ue5-mohsinaly-semiologie

UE5 - Mohsinaly
Palpitations et syncope
I.
Rappels du cours précédent
1. Concernant la dyspnée
La classification : elle se fait à l'aide de la NYHA qui comprend 4 stades :
- stade 1 : asymptomatique
- stade 2 : lors d'un effort inhabituel
- stade 3 : au moins effort (exemple : s'habiller..)
- stade 4: au repos
NB : Il est important de pouvoir donner un stade à la dyspnée.
La deuxième chose qui est importante dans la dyspnée est de dire depuis quand date cet essoufflement :
10ans ou 1, 2 mois.
Diagnostic à évoquer : quand on est devant un patient dyspnéique, il y a plusieurs causes à évoquer :
- Pulmonaire : Pneumothorax, une embolie pulmonaire, une infection pulmonaire...
- Cardiaque : Le ventricule est-il abîmé ? Les valves ? Épanchement péricardique...
- Métabolique : et surtout acidose. Une des causes à apprendre, c'est l'anémie. Un malade qui n'a pas
beaucoup de globules rouges (exemple : 8g) peut être essoufflé mais tout en ayant un bilan cardiaque
et radiologique normal.
- Neurologique
Dans les dyspnées aiguës, nous avons l’œdème aigu du poumon qui présente au niveau clinique :
- Une orthopnée, patient doit se mettre assis et jambe pendante pour se sentir mieux.
- À l'examen on entend des crépitants
- Crachat saumoné
Dans la dyspnée de Cheyne-Stockes : le malade ne s'en rendait pas forcément compte car il est un peu subcomateux. Dû à des acidoses, ou insuffisant cardiaque provoquant des troubles neurologiques car le cerveau
n'est pas bien perfusé.
On a aussi la dyspnée laryngée, un corps étranger dans le larynx en général et le plus souvent chez l'enfant.
2. Concernant les douleurs thoraciques
Angine de poitrine
- Décrit la douleur : Rétrosternal, compressive/constrictive, à l'effort
- Irradiation : bras gauche (parfois le bras droit = forme atypique), la mâchoire (très typique), douleur
pseudo-digestive, épigastrique (malade qui appelle la nuit pour douleur à l'estomac, alors qu'en réalité, la
cause est cardiaque.)
- Soulagée ou pas par la trinitrine
- Peut avoir une forme indolore chez le diabétique
Embolie pulmonaire
- 1er symptôme : l'essoufflement car l'hématose ne se fait pas correctement.
- Douleur : basi-thoracique (le prof montre le bas de sa cage thoracique)
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Dissection aortique
- Douleur : violente, déchirure
- Irradiation : dans le dos, descendante vers les lombes.
3. Concernant les douleurs neurotoniques
- Picotements
- A l'effort ou au repos
- Brève : quelques secondes.
II. Les palpitations
1. Définition
La palpitation correspond au fait de ressentir ses propres battements cardiaques de façon désagréable.
(Battements cardiaques plus rapides, plus forts ou irréguliers). Le malade vient vous voir en disant : « Ah je
sens que mon cœur bat vite, je sens que ça donne des coups ».
Les épisodes peuvent durer quelques secondes à plusieurs heures, être quotidiens ou plus rares. Ils peuvent
être bien ou mal tolérés en fonction de leur fréquence (insiste sur la notion de fréquence) et de l’existence
d’une cardiopathie sous-jacente. Normalement les battements cardiaques ne sont pas perceptibles, ils
échappent souvent à la conscience. (Vous carabins, nous ronéistes, au moment même où nous faisons ce
ronéo, nous ne sentons pas nos battements de cœur. Sauf peut-être pour ceux qui sont en train de penser aux
examens.) On peut les ressentir après un effort prolongé ou violent ou à l’occasion d’une émotion. Les
palpitations peuvent être le témoin d’un état pathologique comme elles peuvent survenir sur un cœur sain et
être bénignes.
2. Orientation diagnostic
L’interrogatoire doit s’efforcer de préciser les caractères suivant :
- Leur perception : elle est très variable d’un sujet à l’autre : plus ou moins pénible, plus ou moins
angoissante. Elles peuvent être décrites comme un raté, une impression de malaise, une sensation
d’irrégularité du cœur.
