LA NOURRITURE DE LA FEMME ENCEINTE RÉPONDRE À DES BESOINS SPÉCIFIOUES Ce sont au minimum des besoins énergétiques et protéiques : 1. Besoins énergétiques : Le développement de l'embryon réclame un dépôt de protéines et de lipides quantitativement insignifiant. La croissance pondérale du fœtus s'effectuant avant tout à partir d'eau et la synthèse des tissus fœtaux ne nécessite en fait que 80 kcal par jour dans le 3ème trimestre de la gestation. La vie même du fœtus entraîne une dépense énergétique qui croît avec son développement. Sur la durée d'une grossesse, ce coût est évalué à 8 000 kcal, soit environ 30 kcal/j ! Les besoins en énergie sont plus grands pour le développement des masses maternelles liées à la grossesse : utérus, seins, placenta dont le poids total est supérieur à celui du fœtus. Cette triple augmentation des besoins énergétiques est en général couverte par l'augmentation de la masse grasse de la mère (+ 3 à 5 kg) et par la réduction de son activité physique: au total il n'est donc pas nécessaire de conseiller une augmentation des apports, même au troisième trimestre. On est donc loin de l'adage classique: "une femme enceinte doit manger pour deux". Ce n'est qu'en cas de dénutrition que les apports énergétiques doivent être augmentés, car il existe une relation proportionnelle entre, d'une part, le poids de la mère avant la conception et sa prise de poids pendant la grossesse, et d'autre part, le poids du bébé à la naissance. De plus, la malnutrition affecte la croissance fœtale: les nouveau-nés des mères dénutries sont moins développés que ceux des femmes correctement alimentées. 2. Besoins protéiques : On évalue à 1 g par jour les besoins protéiques du fœtus pendant le premier trimestre, à 4,6 g par jour pendant le second et à 10 g par jour pendant le troisième. Si les apports maternels sont supérieurs à 0,9 g de protéines par kilo et par jour, il n'est pas nécessaire de les augmenter; en revanche, si les apports quantitatifs sont insuffisants (milieu défavorisé, régimes aberrants tel que végétarien pur), il est primordial de les accroître. 3. COMPENSER D'EVENTUELLES CARENCES 3.1 La carence en fer : COUVERTURE DES BESOINS EN FER Aliment Teneur en fer en mg/100g. % d'absorption Abats 6,3 22 % Viandes 2,5 16 à 20 % Légumes secs 2,2 3à4% Oeufs 2 5% Poissons 1,2 10 à 15 % Légumes frais 0,9 1à3% Trente pour cent des femmes enceintes sont carencées en fer, avec un taux s'élevant à 50% dans les populations à risques (grossesses rapprochées, femmes issues d'un milieu défavorisé). Il s'agit donc d'une préoccupation diététique majeure. La quantité de fer réellement perdue pendant la grossesse est estimée à 565 mg. Le besoin moyen quotidien en fer absorbé est de 0,8 mg pendant le premier trimestre, de 4,4 mg pendant le deuxième et de 6,3 mg durant le troisième. La capacité du régime alimentaire à couvrir les besoins en fer dépend de la biodisponibilité du fer : elle varie entre 5% pour les régimes monotones à base de céréales et de légumineuses et 15% pour des régimes carnés diversifiés. La satisfaction des besoins en fer de la femme enceinte nécessite donc un apport supérieur à 20 mg par jour durant la seconde moitié de la grossesse (soit une augmentation de 100% des apports habituels), et bien davantage (30 à 50 mg par jour) si la femme a débuté sa grossesse avec de faibles réserves en fer. Même si l'alimentation est variée, une supplémentation médicamenteuse en fer au cours du dernier trimestre de la grossesse est souhaitable. En effet, le déficit peut se traduire chez la mère par une fragilité à l'effort, une moindre résistance aux infections, voire une chute de cheveux. La carence en fer, qui pourrait favoriser la prématurité, n'entraîne pas de malformation. 3.2 La carence en acide folique : L'augmentation du risque de spina bifida chez les enfants nés de mères carencées en acide folique est une découverte majeure de ces dernières années. La grossesse révèle en fait une carence maternelle préexistante et l'aggrave. Cette carence s'exprime en général chez la mère par une anémie macrocytaire. Mais l'anémie est tardive, alors que la spina bifida se constitue en tout début de grossesse : les réserves du foie en acide folique étant faibles, il faut donc dépister cette carence dès que la femme envisage une grossesse, pour la supplémenter en folates dès la conception. Les facteurs de risque de carence en acide folique sont génétiques (ex: Bretagne, Tchécoslovaquie) ou acquis (une consommation d'alcool pur supérieure à 30 grammes par jour). Les mécanismes de cette carence sont multiples: diminution des apports alimentaires, diminution de l'absorption intestinale, perturbation du métabolisme de l'acide folique. Les études récentes ont montré que, chez les femmes ayant eu un enfant atteint de spina bifida, la supplémentation en acide folique (4 mg/jour) lors d'une deuxième grossesse ramènerait le risque de 5% à 0,6%. Les meilleures sources alimentaires d'acide folique sont les légumes verts crus ou cuits (notamment épinards, endives, brocolis), le foie, les huîtres et le chocolat. 