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Transfu / cours par A. HUMBERT
08 novembre 2006
IMMUNO HEMATOLOGIE ERYTHROCYTAIRE
LES GROUPES SANGUINS
I/ Historique
Le sang a tjrs fasciné les hommes, la perte de sang accompagnant souvent la
perte de vie.
 1492 : pape innocent II, vieux et malade a reçu le sang de 3 robustes qui sont
morts par la suite avec le pape
 1628 : découverte de la circulation veineuse par Harvey et plus tard la voie IV
 1900 : Karl Landsteiner met en évidence les groupes ABO, puis l'année d'après
le groupe AB
 1910 : règles de transfusion sanguine par SCHULTZ et OTTENBERG.
 Après la découverte des schémas de transfusions dans le système ABO, la
transfusion est appliqué lors de la 1ère guerre mondiale. Entre ces 2 guerres :
création d’associations de donneurs rétribués, souvent à l’initiative des
chirurgiens. En France, les transfusions se faisaient de bras à bras avec des
donneurs universels (1er centre de transfusion au monde)
 1924 : transmission héréditaire => loi de Mendel par BERNSTEIN
 1939 : maladies hémolytiques du nouveau-né par LEVINE
 1946 : système KELL
 1950 : système Duffy
 1951 : système Kidd.
 1985 : affaire du sang contaminé
 1996 : affaires vaches folles prions
politique sanitaire
Le sang deviendra alors déleucocyté à chaque fois !
II/ Le système ABO
1) présentation membranes du globule rouge
- la membrane du globule rouge est formée par une double couche lipidique
dans laquelle s'insèrent des protéines.
- Des chaînes glucides peuvent s'enchâsser directement :
o sur les lipides de la membrane (glycolipidiques)
o ou bien sur les protéines (glycoprotéines).
-
-
Les glycolipidies et glycoprotéines serviront de support aux antigènes des
groupes sanguins, qui sont alors exposées à l'extérieur de la cellule.
Les antigènes des groupes sanguins sont synthétisés à partir de
l'expression des gènes portés par certains chromosomes :
o les antigènes A et B.  chromosome 9
o l'antigène Rh (D)  chromosome 1
o apparaissent de manière physiologique, hérités de nos parents.
les antigènes à et B. viennent se poser à la surface du GR, sur une autre
molécule appelée H., qui a son gène sur le chromosome 19.
Ainsi antigènes H. est nécessaire à la constitution sur la membrane du GR
de l'antigène A et B.
1
-
si pour une raison ou une autre, la cellule est incapable de fabriquer la
molécule H., il ne pourra y avoir de groupe A et B.
ABO
Jh
Globule
rouge
Fy
Rh
K
 Variantes antigéniques : A1, A2
- certains sujets possèdent, outre les antigènes A, un antigène
supplémentaire appelé A1.
- Le groupe A est donc subdivisé
o en groupe A1 (ceux qui possèdent les deux Ag1)
o en groupe A2 (ceux qui n'ont que l'antigène A)
- chez les sujets de phénotype A2, l'antigène H. persiste à la surface
cellulaire
- les sujets de phénotype A1 auront au contraire une enzyme très active et
l'antigène H., totalement masquées ne peut plus être détectée.
Remarque : la distinction des deux groupes n'a pas d'intérêt clinique.
 Les antigènes ABH anglais oligosaccharide portés par des glycolipides
membranaire :
- les hématies
- des cellules épithéliales et endothéliales de certains tissus
- Ils sont également présents dans le plasma, la salive, le lait.
- Les globules rouges portent donc des antigènes spécifiques dont la
présence déterminent l'appartenance du sujet au groupe sanguin ABO ou
AB.
- De plus il existe dans le sérum des anticorps (agglutinine) c'est-à-dire
présent sans qu'il y ait eu de contact avec l’antigène auparavant.
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2) Les anticorps anti A et anti B
- il existe dans le sérum des anticorps dirigés contre les antigènes absents
de nos globules rouges.
- Ils sont présents naturellement, c'est-à-dire de façon physiologique, ce sont
des anticorps dits réguliers.
- Ainsi pour un sujet porteur de l’Ag A, il aura naturellement des Ac anti B.
 Exemples :
Groupe A (Ac antiB) : 45 %
Groupe B (Ac anti A) : 9 %
Groupe O ( Ac anti A et anti B) : 43%
Groupe AB (pas d’Ac) : 3%
Ces Ac anti A et anti B sont :
- réguliers
- naturel (IgM)
- puissants et dangereux.
 Intérêt clinique de ces Ac naturels anti A et anti B :
Considérable car en se fixant la surface des hématies étrangères non compatibles
dans les systèmes ABO, ils sont capables d'induire une réaction d’hémolyse
massive souvent mortelle. Ces anticorps apparaissent dans les premiers mois de
la vie. On comprend alors les lois de compatibilité ABO qui doivent absolument
être respectées dans la transfusion des CG.