- Il faut préciser les circonstances de survenue : de repos ou à l’effort, le soir ou la journée.
- Déroulement : progressif ou brutal
- Durée : quelques secondes, quelques minutes ou quelques heures
- Il est très important de toujours préciser le terrain : les habitudes alimentaires et mode de vie
(surmenage, insomnies, tabac, café, alcool, stupéfiants), l’existence d’une cardiopathie sous-jacente
connue (antécédent d’infarctus, atteinte valvulaire…) ; notion d’un état pathologique traité (diabète,
HTA, affection digestive).
- Il faut toujours demander le nom de tous les médicaments, sans exception, réellement absorbés dans les
jours ou semaines qui ont précédés l’examen. Il y a des médicaments qui favorisent les tachycardies
.
Question 2014-2015 : Est-ce que ceux qui prennent des traitements contre l’asthme ont une probabilité plus
importante de faire des palpitations ?
Réponse : Alors il y a deux façons de raisonner : d’abord, l'asthme en lui-même peut donner des
tachycardies dites sinusales. C'est à dire que le cœur au lieu de tourner à 60/70 comme tout le monde, va
battre à 100, 110, 120 parfois. Et puis, il y a les médicaments ß-mimétiques qui favorisent la tachycardie. Et
indépendamment de cela, les atteintes pulmonaires, dont l'asthme en particulier, peuvent donner des
tachycardies supra-ventriculaires (dont on verra des exemples).
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Description du système de conduction
Schéma très particulier montrant que parfois
il y a des patients présentant des anomalies
qui sont de naissance et visible que sur l'ECG.
C'est ce qu'on appelle les voies accessoires (entre
l’oreillette et les ventricules). L'influx
nerveux après le nœud sinusal va passer par
le faisceau de His et puis parfois il passe par
ces voies accessoires et donnant alors un aspect
d'ECG très particulier, avec une onde Delta.
(Elles sont rares et touchent le plus souvent les
jeunes. Sans ECG, cela ne sera pas visible.)
Question 2014-2015 : Et physiologiquement, cela provoque quoi ?
Réponse : Très bonne question, cela provoque des tachycardies vu que le flux ne passe plus par le nœud
d'Ashoff Tawara. Il faudra les traiter par la suite, en cherchant où sont ces voies exactement, puis on va les
détruire en envoyant un courant électrique.
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Question 2014-2015 : Est-ce que c'est cela un Flutter ?
Réponse : Non, on verra plus tard ce que sont les flutter.
Ce que les flèches montrent, représentent des complexes larges et c'est ce qu'on appelle des extrasystoles
ventriculaires. Donc le malade peut venir vous voir en consultation et vous dire qu'il a des palpitations et
quand on lui fait un ECG, on trouve ça.
On peut avoir des extrasystoles au niveau des ventricules et des oreillettes.
Ici, les dépolarisations naissent directement des ventricules, c'est pour cela qu'on dit qu'elles sont larges.
Cela donne alors un complexe large avec un repos compensateur.
Question : Qu'est-ce qu'un repos compensateur ?
Réponse : Quand le muscle cardiaque est dépolarisé dans un sens, il faut qu'il se repose un peu pour que le
flux qui vient d'en haut puisse entraîner la contraction. Cela correspond un peu à une diastole un peu plus
longue.
Flutter
Pour en revenir au Flutter, c'est une tachycardie supra-ventriculaire, au niveau des oreillettes donnant cet
aspect en « dents de scie » à l'ECG.
Tachycardies à QRS large
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A noter que les tachycardies qui sont à QRS large, sont des tachycardies qui sont graves en générale (comme
visible ci-dessus). On note ici l’absence d’ondes P en plus du QRS large
Autre tachycardie ventriculaire menaçante impressionnante qui peut causer la mort du patient (ci-dessus).
Torsade de Pointe
Autre tachycardie, avec ici ce qu'on appelle une torsade de pointe. Cet aspect de Torsade est très important
à retenir. Ça part sur un espace QT très long et près ça donne un aspect de « vague ».