3.3 Grossesse et calcium : L'absorption de calcium augmente dès la 20ème semaine, permettant de constituer des réserves prévenant les exigences fœtales, car la mère va céder environ 30 g de calcium au fœtus. Un autre facteur de déperdition calcique est l'immobilisation parfois imposée pour des raisons obstétricales. Les apports conseillés sont de 1200 mg par jour au cours du 3ème trimestre: c'est par le lait et les laitages, mais aussi par certaines eaux minérales que se fera cette supplémentation. Il convient également de veiller aux besoins en vitamine D, surtout en période d'hiver (en particulier chez les femmes de couleur) et on propose un apport de 2 000 UI par semaine au cours du troisième trimestre. 4. LES "INCIDENTS" DE LA GROSSESSE 4.1 Les envies alimentaires de la grossesse sont bien connues. Ces envies peuvent se porter sur des aliments de toutes sortes, salés ou sucrés, et le plus généralement sur un aliment qu'on ne trouve pas forcément pendant la saison au cours de laquelle se déroule la grossesse (fraises en hiver .. ). La gestion de ces envies ressort plutôt de l'entourage proche de la femme enceinte, que du médecin nutritionniste. 4.2 Les vomissements du début de la grossesse peuvent être soulagés en supprimant les odeurs émétisantes (fritures ... ), en fractionnant les repas. Ce fractionnement soulagera également les brûlures d'estomac du premier et du troisième trimestre. Vomissements et brûlures d'estomac sont en effet dus au reflux gastro-oesophagien. 4.3 La prévention de la toxoplasmose Bien cuire toutes les viandes (porc, mouton, boeuf, volailles) en cuisson traditionnelle ou au four à microondes. La congélation de la viande (en dessous de -20 °C) détruit les kystes. Bien laver, éplucher et cuire les aliments. Laver à grande eau salades, fraises et fruits sauvages. L'animal domestique vecteur est le jeune chat : à éviter ! 4.4 L'hypertension artérielle gravidique concerne 14% des femmes enceintes; c'est un facteur d'hypotrophie et de mortalité périnatale. Des œdèmes responsables d'une prise de poids importante, une albuminurie et une uricémie élevées, révèlent généralement une souffrance rénale chez la mère. Le régime désodé est à présent abandonné car il est dangereux pour la croissance fœtale. On prescrit plutôt un régime normosodé, même en présence d'une petite albuminurie. 4.5 - La prise de poids : REPARTITION DE LA PRISE DE POIDS DE LA MERE A TERME 3 300 g Foetus 600 g Placenta 4 500 g Utérus, seins, masse sanguine 3 000 g Masse grasse acquise Total 11 400 g On rencontre fréquemment trois situations : - la femme enceinte normopondérale a parfois tellement peur de prendre trop de poids qu'elle n'en prend pas assez : il faut alors la rassurer et rééquilibrer son régime. - la femme normopondérale après un régime amaigrissant (ex-obèse) peut, lors d'une grossesse, reprendre rapidement son poids antérieur : la prise de poids n'est alors pas obligatoirement pathologique et il ne faudra reprendre un régime amaigrissant qu'après l'accouchement. - la femme en surcharge pondérale lors du début de sa grossesse devra se voir proposer un rééquilibrage de sa ration alimentaire (qui est souvent hyperlipidique). Ce rééquilibrage n'est pas un régime amaigrissant qui serait dangereux pour l'enfant. L'alimentation doit en effet apporter au moins 1 600 kcal par jour et ne doit pas être limitée en glucides : on limitera ainsi la prise de poids de cette femme enceinte en surcharge pondérale, sans nuire à la mère ni à l'enfant. Menu type au cours du 2ème trimestre de la grossesse (1) - crudités + huile ........100 g - viande ou volaille ou poisson 120 g Déjeuner : - féculents cuits .......... 250 g - pain .......................... 40 g - beurre ....................... 10 g - 1 yaourt + sucre - un fruit - crudités + huile OU soupe - volaille ou poisson 100 g ou 2 - pain ................ 50 g oeufs Collation : - fromage .......... 30 g Dîner : - légumes verts .......... 200 g - un fruit - pain .......................... 50 g - beurre ........................ 5 g - fromage blanc 20 % et sucre 150 g - compote ................. 150 g (1) 2260 KCal / j. dont protides 14% - lipides 30 % - Glucides 56 % à ajuster selon les sujets et les prises de poids. - pain : ............ 80 g Petit Déjeuner : - beurre : .........10 g - fromage ........ 30 g OU lait / laitages ....200 cc - confiture ........25 g OU compote / jus fruit .120 g CONCLUSION Pendant la grossesse, l'alimentation de la mère a une influence sur son propre confort et sur la santé du bébé. Il n'est pas utile pendant ces 9 mois de manger beaucoup plus, mais il est primordial de manger mieux; et ceci le plus tôt possible. Il faut avant tout être soucieux d'éviter les carences, et arrêter totalement un éventuel tabagisme et les boissons alcoolisées.