Conduite a tenir devant des palpitations Dr REDDAH plan I. Définition II. Diagnostic III. Diagnostic de gravité IV. Étiologies les plus fréquentes Définition • Perception anormale de battements cardiaques normaux ou anormaux, décrite comme «le cœur se débattant » dans la poitrine. • Sensation que le cœur bat trop fort, ou trop vite ou irrégulièrement. • Parfois accompagnée des mêmes sensations latérocervicales le long des axes carotides. • Trouble subjectif témoignant ou non d’une anomalie cardiaque. Diagnostic Le diagnostic est largement orienté par les caractéristiques sémiologiques essentiellement : • la durée : secondes, minutes, heures ; • le caractère permanent ou au contraire paroxystique ; • la survenue à l’effort ou au repos ; • la fréquence ou la rareté ; • la régularité ou l’irrégularité des sensations anormales • Les signes d’accompagnement : o douleur thoracique; o perte de connaissance ou syncope; o dyspnée Qui peuvent changer complètement la prise en charge – le terrain cardiovasculaire personnel et familial • cardiopathie connue, • antécédents arythmiques (antécédents de maladie rythmologique héréditaire de type maladie de Brugada, antécédent de mort subite) – le terrain général • dysthyroïdie, • contexte métabolique, • intoxication éthylique, Diagnostic de gravité C'est le cas si elle révèle : des antécédents personnels : – d'infarctus ou d'autre cardiopathie, – connus de trouble du rythme, – d'appareillage par un stimulateur ou un défibrillateur; – des antécédents familiaux de mort subite, surtout chez l'enfant ou l'adolescent. Signes cliniques de gravité Ce sont : • un pouls > 150 bpm; • une hypotension artérielle, des signes d'hypoperfusion périphérique; • un angor (parfois fonctionnel); • des signes d'insuffisance cardiaque; • des signes neurologiques évocateurs d'un infarctus cérébral (embolie sur fibrillation atriale); • un trouble de conscience. Électrocardiogramme Il évoque une urgence absolue s'il met en évidence : • une tachycardie régulière à QRS large, c'est-à-dire TV jusqu'à preuve du contraire +++, imposant de se préparer à réanimer; • une autre anomalie ECG grave : – anomalie de repolarisation faisant craindre un SCA, surtout en cas de «gêne» thoracique, mais le tableau peut correspondre à un angor fonctionnel (surtout en cas de FC > 200 bpm), – tachycardie à QRS fins > 150 bpm mais avec signes cliniques de gravité. Diagnostic étiologique • On identifie une cardiopathie sous-jacente • On recherche une cause extracardiaque • On effectue une corrélation électroclinique, c'est-à-dire l'obtention d'un ECG concomitant des palpitations. IV. Étiologies les plus fréquentes • Les palpitations englobent une vaste gamme étiologique allant des simples tachycardies sinusales émotives aux arythmies ventriculaires graves. • A. Extrasystoles Elles peuvent être supraventriculaires ou ventriculaires. Elles ne constituent pas un élément pathologique en elles-mêmes, mais doivent faire rechercher une cardiopathie sous-jacente ou une pathologie extracardiaque Parmi les causes extracardiaques, on trouve : • alcoolisation; • électrocution; • pathologies respiratoires; • hyperthyroïdie; • anomalie électrolytique; • anxiété, dépression; • grossesse; • syndrome d'apnée du sommeil • Chez l'obèse ou le diabétique ou le patient hypertendu, il existe une association entre extrasystoles et fibrillation atriales, il faut savoir répéter les enregistrements Holter chez ces patients • pour rechercher une FA à risque thromboembolique. B. Tachycardie sinusale • Elle peut survenir au cours de l'insuffisance cardiaque, d'une embolie pulmonaire, d'un épanchement péricardique, etc.; dans tous ces cas, elle est adaptative. • Elle peut être adaptative sur une pathologie extracardiaque • fièvre, sepsis; • anémie, hypovolémie; • hypoxie; • hyperthyroïdie; • grossesse; • alcoolisme; • hypotension artérielle; • syndrome d'apnée du sommeil; • sevrage brutal en β-bloquants; • pathologie psychiatrique, sevrage alcoolique; • médicaments (sympathomimétiques, vasodilatateurs, atropiniques, etc.). Exceptionnellement, elle est isolée : on parle de tachycardie sinusale inappropriée. Tachycardie sinusale Troubles du rythme supraventriculaires • fibrillation atriale . • flutters atriaux; • Tachycardie atriale • tachycardie jonctionnelle • Troubles du rythme ventriculaires Ils sont rarement rencontrés dans la problématique des palpitations mais plutôt dans celle des syncopes . Ils concernent les TV non soutenues (< 30 secondes) ou soutenues. Ils surviennent en général sur cardiopathie (post-infarctus dans 80 % des cas) et sont souvent accompagnés de signes de gravité (angor, collapsus, état de choc ou arrêt cardiaque). Lorsque des palpitations sont révélatrices, il peut s'agir de TV sur cœur sain, dite TV idiopathique Névrose cardiaque C'est un diagnostic d'élimination, parfois auto-entretenu par la prise en charge ou les consultations itératives, mais assez fréquent, lié à une crainte irraisonnée de mourir subitement. Le diagnostic repose sur un ECG strictement normal au moment des palpitations, souvent obtenu grâce au monitorage de longue durée. Il faut savoir évoquer le diagnostic quand : • les examens clinique et paracliniques sont tous normaux; • il n'y a pas de pathologie extracardiaque identifiée; • le patient présente des signes de dépression ou d'anxiété. Conclusion • • Les palpitations sont une perception anormale des battements cardiaques. • • C'est un symptôme banal qui s'efface derrière un éventuel symptôme plus grave de type syncope, douleur thoracique ou dyspnée. • • Les signes de gravité sont liés au terrain, à une mauvaise tolérance hémodynamique ou à l'enregistrement immédiat d'une tachycardie ventriculaire
