L`APPAREIL URINAIRE
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LA LOGE VESICALE ET LA VESSIE I. Rappel sur l’organisation générale de la cavité pelvienne Partie inférieure de la cavité abdomino-pelvienne, le pelvis est limité à la périphérie par des parois ostéomusculaires, en bas par un plancher musculaire (le diaphragme uro-génital ou diaphragme pelvien) qui le sépare du périnée, en haut par un toit péritonéal qui le sépare de la cavité abdominale proprement dite. A. Les parois du pelvis a) La paroi périphérique (fig 36) Elle est ostéo-musculaire. Elle est représentée du point de vue osseux par la partie inférieure de la ceinture pelvienne, située au-dessous du détroit supérieur. Elle comprend ainsi d’avant en arrière : - la symphyse pubienne - le corps du pubis - le trou obturateur bordé par les branches ilio et ischio-pubiennes - La surface quadrilatère de l’os iliaque et l’ischion - La partie inférieure de l’articulation sacro-iliaque - La face antérieure du sacrum et du coccyx Ces éléments osseux sont tapissés par des formations musculaires - Muscle pyramidal du bassin en arrière - Muscle obturateur interne latéralement b) Le plancher de la cavité pelvienne ou diaphragme pelvien (fig 37) Il est musculaire, formé, - en arrière, par le muscle ischio-coccygien tendu obliquement en bas et en arrière, de l’épine sciatique aux dernières pièces sacrées et au coccyx ; - plus en avant par le muscle releveur de l’anus ; Ces deux muscles séparent la cavité pelvienne du périnée. c) La paroi supérieure (fig 38) Elles formée par le péritoine pariétale pelvien. Il est soulevé sur la ligne médiane par les organes contenus dans le petit bassin et qui sont d’avant en arrière : la vessie, les organes génitaux internes et le rectum. Il dessine entre ces viscères une série de cul de sac qui sont d’avant en arrière : - chez la femme, le cul de sac vésico-utérin et le culs de sac utéro-rectal ou cul de sac de Douglas. - Chez l’homme il n’existe qu’un seul cul de sac ; le cul de sac vésico-rectal ou de Douglas séparant la vessie du rectum. B. L’espace pelvi-sous péritonéal (fig 37) Cet espace est situé entre les parois osseuses et musculaires latérales et inférieures d’une part, la paroi supérieure péritonéale d’autre part. Il loge les viscères pelviens sur la ligne médian et les vaisseaux sanguins et les nerfs latéralement. Il est constitué de tissu cellulo-graisseux qui se poursuit en haut par le rétropéritoine, latéralement par les échancrures sciatiques avec le tissu cellulaire de la région fessière et du périnée. C. Les subdivisions de l’espace pelvi-sous péritonéal (fig 38) Cet espace peut être subdivisé en trois régions distinctes par la présence de cloisons fibreuses : - La région viscérale : grande région médiane et impaire, contenant les principaux viscères pelviens. Cette région est elle-même divisée en trois loges : une loge vésicale en avant, une loge génitale à la partie moyenne, une loge rectale en arrière. - Deux régions latérales constituant une région pariétale et vasculaire occupée essentiellement par les vaisseaux et les nerfs du pelvis. La partie latérale de l’espace pelvi sous péritonéal est également subdivisée en plusieurs régions : o L’espace prévésical ou espace de Retzius o L’espace rétro-rectal o L’espace pelvi-sous-péritonéal pariétal ou espace pelvi-rectal supérieur est situé entre la face externe des lames de l’artère iliaque interne et la paroi pelvienne latérale o L’espace situé en regard de la loge génital n’est vraiment individualisé que chez la femme où il constitue de par et d’autre des faces latérales de l’utérus le ligament large dont la base est occupée par les paramètres. D. La loge vésicale (fig 38 et 39) Située à la partie la plus antérieure du compartiment viscérale médian du pelvis, la loge vésicale est une loge fibro-péritonéale contenant essentiellement la vessie et ses vaisseaux ainsi que la partie terminale des uretères. Le contenu de la loge vésicale est représenté essentiellement par la vessie, par ses vaisseaux et ses nerfs, par l’ouraque, enfin par la partie terminale de l’uretère. Chez la femme, la loge vésicale contient également le segment initial, pelvien, de l’urètre. II. La vessie La vessie est un organe musculo-membraneux, intermédiaire aux uretères et à l’urètre, et dans lequel l’urine, secrétée de façon continue par les reins, s’accumule et séjourne dans l’intervalle des mictions. A . Développement (fig 38 abc) (à lire et comprendre) Le développement de la