FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE DE FOOTBALL WILAYA D’ALGER
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Nom : __________________________________ Prénom : _________________________________________
Date et Lieu de Naissance : ________________________________________________________________
Situation familiale : _____________________ Niveau d’instruction :__________________________
Adresse Personnelle : ______________________________________________Commune:_____________
Fonction :________________________________ Employeur :_____________________________________
Adresse de l’employeur : ___________________________________________________________________
Adresse E-mail : ____________________________________________________________________________
Tél / Fax (Domicile) :___________________ Bureau :_________________ Mob:____________________
Numéro de Compte Courant Postal : _______________________________________________________
Personne à contacter en cas de nécessité :_________________________________________________
Club (s) éventuellement à éviter : __________________________________________________________
Date d’entrée à l’arbitrage : ________________________________________________________________
Etes-vous disponible en semaine ? Oui Non
Je Soussigné, certifie l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus, dans le cadre de
l’exercice de ma fonction, à répondre à toute désignation (sauf cas de force majeur), à
me conformer aux directives techniques de ma structure, à respecter les principes de
déontologie définis par les Règlements du Championnat de Football Amateur et le
Règlement de l’Arbitre et de l’Arbitrage .
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L’Intéressé
Avis Président de la Ligue:____________________
Avis de la Structure:_____________________