Peut-être dû à des médicaments ou un manque de potassium dans le sang, menaçant le pronostic vital du
patient (ci-dessus).
→ Tous ces ECG permettent d’illustrer l'image du patient qui vient vous voir pour palpitations. Il faut savoir
que parfois, un malade que vous voyez ne vient pas parce que son cœur bat vite mais juste parce qu'il est
essoufflé et pas bien. Alors que lui-même ne sent pas que son cœur bat vite. Et c'est en faisant un ECG qu'on
voit que celui-ci à des palpitations.
Question : Mais du coup est ce qu'on parle de palpitation ? Vu qu'on avait dit que c'était un ressenti.
Réponse : Parfois le patient vient vous voir pour d'autres symptômes et c'est en faisant un ECG qu'on verra
qu'il a aussi une tachycardie.
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3. Palpitations avec sensation de cœur rapide
•
Il y a plusieurs types de tachycardie :
- Tachycardie jonctionnelle (TJ) : le plus souvent chez le sujet jeune ressentant des palpitations rapides,
régulières à début et fin brutal (de type ON-OFF), avec crise polyurique post critique (souvent même des
femmes. Ces femmes seront même parfois gênées par ces tachycardies qui peuvent s'arrêter d'un coup et
donnant un grande envie d'uriner). La tachycardie est souvent bien tolérée, rarement syncopale. La
fréquence cardiaque est fixe pouvant aller de 150 à 200/min. Cette tachycardie peut céder aux manœuvres
vagales (compression sino-carotidien ou oculaire, déglutition eau glacée) La TJ est bénigne, survient sur
des cœurs anatomiquement sains.
Si la tachycardie ne cède pas aux manœuvres vagales, on peut donner des médicaments au niveau du nœud
sinusal.
- Flutter auriculaire, tachycardie atriale (en dent de scie) sont-elles ressenties sous la forme de
palpitations rapides, le plus souvent régulières, cédant plus progressivement que la TJ. On rencontre ce
type de troubles du rythme chez le sujet plutôt âgé ou porteur de maladies pulmonaires.
- Fibrillation auriculaire : palpitations rapides et irrégulières avec sensation de cœur « désordonné ». Il
s’agit d’une arythmie cardiaque survenant plutôt chez les sujets âgés ou porteurs de valvulopathies. Il
n'y a plus d'onde P régulière.
- Tachycardie ventriculaire : surviennent chez des patients porteurs de cardiopathie (surtout
ischémiques) et sont ressenties sous la forme de palpitations rapides, régulières, mal tolérées, souvent
lipothymiques, parfois syncopales. Ces troubles rythmiques sont graves et doivent être rapidement pris
en charge.
NB : La tachycardie n’est pas toujours ressentie. On le remarque à l’ECG ou en prenant le pouls.
4. Palpitations avec sensation de pause ou d’à coup
- Extrasystoles : elles peuvent être supra-ventriculaires (au niveau des oreillettes) ou ventriculaires. Il s’agit
d’une contraction prématurée et inopinée dans le cycle cardiaque. L’extrasystole est rarement ressentie ;
c’est la pause qu’elle induit, qui gêne les patients. Ces derniers ressentent en effet une pause, un vide dans le
rythme normal, suivi d’un à coup dans la poitrine ou la gorge. La sensation de pause est due au repos
compensateur survenant après chaque extrasystole. L’a coup correspond à l’éjection ventriculaire d’une
quantité de sang plus importante qu’au cycle précédent en raison de la diastole longue induite par le repos
compensateur.
La présence d’une extrasystole ne signe pas une atteinte cardiaque. Le pronostic de l’extrasystolie dépend de
l’existence ou non d’une cardiopathie sous-jacente (donc très important de savoir si le cœur est sain ou pas) :
elles sont bénignes sur cœur sain, préoccupantes sur cœur pathologique. Il n’y a toujours pas de parallélisme
entre l’importance du trouble fonctionnel ressenti par le patient et la sévérité de l’arythmie.
Ainsi, lors de l’examen clinique : souvent décevant en cardiologie (on se contente de l'interrogatoire,
auscultation, prise de tension, regarde les pouls…) l’examen clinique doit être systématique et complet.
