et sont théoriquement
contre-indiquées quand le tympan est ouvert! C'est dans le Vidal, mais c'est en partie un faux
problème, car il y a tympan ouvert et tympan ouvert:
Le danger de ces gouttes est bien réel, si on a une grande perforation tympanique, sans
inflammation ni écoulement, car le produit peut facilement entrer dans la caisse et atteindre l’oreille
interne. C'est typiquement le cas d'une otite chronique simple, à tympan largement perforé, en
période sèche, ou bien d’une perforation traumatique fraîche (gifle sur l’oreille). Mais qui serait
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assez idiot pour mettre des gouttes antibiotiques et anti-inflammatoires dans une oreille qui n'est ni
infectée ni enflammée?
Dans une OMA avec otorrhée purulente, les choses sont différentes. La perforation est très
petite, et il faut une pression de plusieurs cm d’eau au moins pour arriver à la franchir. De plus il y a
une otorrhée, et donc un gradient de pression de la caisse du tympan vers l'extérieur (les gouttes ne
remonteront pas le courant...). De surcroît, la durée de traitement nécessaire est courte: moins de
10 jours. Enfin, l’hypersécrétion et l'épaississement de la muqueuse protègent les fenêtres de
l'oreille interne...le risque toxique devient théorique. C’est pareil quand on a une otorrhée sur le tout
petit trou d’un tympan qui a un aérateur trans tympanique (le trou fait 1 millimètre).
De toute façon, il existe des spécialités ne contenant pas de molécule ototoxique: vous voilà
rassurés!
Par exemple, les gouttes à la rifamycine (Otofa®, 2 à 4 gouttes 3 fois par jour pendant 8
jours) sont utilisables même avec un gros trou dans le tympan. Attention, cet antibiotique est
capable de créer une sensibilisation allergique cutanée: eczéma de contact. La couleur orange de la
rifamycine modifie un peu l'examen otoscopique par la suite, et tache l’oreiller !
Autre exemple, l'ofloxacine, fluoroquinolone (Oflocet auriculaire®) en unidoses: 1 dose matin
et soir. Le conditionnement est prévu pour 10 jours de traitement.
Des spécialités ophtalmologiques (Chibroxine collyre®) sont également utilisables dans
l'oreille (c’est une quinolone aussi).
Tiédir le flacon avant d’instiller les gouttes : sinon, stimulation calorique froide de l’oreille,
et vertige rotatoire !
PREVENTION
Prévenir les OMA récidivantes, c'est essayer de mettre l'oreille moyenne à l'abri des
conséquences de l'infection et de l'inflammation rhinopharyngée.
Cela fait appel à tous les moyens suivants: éducation précoce du mouchage, adénoïdectomie,
supplémentation martiale, suppression du tabagisme passif, éviter d'alimenter les nourrissons en
position allongée, éviction temporaire de crèche si on peut, éviction des pneumallergènes, traitement
d'un RGO, crénothérapie, immuno"stimulants"...et la promotion de l'allaitement au sein!
Dans le cas, courant, des enfants dont les OMA ne sont que les fréquentes poussées de
réchauffement d'une OSM, l'adénoïdectomie avec pose d'aérateurs transtympaniques est le
traitement de choix... Mais cela implique naturellement qu’on ait identifié l’OSM sous-jacente en ne
se satisfaisant pas du diagnostic d’”otites à répétition”...
La vaccination aussi commence à avoir de l’intérêt, grâce à un nouveau vaccin contre le
pneumocoque (Prévenar*) qui est immunogène même chez le nourrisson contrairement aux
précédents vaccins. A recommander !
Le vaccin anti-hémophilus B est précieux car il prévient les méningites, septicémies et
épiglottites, mais pas tellement les OMA puisque la plupart des OMAP à haemophilus sont dûes à des
souches d’hémophilus “non B”.
CONCLUSION
Pour fréquentes et banales qu'elles soient, les OMA ne sont pas à prendre à la légère: des
critères de diagnostic et de guérison rigoureux et une attitude thérapeutique cohérente sont les
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meilleurs moyens de diminuer les échecs thérapeutiques et de ne pas méconnaître les otites
chroniques. De plus, il nous faut absolument freiner la progression des résistances bactériennes, ce
qui ne sera possible qu’en utilisant les antibiotiques avec rigueur. Il n'y a plus de place pour le
folklore!
Savoir que faire en cas d'échec et avertir les parents de l'attitude à adopter est bien plus
rentable que de toujours prescrire le même antibiotique supposé "plus fort" (traduisez: le dernier
sorti sur le marché et présenté à grand renfort de publicité). On n’est jamais à l'abri puisque aucune
molécule n’a 100% de succès!
L'écologie bactérienne évolue (pression de sélection due à nos prescriptions) et les attitudes
thérapeutiques devant une OMA présumée suppurée en dépendent. Ce qui est vrai aujourd'hui n’était
pas imaginable il y a 10 ans, et ne sera peut être plus correct dans quelques années...
...donc tenons nous au courant de façon régulière mais rigoureuse, sans accepter les yeux
fermés n'importe quelle source d'information!
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