Bases Immuno-H ématologiques de la transfusion
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Les groupes sanguins Connaissances des groupes sanguins Les systèmes de groupes sanguins sont des Antigènes immunogènes présents sur les GR. - Plus de 23 systèmes de groupes sanguins ont été identifiés depuis la découverte de système ABO par Landsteiner en 1900. - Les plus importants sont les systèmes ABO et RH Kell impliqués en transfusion sanguine, en transplantation d’organe et responsables des incompatibilités foeto maternelles. Leur étude a permis : - étude des migrations des populations - recherche de paternité… Connaissances des réactions Ag/AC - Ces antigènes, introduits dans un organisme qui les reconnaît comme étrangers, peuvent être la cible d’anticorps sériques naturels ou immuns, responsables d’une hémolyse cellulaire parfois grave, voire mortelle. - Implication clinique : Les anticorps anti-érythrocytes dirigés contre ces systèmes de groupes sanguins, en se fixant sur la membrane érythrocytaire, sont souvent responsables d’une diminution de la durée de vie des hématies et d’une hémolyse retardée par phagocytose, mais ils peuvent parfois induire une hémolyse intra vasculaire massive par activation du complément. - Distinguer 2 situations très différentes : La présence d’anticorps naturels dans le système ABO représente un obstacle infranchissable à toute transfusion « incompatible » dans ce système : accident dès la 1ère transfusion. L’immunisation et l’apparition d’anticorps irréguliers vis à vis du système Rhésus ou d’un autre système « majeur » impose de sélectionner des hématies (donneurs) compatibles pour les transfusions ultérieures : accident à la 2ème transfusion. Le système ABO I.Génétique et transmission Il comprend 4 groupes principaux : A, B, AB, O - Les groupes A et B sont des gènes codominants et allèliques transmis génétiquement par chaque parent ( chromosome 9). Le gène O n’existe pas ; c’est l’allèle silencieux des groupes A et B. Cela implique que l’on peut avoir le groupe A et B sur la même hématie.( groupe AB) - Chaque individu reçoit un allèle de chacun de ses parents et exprime les phénotypes suivants (tableau). Les Antigènes A1 et A2 différents par la quantité d’antigène présent sur le GR mais n’ont pas d’incidence transfusionnelle. Les gènes A et B contrôlent la synthèse d’enzymes ; les glycosyltransférases A et B responsables de la synthèse des antigènes A ou B.( substances polyosidiques) - Dans l’organisme, on les retrouve sur les GR, dans la salive, sur les plaquettes, les vaisseaux, les cellules épithéliales de certains organes dont le rein. - Ils existent des AC anti A et Anti B correspondants présents dans l’organisme d’un individu dont l’antigène correspondant est absent du GR : - Anti A chez le patient B, Anti B chez patient A, Anti A et anti B chez le patient O, Absents chez le patient AB Ils sont naturels, réguliers et immuns. Ils sont synthétisés en période néonatale vraisemblablement par des bactéries intestinales supportant les antigènes ABO et sont présents toute la vie. Phénotypes Génotypes A A/O ou A/A B B/O ou B/B AB A/B O O/O II.Règles transfusionnelles ABO : - Il ne doit jamais transfuser des GR qui possède l’Antigène de l’AC présent chez le receveur : EX : GR A à un patient B qui possède des anti A On transfusera donc le plus souvent en ISOGROUPE ou en GR COMPATIBLE Un sujet A : peut recevoir des GR A (isogroupe) ou O (compatible) Un sujet B : peut recevoir des GR B (isogroupe) ou O (compatible) Un sujet O : ne peut recevoir que des GR O Un sujet AB : peut recevoir des GR A, (compatible), des GR B (compatible), des GR AB (isogroupe) ou O (compatible). - Le groupe O est dit donneur universel car dépourvu des antigènes A et B - Le groupe AB, receveur universel - Les groupes A1 et A2 ne diffèrent uniquement par la quantité d’antigènes A présents sur les GR plus importante sur les GR A1 que sur les A2. Il n’y a pas de conséquence transfusionnelle. Remarques importantes : Le groupe O est donneur universel à CONDITION que le donneur ne possède pas d’AC exceptionnels anti A ou anti B immuns appelées encore hémolysines . Dans ce cas, une mention claire est inscrite sur le CGR à transfuser : « A RESERVER A LA TRANSFUSION ISOGROUPE ABO » = à réserver à du O uniquement. Transfusions des sujets A, B AB en O : Transfusions de Concentrés de Globules Rouges Il y a bien des AC anti A anti B chez le patient O mais il y a peu de plasma dans les CGR ; ils se retrouvent en faible quantité chez le receveur et ils seront vite adsorbés sur les cellules épithéliales qui portent des substances A et B. Il est préférable de passer rapidement en isogroupe dès que possible. Transfusion de plaquettes : On respectera aussi la compatibilité ABO pour les transfusions de plaquettes car il peut y avoir une baisse du rendement dans la mesure ou les Ag ABO présents sur les plaquettes du donneur peuvent s’absorber sur les AC présents chez le receveur (isogroupe). Transfusion de plasma : Les règles de compatibilité sont inversées ! ATTENTION C’est le plasma AB qui peut être transfusé à tous les autres groupes mais le plus souvent on transfusera dans le même groupe que le receveur (isogroupe). Le système RH : I.Les antigènes : Les antigènes qui le composent sont : D, C, c, E, e Ce sont les plus immunogènes après le système ABO Ils sont spécifiques de l’homme et ne sont retrouvés que sur les GR. Ils jouent un rôle dans le maintien de l’intégrité de la membrane et les échanges avec l’extérieur. Le gène RH CDE est transmis en bloc sur le chromosome 1. Par simplification, on préfère séparer les 2 groupements alléliques - Le gène RHD code pour la protéine D Elle est la plus importante et 85 % de la population sont D+, seuls 15 % de la population ne la possède pas. - Il existe 3 combinaisons alléliques possibles, conduisant à 2 phénotypes : D+ ou D- : Génotype Phénotype Allèle 1 Allèle 2 D D Fréquence D+ Rhésus positif environ 85 % - D - D+ - - D- Rhésus négatif environ 15 % Le gène RHCE est responsable de l’expression des antigènes C,c,E et e. Il existe 4 allèles possibles pour le gène RHCE : RHCe, RHCE, RhcE, et Rhce. Les antigènes C et c, ne peuvent être absents en même temps. Les antigènes E et e ne peuvent être absents en même temps. Répartition : Phénotype Génotype le + probable DCe/dce Fréquence en France D+C+E-c-e+ DCe/DCe 20% D+C+E+c+e+ DCe/DcE 13% D+C-E+c+e+ DcE/dce 12% _ 6% dce/dce 15% D+ C+ E-c+e+ Autres D+ D-C-E-c+e+ Autres D- _ 34% Rhésus positifs environ 85 % Rhésus négatifs environ 15% <1% I.2 Les anticorps anti RH Les Anticorps sont synthétisés lors d’une stimulation antigénique survenant lors d’une transfusion antérieure ou lors d’une grossesse chez la femme. Il existe de rares cas où ces Anticorps peuvent apparaître suite à une stimulation extérieure non connue (anti E). - Ils sont absents naturellement dans le sang de l’homme et sont appelés irréguliers. - Cas d’une transfusion incompatible : - les GR incompatible dans le système RH vont entrainer chez le receveur la synthèse d’anticorps dont la durée d’apparition est de quelques jours à 3 semaines - Ils sont dangereux à partir de la DEUXIEME TRANSFUSION : LA PRESENCE DE l’AC chez le receveur spécifique de l’Ag du donneur entraîneront une réponse rapide immunologique se traduisant par une hémolyse plus ou moins grave. Lors de la première transfusion l’alloimmunisation se traduit par une hémolyse souvent intra tissulaire responsable d’un ictère qui peut passer inaperçu. - Cas de l’incompatibilité Foeto-maternelle : - L’embryon possède par le père un antigène absent chez la mère : le plus fréquent est l’antigène D présent chez l’embryon et absent chez la mère : si il y a passage de GR Fœtales vers la mère, elle va synthétiser des anticorps anti D qui vont ensuite passer la barrière placentaire et venir détruire les GR fœtales responsable d’anémie plus ou moins grave pouvant nécessiter une transfusion in utéro ou néo natale L’antigène D est le plus immunogène, suivi par les antigènes ,E et c. On estime que près de 80% des sujets RH-transfusés avec du sang RH+ vont produire un anticorps anti-D pouvant persister plusieurs mois ou années. Une nouvelle exposition à l’antigène D va entraîner une réponse immunologique secondaire rapide pouvant conduire à