L’examen cardiaque s’efforce de détecter une anomalie du rythme cardiaque qui aura d’autant plus de valeur
qu’elle reproduit la symptomatologie fonctionnelle dont se plaint le patient : mais faudra faire également un
examen de tous les appareils.
Question d’élève : Est-ce qu’on différencie les extrasystoles ventriculaires des extrasystoles auriculaires?
Réponse : On ne les distingue pas dans les examens cliniques, il est nécessaire de faire des examens
complémentaires.
Examens complémentaires :
- ECG (attention, ECG normal, ne veut pas dire que le patient n'a rien, car celui-ci peut venir vous voir au
moment où les palpitations ne sont plus là).
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- Holter ECG : On branche trois électrodes au cœur et elles sont reliées à un appareil qui va lire le rythme du
cœur sur 24h.
- Echocardiographie : A toujours faire pour savoir si le malade à un cœur sain ou pas.
- Bilan biologique complet
- Exploration électrophysiologique : Si tout est normal peut se faire. On va piquer le malade au niveau de
l’aine, on remonte jusqu'au cœur à l'aide de sondes et on va stimuler le cœur et noter ses réactions.
Question d’élève : Est-ce que la cause des palpitations est plus souvent due au stress ou à une vraie raison
physiologique ?
Réponse : Ca dépend surtout du terrain et des antécédents.
III. Les syncopes
1. Définition
- La syncope : est un motif de consultation très fréquent. Elle est définie comme une perte de connaissance
brutale et brève suite à une hypoperfusion cérébrale (il insiste dessus : c’est vraiment ça qui définit la
syncope). Il n’y a donc pas assez de sang qui arrive au cerveau.
(NB : La syncope n’est pas toujours d’origine cardiaque et peut être extra-cardiaque)
- La lipothymie : est une perte de connaissance incomplète, plus progressive. C’est une forme mineure de
syncope qui laisse souvent le temps au patient de s’asseoir ou de s’allonger. Elle est également liée à une
hypoperfusion cérébrale. Le malade se présente et dit « J’ai eu un malaise docteur, ça a duré quelques
secondes ».
Attention : la perte de connaissance et la syncope ne sont pas synonymes. La syncope a une définition
bien précise, elle est le plus souvent liée à l’activité cardiaque. Or toutes les pertes de connaissances ne
viennent pas du cœur.
Si un malade a perdu connaissance quelque part, il ne faut pas dire qu’il a fait une syncope à moins que vous
ne sachiez déjà l’étiologie cardiaque. En tant que médecin vous êtes conscient de cette définition, les termes
doivent donc être employés avec parcimonie. Le terme « perte de connaissance » est plus vague et peut être
lié à différentes causes.
Notion anatomique :
La perte de connaissance est liée à la réticulée : c’est une structure du tronc cérébral formée d’une
population de neurones qui reçoivent des influx sensitifs de l’ensemble de l’organisme. Elle est
indispensable au fonctionnement des différentes structures cérébrales et à une importance dans « l’éveil ».
On perd connaissance lorsque cette réticulée ne fonctionne plus.
=> Cela peut survenir dans différentes circonstances :
- Trouble métabolique : hypoglycémie, plutôt rares
- Dysfonction cérébrale : épilepsie
- Ischémie cérébrale : le manque d’apport sanguin à la réticulée peut provoquer une perte de
connaissance, c’est la syncope. Cet accident est lié au fait que les neurones ne possèdent pas de réserve
énergétique, ce qui les rend particulièrement sensibles à l’ischémie.
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2. Orientation diagnostique
Le diagnostic de syncope est souvent difficile. Il nnécessite un interrogatoire précis du malade et de son
entourage, en particulier des témoins de la perte de connaissance.
Vous verrez que quand le malade fait une syncope, bien souvent on ne sait pas d’où ça vient. Le patient non
plus « Docteur, j’ai perdu connaissance, je ne me rappelle plus de rien ». C’est donc bien souvent
l’entourage qu’il convient d’interroger pour savoir ce qui s’est réellement passé.