 Cas particulier du phénotype BOMBAY :
- Les globules rouges n'expriment pas d'antigènes H : vu que la molécule H.
est nécessaire à l'implantation des Ag A. et B.  ceux-ci ne pourront pas
être présent sur la membrane du globule rouge
- Le sujet ne sera ni du groupe A ni du groupe B mais aura le phénotype
Bombay
- Phénotype extrêmement rare, mais attention en cas de transfusion, car ces
individus ont dans leur plasma des anticorps A des anticorps B et même
des anticorps anti H.
3) génétique
 Les gènes :
- Sont localisés sur le chromosome neuf
- Sur deux locus homologues
- Sur chaque locus se trouve un gène de la série allélique ABO
-
Le gène O est silencieux, récessif (ne modifie par la subs de base H) de
manière co-dominante lorsqu’ils sont tous les 2 présents
La transmission des groupes dans le système ABO et héréditaire selon le
mode de Mendel.
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 Répartition des phénotypes et génotypes du système ABO dans la population
La présence ou la combinaison des divers antigènes détermine 6 des phénotypes
principaux :
Phénotype
A1
Génotypes
A1 /O, A1/A1, ou
A1/A2
A2
B
A1B
A2/O ou A2/A2
B/O ou B/B
A1/B
Fréquence en
France
45 %
9%
3%
A2B
O
A2/B
O/O
43 %
 En résumé :
Les groupes sanguins sont déterminés par les antigènes A, B, H. Ils sont
déterminés génétiquement et situé sur la paroi des globules rouges. Déterminée
aussi par les anticorps naturels se trouvant sur le plasma.
4) règles de compatibilité
 Première règle : Règles de compatibilité érythrocytaire :
- la transfusion de globules au rouge (la plus fréquente) doit tenir compte du
groupe ABO
- car la règle absolue est de ne pas transfuser des antigènes contre
lesquels le receveur à des anticorps dans son sérum.
- La mention « isogroupe » signifie de même groupe sanguin. Les dérivés
sanguins étiquetés « iso groupe » ne doivent être transfusés qu'à des
malades du même groupe sanguin (dans le système ABO) car ils
contiennent des anticorps anti A et/ou anti B, hémolysant, dangereux chez
les receveurs de gpes A et/ou B.
malade de
groupe
O
A
B
AB
Donner
du
O
A
B
AB
Ou à défaut
O ne portant pas la notion isogroupe
O ne portant pas la notion isogroupe
O ne portant pas la notion isogroupe
O (ou A ou B) ne portant pas la notion
isogroupe
4
 Deuxième règle : règles de compatibilité plasmatique
Elle est l'inverse de la précédente :
- le groupe O et donneur universel en hématies et receveur universel en
PFC (plasma frais congelés)
- le groupe AB est receveur universel en hématies et donneur universel en
PFC
- Pour la transfusion d'un plasma frais congelé, l’IDE doit savoir que la
compatibilité donneur-receveur est inversée (pas de test Beth-Vincent).
 Compatibilité érythrocytaire
Ne jamais transfuser des GR portant l’Ag correspondant à l’Ac présent dans la
circulation du receveur.
 Compatibilité plasmatique
Ne jamais transfuser du plasma contenant l’Ac correspondant à l’Ag sur les GR
du receveur.
III/ Détermination du groupe sanguin
Deux détermination effectuée sur deux tubes de sangs prélevés et étiquetés à des
moments différents par des infirmières différents => 2 actes de prélèvements.
Chaque détermination sera effectuée par une double épreuve (réalisés à l’EFS),
les deux épreuves doivent être obligatoirement pratiquées.
 Épreuve directe de Beth Vincent (épreuve GLOBULAIRE)
Les globules rouges du sujet sont mis en présence de réactifs agglutinant anti A,
anti B, anti H, et si possible anti AB et anti A1.
Les agglutinations observées témoignent de la présence sur les globules rouges
de l'un ou l'autre antigène et permet de déduire le phénotype érythrocytaire.
 Contre-épreuve de Simonin (épreuve sérique)
Le plasma du sujet et tester en présence de globules rouges dont on connaît le
groupe de manière à vérifier la présence d'agglutinines naturelles et leur
concordance avec le phénotype trouvé.
Nécessité absolue d'une concordance entre les deux épreuves.
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 Piège
- Nouveau-né car ils n'ont pas tjrs développé les anticorps
- Difficile dans certaines pathos car il existe des agglutinations spontanées.
En cas de transfusion, la loi impose un contrôle ultime au lit du malade de la
conformité des groupes ABO du receveur et du culot.
Il consiste à réaliser une épreuve Beth-Vincent effectués le plus souvent sur des
bristols ou les réactifs se trouvent à l'état déshydraté.
IV/ Les autres systèmes
Dans les autres systèmes de groupe sanguin, les anticorps sont irréguliers
(inconstant) et acquis au cours de la vie.