des accidents immunologiques graves. Le système KEL Il s’agit du système le plus immunogène après le système RH Le système Kell possède 2 antigènes principaux : K (Kel1) et k (KEL2, Cellano), portés par une glycoprotéine membranaire dont l’expression est restreinte à la lignée érythrocytaire. La fréquence de l’antigène K est de 9% seulement dans la population française, alors que l’antigène k est présent chez plus de 99% des individus. Les anticorps anti-K (KEL1) sont fréquents et dangereux, responsables d’accidents hémolytiques post-transfusionnels et de maladies hémolytiques du nouveau né. Trois autres systèmes d’antigènes « secondaires » doivent être connus et pris en considération dans les conflits immunologiques potentiels provoqués par une transfusion ou une grossesse incompatible. Il s’agit des systèmes Duffy (FY), Kidd (JK) et MNS. Analyses immuno-hématologiques obligatoires AVANT TOUTE TRANSFUSION - 2 groupes sanguins ABOD et phénotypés RH KEL Rai valide, moins de 3 jours. - les sérologies HIV et HVC et VHB et l’enzyme hépatique GPT sont recommandées Quand ? - avant toute transfusion - Chez la femme enceinte ou lors d’un examen prénuptial, - Avant toute greffe ou transplantation d’organe, - Lors de l’exploration d’incidents transfusionnels (contrôle des groupes de la poche et du receveur). I.GROUPAGES SANGUINS : Le prélèvement et leur réalisation sont encadrés par la réglementation des Bonnes Pratiques de distribution ( septembre 2003) I.1.Prélèvement : - Ponction veineuse sur 2 tubes à numération (violet) - 2 prélèvements réalisés à 2 moments différents numérotés dans 2 sachets différents avec 2 prescriptions si possible par deux personnes différentes - étiquetage au moment du prélèvement avec identification positive du nom, prénom, sexe, nom marital et date de naissance. D’autre part, il est obligatoire depuis avril 2002, que : - les 2 déterminations soient effectuées par le même laboratoire,une détermination comporte 2 réalisations de 2 techniques par 2 techniciens différents - le document doit être édité par informatique et ne pas porter aucune remarque ou correction manuelle, ni d'étiquettes auto collantes. - les résultats doivent être signés du biologiste avec son nom, adresse et numéro de téléphone. - Le groupage d’un nouveau né doit se faire sur sang veineux et non sur sang du cordon. Le résultat doit porter la mention : groupe valable 6 mois à partir de la date de réalisation (immaturité du système ABO). II.La RAI : C’est la recherche d’agglutinines irrégulières ou anticorps irréguliers Réalisée aussi bien sur tube sec que sur tube EDTA Validité de 72 heures ou 3 jours (rare exception à 21 jours dans le respect de l’arrêté sur les Bonnes Pratiques de Distribution de sptembre 2003) Souvent refaite avant transfusion surtout si le médecin veut mettre en réserve les PSL avant une intervention par exemple Le résultat doit être négatif Tout patient transfusé en dehors de l’urgence vitale doit avoir ses groupes valides et sa RAI avant l’intervention C’est un examen pratiqué à intervalle régulier chez toute femme enceinte Rhésus négatif ( 3 fois pendant la grossesse afin de vérifier l’absence d’immunisation contre le fœtus). Elle n’est pas utile pour les transfusions de plaquettes et de plasma. Les CGR sont dits compatibilisés et une étiquette avec le nom du receceur peut être collée sur le CGR à transfuser. La carte prétransfusionnelle ou carte de contrôle ultime Vérification de la Compatibilité ABO uniquement Elle est basée sur la réaction de Beth Vincent utilisée en technique de groupage sanguin. Elle consiste à mettre en présence les GR du patient (piqûre au bout du doigt) et les GR de la poche à transfuser avec un anti sérum anti A et anti B.(voir schéma). Le résultat doit être compatible si les 2 groupes sont compatibles : O vers A ou B ou AB et identiques si les 2 groupes sont identiques (iso groupe) : A vers A Elle est réalisée par la même personne qui transfuse et contrôle des identités et les groupages aavnt transfusion et juste avant de transfuser Le contrôle ultime est obligatoire avant toute transfsuion de CGR en France même en Urgence Vitale