Le diagnostic se fait souvent en 2 étapes :
- Reconnaître le malaise
- Apporter des précisions
A. La reconnaissance du malaise
La syncope est caractérisée par :
- Perte de connaissance brutale et totale
- Sans de prodromes : sans signes avant-coureur, sans signe prémonitoire
- Chute et des traumatismes associés si le patient est debout.
⇨ Exemple : Morsure de la pointe de la langue (le professeur insiste sur cette lésion) hématome de la face.
- Un retour à la conscience rapide et complet
- Pas d’obnubilation postcritique
- Possible perte d’urine et secousses si la syncope est profonde et prolongée
A ne pas confondre avec l’épilepsie qui sera caractérisée plutôt par :
- Morsure latérale de la langue
- Des obnubilations postcritiques
Cette description correspond à la forme typique de la syncope, qui sera plutôt retrouvée chez un homme de
50-60 ans encore en forme. Chez le vieillard de 80 ans qui fait des soucis cardiaques (comme des petites
pauses par exemple), même si le sang revient au cerveau, ce dernier ne sera pas bien pendant quelques
temps, il ne recouvrera pas aussi rapidement son état de conscience de base.
Si vous assistez à une syncope le mieux est de prendre la tension artérielle et les pulsations du malade. Si le
pouls est présent c’est que le cœur marche bien, le malade va revenir à lui. Vous lui mettez un peu d’eau
froide sur la tête et lui laisser un peu d’air. Par contre si le pouls n’est pas présent, il faut appeler le 15 le
plus rapidement possible. C’est une urgence.
/!\ A retenir : Le signe de la pointe de la langue, causé par la morsure. Signe pas toujours présent
mais est très évocateur de la syncope. Permet d’éliminer le diagnostic de l’épilepsie (morsure latérale
de la langue).
La lipothymie est souvent caractérisée par :
- l’apparition progressive de prodromes : voile dans yeux, bourdonnement d’oreille, malaise
général
- pâleur, nausées, vomissements souvent associées
- fléchissement de la conscience
Ce n’est pas une perte totale de connaissance, le patient voit venir le malaise.
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B. Les précisions du malaise
Il s’agit de préciser grâce à l’interrogatoire :
- La fréquence : depuis combien de temps, combien de fois par jour, par semaine
- Les circonstances de survenue : à l’effort, orthostatisme (debout), changement de position :
exemple : passage de la position couchée à la position debout.
- Antécédents cardiaques
L’ensemble des éléments doivent permettre d’aboutir au diagnostic étiologique. Ce diagnostic est capital car
de lui découle l’attitude thérapeutique. En effet si la plupart des syncopes sont bénignes (causes
extracardiaques), les syncopes d’origine cardiaque sont graves pouvant mettre en jeu la vie des patients.
Elles nécessitent donc un traitement rapide et adapté.
En France des unités de syncope ont été créés, aux USA cette pratique est plus courante. Il s’agira trouver la
cause pour éviter les récidives.
Question 2014-2015 : Vous aviez dit tout à l’heure que les syncopes étaient à rattacher à une cause
cardiaque, pourquoi faites-vous références à des causes extracardiaques ?
Réponse : La plupart du temps c’est cardiaque, quand je dis « extra cardiaque » je fais référence à tout le
système cardiovasculaire.
Quelques exemples d’ECG de patients faisant des syncopes
Cas 1 : Bloc Auriculo ventriculaire.
Malade appelle le 15 soit SOS Médecin après avoir fait une syncope, l’ECG est donc fait. On constate que la
fréquence cardiaque est très lente. Elle doit être aux environs de 25 à 30 bpm. Les ondes P ne sont également
pas toutes suivies d’une onde QRS : c’est un Bloc Auriculo ventriculaire. Le patient nécessite une
stimulation cardiaque. La syncope sera la conséquence de ce bloc. Le patient a peut-être fait une pause trop
prolongée, pas assez de sang est arrivé jusqu’au cerveau et il a perdu connaissance. Il y a une hypoperfusion
cérébrale. Dans ce genre de cas on se méfie des récidives.
