2016/2017 - LRF Annaba

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FÉDÉRATION ALGÉRIENNE DE FOOTBALL
COMMISSION MÉDICALE FEDERALE
Photo
CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
A LA PRATIQUE DU FOOTBALL AMATEUR DE COMPETITION
SAISON 2016 - 2017
Groupe Sanguin
Je soussigné Docteur ………………………………………..…...……………. N° Conseil de l’Ordre des Médecins…………..……………
Atteste que le joueur Nom : ……………………………………….……….……… Prénoms : ………………………………………………………...
Né le : …………………………………………………………..……… à ………………………………………………………………………………………………
Fils de: ..................................................................... et de ...................................................................................
A été examiné ce jour conformément aux directives de la commission médicale de la FAF, et qu’il n’a au vu de cet
examen médical, aucune déficience physique constatée pouvant mettre en danger sa santé lors des compétitions
organisées sous l’égide de la FAF ou de l’une de ses ligues affiliées.
Fait le ………………………… à …………………………….
Le Médecin généraliste (Nom, prénom et griffe)
CERTIFICAT DE CARDIOLOGIE
Je soussigné Docteur ………………………………………..…...……………. N° Conseil de l’Ordre des Médecins …………………………
Atteste que le joueur Nom : ……………………………………….……….……… Prénoms : ………………………………………………………...
Né le : …………………………………………………………..……… à ………………………………………………………………………………………………
A effectué ce jour un électrocardiogramme (ECG) douze (12) dérivations. L’interprétation de cet ECG n’a révélé aucune
contre-indication à la pratique du football de compétition.
Fait le ………………………… à …………………………….
Le Médecin cardiologue (Nom, prénom et griffe)
ENGAGEMENT DU CLUB
Je soussigné Mr:..………………………………………...……………. agissant en qualité de Président du club :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Atteste que le joueur nommé ci-dessus a bien subi les examens médicaux exigés pour la pratique du football amateur de
compétition et que son dossier médical est conservé au siège du club.
Je m’engage à le soumettre à l’autorité compétente sur toute réquisition.
Fait le ………………………… à …………………………….
Le Président (Nom, prénom et griffe)

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FÉDÉRATION ALGÉRIENNE DE FOOTBALL
FOOTBALL AMATEUR
« LNFA__LIRF__LFF__LRF__LWF »
DOSSIER MÉDICAL PRÉ-COMPÉTITION « PCMA »
« PRE-COMPETITION MEDICAL ASSESSMENT »
JOUEUR (SE):
NOM : __________________________________ PRENOM (S) :______________________________________________
DATE DE NAISSANCE : __________________________________ (JOUR / MOIS / ANNEE)
SEXE : M: F:
CLUB : _____________________________________________________________________________________________________
LIGUE : ____________________________________________________________________________________________________
1. CARACTERISTIQUES
Poste gardien de but défenseur
milieu attaquant
Latéralisation gaucher droitier Les 2 pieds
Nombre de matches disputés ces 12 derniers mois ___________________________________

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2. ANTECEDENTS MEDICAUX :
2.1 PATHOLOGIES ACTUELLES ET PASSEES
Général
non
oui, dans les
4 dernières semaines
oui, il y a plus de
4 semaines
Symptômes de la grippe
Infections (surtout virales)
Fièvre rhumatismale
Coups de chaleur
Commotion
Allergie
nourriture/insectes
Allergie médicaments
Cœur et poumon
non
Dans les 4 dernières
semaines
au repos…
pendant/après l’effort
Il y a plus de 4 semaines
au
repos…pendant/après
l’effort
Douleur ou oppression
thoracique
Souffle court
Asthme
Toux
Bronchite
Palpitations
Arythmie cardiaque
Autres problèmes
cardiaques
Vertiges
Syncopes
non
oui, dans les
4 dernières semaines
oui, il y a plus de
4 semaines
Hypertension
Souffle au cœur
Profil lipidique anormal
Crises, épilepsie
Conseillé d’arrêter le
sport
Fatigué plus vite que
coéquipiers
Diarrhées
Nom & Prénom du (de la) Joueur (se) :……………………………….…….……..…………..………. Saison: 20….../20…....

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Appareil locomoteur
Blessures graves conduisant à plus de quatre semaines de ralentissement ou d’arrêt :
non oui adducteurs quand ?________(année)
quadriceps quand ? _______ (année)
ischio-jambiers quand ? _______ (année)
ligaments du genou quand ? _______ (année)
ligaments de la cheville quand ? _______ (année)
Autre (préciser) : _________________________ quand ? _______ (année)
Pour « autre », merci de fournir le diagnostic :________________________________________________
Opérations sur l’appareil locomoteur :
non oui hanche quand ? _______ (année)
aine (pubalgie) quand ? _______ (année)
ligaments du genou quand ? _______ (année)
ménisque ou cartilage du genou quand ? _______ (année)
tendon d'Achille quand ? _______ (année)
cheville quand ? _______ (année)
autres opérations quand ? _______ (année)
Pour « autre », merci de fournir le diagnostic : __________________________________
Gènes ou douleurs récurrentes :
non oui (spécifier partie du corps)
droite-gauche
tête/visage épaule hanche
nuque bras aine
vertèbre thoracique coude cuisse
vertèbre lombaire avant-bras genou
sternum/côtes poignet basse jambe
abdomen main tend. d’Achille
bassin/sacrum doigts cheville
pied/orteil
Diagnostic et traitement :
non pubalgie repos physiothérapie chirurgie
lésion de l’ischio-jambier repos physiothérapie chirurgie
lésion du quadriceps repos physiothérapie chirurgie
entorse du genou repos physiothérapie chirurgie
lésion du ménisque repos physiothérapie chirurgie
tendinite de la cheville repos physiothérapie chirurgie
entorse de la cheville repos physiothérapie chirurgie
commotion repos physiothérapie chirurgie
douleur lombaire repos physiothérapie chirurgie
Nom & Prénom du (de la) Joueur (se) :……………………………….…….……..…………..………. Saison: 20….../20…....

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2.2 ANTECEDENTS FAMILIAUX (PARENTS HOMMES DE MOINS DE 55 ANS, PARENTS FEMMES DE
MOINS DE 65 ANS) non père mère frère/sœur autre
Mort subite
Mort subite (infantile)
Maladie coronarienne
Cardiomyopathie
Hypertension
Syncope à répétition
Arythmie cardiaque
Transplantation cardiaque
Chirurgie cardiaque
Pacemaker/Défibrillateur
Syndrome de Marfan
Noyade inexpliquée
Accident de voiture inexpliqué
AVC
Diabète
Cancer
Autres (arthrite, etc.)
2.3 PRESCRIPTION MEDICALE COURANTE DE CES 12 DERNIERS MOIS
non oui
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Médicaments contre l’asthme
Médicament contre l’hypertension
Hypolipidémiant
Antidiabétique
Psychotrope
Autres_________________________________________________
Nom & Prénom du (de la) Joueur (se) :……………………………….…….……..…………..………. Saison: 20….../20…....