Ils peuvent être acquis au cours de la vie fatale ou de la naissance par contact
avec le sang maternel ou acquis au cours de transfusion antérieure.
1) Le système Rh
- second système antigénique attaché aux GR. Il comporte cinq antigènes
auxquelles on donne les noms D, C, c, E, e
- les sujets rhésus positifs D sont ceux qui possèdent l'antigène D. Ils
représentent 85 % de la population. Les autres 15 % sont rhésus négatifs
ou d.
- Sa recherche est obligatoire au cours des examens pré/post nataux de la
mère et pour le nouveau-né de la mère Rh négatif :
 Les antigènes
- les antigènes C ou RH2 : 70 %
- les antigènes c ou RH4 : 80 %
- les antigènes E ou RH3 : 26 %
- les antigènes e ou RH5 : 99 %
C et c, E et e sont des antigènes antithétiques : Un sujet porte soit l'un (CC), soit
l'autre (cc), soit les deux (Cc), mais pas aucun. Le phénotype Rh exprime
l’ensemble des Ag présents à la surface d’un GR.
« D+ », « C+ », « c- », « E-», « e+ » signifie que les Ag « D », « C » et « e » sont
présents.
- le symbole + voulant dire présent
- en revanche les Ag « c-« et « E-« sont abs
- le symbole – signifie abs
Contrairement au système ABO, il n'existe pas d'anticorps anti rhésus naturel.
Les anticorps anti rhésus sont tjrs immuns.
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 Détermination de rhésus :
- Une seule technique = directe
- les globules rouges du sujet à tester sont mis en présence d'un sérum test à
activités spécifiques anti D
- s'il y a agglutinations des hématies => le sujet est Rh +
- s’il n’a y a pas d’agglutinations des hématies : le sujet Rh  Kell :
- K et k : kk(90 %),Kk(10 %),KK (0,2 %)
- Les Ac anti Kell st fréquent et aussi dangereux que les Ac anti D.
 Autres :
- système Duffy : 2Ag Duffy a et Duffy b, appelés Fya et Fyb
- système Kidd : l’Ac anti Jka est responsable des réactions de transfu
- système MnSs : 2 couples allèle M et n d'une part et d'autre part S et s
- système Lewis : antigènes léa, leb (peuvent être naturel).
V/ Les phénotypes en vue d'une transfusion
 phénotype rhésus Kell (C,E,c,e,k)
- réalisé de façon systématique dans un contexte transfusionnel, le respect
de ces 5 antigènes couvrants 95% des immunisations.
- Absolument nécessaire chez les femmes, pour éviter une immunisation et
compromettre l'avenir obstétrical
- Obligatoire dans les pathologies chroniques amenant à des transfusions
répétées.
 Phénotypage étendu
- il s'agit de la détermination des différents antigènes immunogènes autres
que rhésus et KELL
- en pratique, on se limite le plus souvent à l'étude des systèmes Duffy,
Kidd, MNS, mais de nombreux autres Ag peuvent être déterminés si
besoin
- indiqués :
o chez tout sujet présentant une allô immunisation post
transfusionnelles, dans le but de prévenir la production de
nouveaux anticorps qui rendraient difficile la sélection de culot
GLOBULAIRE compatibles lors de transfusions ultérieures.
o Chez la femme jeune avec ATCD d'immunisation feotomaternelle
o Dans les hémopathies chroniques ou malignes. Il est important
de déterminer le phénotype étendu de ces sujets dés le diagnostic
et avant les premières transfusions, car les transfusions répétées
ultérieures vont de gêner le phénotypage.
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VI/ Recherche d'anticorps irréguliers (RAI)
- le principe RAI et de détecter l'existence d'anticorps irréguliers chez un
patient en faisant réagir son sérum et vis-à-vis d'une gamme d'hématie
test de groupe O et de phénotypes connues
- Ces hématies tests doivent présenter l'ensemble des antigènes
potentiellement dangereux en transfusion sanguine (rhésus, KELL, Duffy,
Kidd, MNS, etc....)
- La RAI est obligatoire avant toute transfusion de globules rouges
- Sa durée légale de validité et de 3 jours (72 heures)
- Chez un patient transfusé il est également important de penser à prescrire
une RAI dans les 8 à 15 jours qui suivent la transfusion. Il s'agit en effet
du moment idéal pour détecter l'apparition d'un anticorps, dont le taux
plasmatique peut chuter jusqu'à devenir indétectable dans les semaines
qui suivent.
- Anticorps d'un jour = anticorps de toujours
- Permet de vérifier que le patient n’a pas fabriqué d’Ac immuns ou
naturels, KELL contre certains gpe sanguins lors de précédents transfu
soit pour une femme de Rh – lors d’une grossesse.
- Si la recherche est positive  risque immunologique transfusionnel donc la
transfusion sera pratiquée avec du sang dit « phénotypé ».
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