Question : Sur l’ECG, à partir de combien d’altérations de complexe peut-on affirmer que c’est infarctus ?
Réponse : Les altérations seront continues, ce n’est pas une question de nombre. Par contre elles doivent être
visibles sur au moins 3 dérivations superposées.
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Cas 2 : BAV, un bloc 1 sur deux (photo ci-dessous )
Une onde P sur deux conduit à un QRS. On parle de bloc « un sur deux ». Il faudra certainement lui
implanter un pace maker.
Cas 3 : Fibrillation ventriculaire
Là c’est plus grave, on distingue une fibrillation ventriculaire. Le patient est en train de mourir devant vous
si vous n’agissez pas immédiatement (dans les 5min). Le traitement consiste à utiliser un défibrillateur. S’il
n’y en a pas à disposition, le massage cardiaque est à pratiquer en première intention, en attendant les
secours.
Question : Comment on peut savoir qu’il y a une défibrillation si on n’a pas d’ECG ?
Réponse : Il n’y a pas de pouls, à partir de là, le massage cardiaque doit être pratiqué.
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En France on est très mauvais en secourisme, on perd beaucoup de temps. On arrive à récupérer seulement
3% de mort subite d’origine cardiaque. Ca fait seulement 1500 ce qui n’est pas énorme. C’est plus de morts
que les accidentés de la voie publique.
Ces exemples sont seulement là pour illustrer certaines étiologies de syncope.
3. Les étiologies extra cardiaques
Ce sont les plus fréquentes.
A. Syncope Vaso-vagale
Le système parasympathique est mis en jeu. C’est la plus fréquente. Elle représente plus de la moitié des
cas. Elle est bénigne et assez facile à reconnaître.
Le mécanisme général : c’est une hypertonie vagale qui entraine une chute du débit sanguin cérébral
secondaire à une cardio-inhibition (bradycardie : 20 ou 30 bpm) et à la vasodilatation périphérique (chute de
la tension artérielle, pratiquement imprenable).
Quatre éléments essentiels à retrouver :
1. Circonstances déclenchantes :
C’est une syncope réactionnelle. Une émotion trop forte (une mauvaise nouvelle), une atmosphèrere
confinée (une église), la vue du sang sont souvent à l’origine du malaise.
2. Le mode de survenue :
Toujours en position debout ou assise. Elle est précédée d’une phase prodromique :
- les bruits du monde extérieur s’éloignent
- un brouillard visuel
- des bourdonnements d’oreille apparaissent
- douleurs digestives (inconstantes) et nausées.
Le patient a souvent le temps de s’allonger. Il « se sent partir » avant de « tomber dans les pommes ».
3. La perte de connaissance :
Elle est brève, accompagnée de :
- sueurs
- pâleur
- la TA est basse
- le pouls ralenti
La reprise de conscience est rapide après que le patient ait touché le sol. S’il veut se relever rapidement il
tend de nouveau à perdre connaissance.
4. La phase post-syncopale :
Elle est caractérisée chez le patient par :
- grande fatigue « je suis lessivé docteur »
- sensation d’anéantissement qui peut durer plusieurs heures.
- nausées et vomissements +/- associées
Traitement :
Il est simple : allonger le patient, la tête basse et les jambes relevées. Eventuellement injecter 0,5 à 1 mg
d’atropine.
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Question 2014-2015 : Sur les autres syncopes la tension est basse aussi ?
Réponse : Il peut ne pas avoir de tension, par exemple lors de la fibrillation ventriculaire il n’y pas plus de
tension, plus de pouls. Le patient meurt. Selon les études on a 7 minutes pour sauver un patient avant que le
cerveau ne soit mort.
Dans ce groupe de syncope reflexes vasogales, on retrouve également les syncopes :
- au cours des explorations médicales (piqures des séreuses, simples piqures veineuses...)
- syncopes colitiques (douleurs abdominales syncopales : le coup classique du boxeur qui reçoit un
coup au ventre), mictionnelles surtout nocturne (les gens qui font des syncopes en allant uriner la
nuit)
- ictus laryngé
- HSSC = hypersensibilité sino carotidienne, lors du passage du rasoir ou en présence d’un col dur et
trop serré au niveau de la gorge. Exemple : le patient qui serre trop sa cravate et qui fait un malaise.
Si vous massez son glomus carotidien il fait de longues pauses.
B. L’Hypotension orthostatique (HPO)
Electivement déclenchée par le brusque passage de la position couché à la position debout.
Cette syncope est très brève et cède dès que le sujet est allongé. Le diagnostic est confirmé par la prise de la
TA couchée et debout.
Les conditions d’examen sont très importantes, pour que l’interprétation de la mesure de la TA soit fiable, il
faut :
- Prise de tension après 20 min de décubitus
- Prise de tension après un orthostatisme d’au moins 5 min.
A RETENIR :
Pour parler d’hypotension orthostatique, il faut exiger :
- chute d’au moins 30 mmHg pour la systolique (passage de 14 à 12 de tension)
- chute d’au moins 15 mmHg pour la diastolique (passage de 9 à 7,5 de tension)
En deca de ces valeurs, les fluctuations des chiffres de la TA peuvent être considérés comme
physiologiques. Ces modification de la TA peuvent être inconstantes, et peuvent manquer au 1er examen. Il
faut donc répéter avec les mesures avec rigueur.
Les mécanismes de l’HTO sont complexes et loin d’être connus avec précision. De façon générale, la
syncope semble dépendre d’une diminution du retour veineux dans le ventricule droit par accumulation de
sang dans les veines périphériques. Cela aboutit à un désamorçage de la pompe cardiaque.
Cette HTO peut être :
- Idiopathique : survient chez le sujet âgé
- Secondaire : plus fréquente, surtout médicamenteuse :
- médicaments de l’HTA : vasodilatateurs, diurétiques (font uriner, pour éliminer le sel et l’eau de
l’organisme, ils ont comme effets secondaires l’hypotension)
- antidépresseurs ou neuroleptiques
- affection neurologique ou une neuropathie diabétique
Retenez surtout que ce sont la syncope vasovagale et l’HTO qui sont les causes majeures de syncope.
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C. L’ischémie cérébrale localisée
Encore appelé l’insuffisance vertébro-basilaire. Il s’agit d’une ischémie du tronc cérébral habituellement
accompagnée ou précédée d’autres signes tels que les « DROP ATTACK » : dérobement brusque des
membres, sans perte de connaissance, avec chute en avant. Il s’agira de rechercher un souffle sur les artères
vertébrales et carotides.
i. Etiologies cardiaques
Elles représentent 10 à 20% des syncopes, mais ce sont les plus graves car elles exposent au risque de mort
subite. On distingue différents type :
La syncope d’effort
Doit faire penser à un obstacle à l’éjection ventriculaire gauche, un rétrécissement aortique, une
cardiomyopathie obstructive. Diagnostic : les examens cliniques et l’échographie.
Schéma ci-dessus : Quand le ventricule gauche éjecte en systole le sang, la valve s’ouvre et le sang passe
dans la circulation systémique. Si l’on a un obstacle au niveau de la valve aortique, par exemple une
altération de cette dernière due à des calcifications. Peu de sang passe. Automatiquement quand le ventricule
va se contracter le sang a du mal à passer, et aura secondairement du mal à arriver jusqu’au cerveau. On
parle de syncope d’effort car au repos la quantité de sang est suffisante pour perfuser correctement le
cerveau.
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Schéma ci-dessus : En cas de cardiomyopathie obstructive l’obstacle pourra se trouver au niveau du
ventricule gauche. Par exemple, le septum inter ventriculaire qui est épaissi (= un bourrelet septal) et fait
obstacle à l’éjection, le ventricule en se contractant fait obstacle en comprimant le départ de l’aorte. Elle se
manifestera en clinique par un souffle cardiaque au niveau aortique.
Syncopes associés à une insuffisance coronaire
Elles ont divers mécanismes : le professeur n’insiste pas trop dessus
- incompétence myocardique aigue lors d’un infarctus
- trouble du rythme lors d’un infarctus quelque soit la taille
- hypertonie vagale intense surtout lors d’un infarctus inférieur
Syncopes sans facteur déclenchant ou syncopes nues
Evoquent un trouble du rythme : FC rapide : 200 bat/min voire plus, les ventricules n’éjectent pas assez de
sang pour assurer une perfusion cérébrale suffisante. L’IDM est la première étiologie de ces troubles de
rythme.
- trouble ventriculaire
- torsade de pointe
- fibrillation ventriculaire
Ou un trouble de la conduction : le cœur bat trop lentement
- Bloc auriculo ventriculaire
- Bloc sino auriculaire : il n’y a plus d’onde P, les pauses sont trop importantes
⇨ SYNDROME STOCK ADAMS : Il s’agit d’un accident neurologique qui survient à la suite d’un
trouble de la conduction cardiaque. Les troubles de la conduction sont des anomalies de transmission de
l’influx nerveux au sein du cœur. Ceci a pour conséquence un ralentissement ou une irrégularité du cœur.
La pression artérielle est donc diminuée au niveau du cerveau, ce qui entraine une perte de
connaissance durant une dizaine de secondes.
Dans ces deux cas il s’agit de syncopes brutales à l’emporte pièce, sans prodromes traumatiques (fracture du
nez, ecchymoses), de durée brève, avec retour rapide à une conscience normale. Le patient ne se souvient de
rien, il ne s’est pas vu tomber, il se réveille au sol en se demandant ce qui lui est arrivé.
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Le diagnostic peut être facile si on assiste à la scène : prise de pouls, auscultation et si un ECG peut être
réalisé. Il est encore plus aisé si les anomalies caractéristiques (BAV, profondes modifications de la
repolarisation ventriculaire) persistent.
Mais parfois il est peut être difficile si les troubles du rythme ou de la conduction sont paroxystiques. Dans
ce cas des examens complémentaires peuvent être nécessaires tels que :
- Holter ECG
- Etude électrophysiologique
Syncopes posturales
Elles sont rares, et apparaissent lors des changements de position du corps. Elles peuvent évoquer une
tumeur de l’oreillette gauche avec enclavement dans l’orifice mitral.
Diagnostic : Echographie.
Question : Est-ce que dans la syncope posturale, on a une perte de tension ?
Réponse : Oui il peut y avoir une perte de tension, mais je ne suis pas spécialiste en ce qui concerne les
syncopes posturales.
ii. Diagnostics différentiels
Hypoglycémie
Peut entraîner des pertes de connaissance. Particulièrement à la Réunion où il y a beaucoup de diabétiques
qui prennent de l’insuline. Il faut donc y penser.
Elle précédée des :
- troubles digestifs
- bâillements
- sueurs
Question 2014-2015 : Dans l’hypoglycémie, parle-t-on toujours de syncope, alors que ce n’est pas d’origine
cardiaque ?
Réponse : C’est un diagnostic différentiel, par abus de langage on utilisera le terme de syncope mais ce n’est
pas une chute du débit sanguin cérébral, il y a du sang mais pas assez de sucre dans le sang. C’est du à un
hypométabolisme. Mais oui on devrait plutôt parler de perte de connaissance.
L’épilepsie
Perte de connaissance, pas une syncope. Le diagnostic est parfois difficile. La crise d’épilepsie type « Grand
mal » évolue en 3 phases :
- Tonique
- Clonique
- Résolutive
De nombreux éléments sont sans grande valeur d’orientation :
- le début brutal dans l’épilepsie peut être retrouvé dans la syncope
- la perte d’urine n’est pas l’apanage des crises d’épilepsie et peut être retrouvé lors de la perte de
conscience profonde
- les convulsions peuvent se voir dans les syncopes : mode réactionnel lors d’une ischémie cérébrale
prolongée
Les meilleurs éléments en faveur de l’épilepsie sont :
- morsure latérale de la langue
- la phase d’obnubilation post critique qui dure de 5 à 15 minutes
- l’ECG s’il est perturbé, mais peut être normal entre les crises (possible aussi pour les syncopes mais
bon).
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Le professeur insiste sur cet ECG : c’est un BAV de type complet (à connaître)
Les ondes P ne sont pas conduites pas des QRS. Il y a une dissociation.
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