vessie et de l’urètre est précoce et indissociable de celui du rectum et des organes génitaux. L’urothélium dérive de celui de l’endoderme et partiellement du mésoderme ; les tuniques musculaires et adventicielles dérivent du mésenchyme pelvien, d’origine mésodermique. a) Organogénèse 1) Evolution du cloaque - Au cours de la cinquième semaine de développement, le septum uro-rectal naît de la jonction du canal allantoïde et du métentéron, descend caudalement et sépare le canal vésico-urétral (ou sinus urogénital primitif) et le canal ano-rectal. Il présente sur sa face dorsale une saillie, le tubercule sinusal (ou tubercule de Müller), terminaison des canaux paramésonéphriques. De chaque côté du tubercule siège l’orifice d’un canal mésonéphrique. - A la septième semaine de développement, le septum uro-rectal atteint la membrane cloacale et scinde le cloaque en sinus uro-génital et canal ano-rectal. Le sinus uro-génital se continue, en haut, avec le canal vésico-urétral. 2) Evolution du canal vésico-urétral La partie caudale des canaux mésonéphriques s’incorpore à la face dorsale du canal vésico-urétral, ce qui a pour conséquence la séparation des orifices des conduits mésonéphriques et des uretères et la formation du trigone vésical. Le canal vésico-urétral présente deux parties - une partie vésicale qui donne la vessie ; - une partie urétrale qui devient, chez la femme, l’urètre et, chez l’homme, la partie supérieure de l’urètre prostatique. L’ouraque, partie distale du conduit allantoïque, en s’obstruant à la naissance, devient le ligament ombilical médian. 3) Evolution du sinus uro-génital Le sinus uro-génital comprend deux parties, pelvienne et phallique. - La partie pelvienne devient chez la femme le vestibule vaginal et chez l’homme la partie inférieure de l’urètre prostatique et l’urètre membraneux. - La partie phallique située sous le tubercule génital et recouverte par la membrane uro-génitale se résorbe à 9ème et crée le sillon urétral. o Chez la femme, le sillon urétral forme le vestibule urinaire. o Chez l’homme, il suit l’allongement du tubercule génital. La fusion des plis uro-génitaux transforme le sillon en urètre spongieux primitif dont l’extrémité distale est borgne. L’extrémité du phallus primitif présente deux structures épithéliales, les lamelles glandulaires et glandulo-préputiale. La résorption de la lamelle glandulaire forme la fosse naviculaire de l’urètre. Le clivage de la lamelle glandulo-préputiale désunit le gland du prépuce b) Malformations (à savoir) 1) Malformations de l’ouraque - fistule de l’ouraque = canalisation complète de l’ouraque - sinus de l’ouraque= canalisation d’une extrémité de l’ouraque - kyste de l’ouraque= canalisation d’un segment de l’ouraque 2) Malformations de la vessie L’exstrophie vésicale est une absence de développement de la paroi vésicale antérieure .Elle est associée à l’absence de paroi abdominale ventrale. Il s’agit d’un défaut de fermeture de celle-ci. Les agénésies vésicales, les vessies doubles et cloisonnées sont rarissimes. 3) Malformations de l’urètre L’hypospadias est la fermeture incomplète du sillon urétral. L’épispadias est l’ouverture de l’urètre sur la face dorsale du pénis ou du clitoris. Il est souvent associé à l’exstrophie vésicale. B. Généralités a) Situation et projection (fig 39) Occupant la quasi-totalité de la loge vésicale, la vessie est située à la partie antérieure et médiane de la cavité pelvienne. Placée, immédiatement au-dessus du plancher pelvien chez la femme, elle est en séparée chez l’homme par la prostate et le segment initial de l’urètre. Lorsqu’elle est vide la vessie est un organe purement pelvien qui se projette en avant au niveau de la symphyse pubienne et du corps des deux pubis ; lorsqu’elle est pleine et distendue, elle remonte au-dessus du plan du détroit supérieur en arrière de la paroi abdominale antérieure jusqu’au niveau de l’ombilic. b) Morphologie extérieure (fig 40 et 41) Elle dépend de l’état de la vessie A l’état de vacuité : La vessie présente une forme prismatique triangulaire et présente : - une face postéro-inférieure ou base vésicale de forme triangulaire à sommet antéro-inférieur correspondant à l’orifice urétral, et à base postérieure recevant les uretères au niveau de ses angles latéraux ; - une face antéro-inférieure convexe en avant, également triangulaire à base inférieure et à sommet supérieur prolongé par le canal de l’ouraque ; - une face supérieure triangulaire à sommet antérieur se prolongeant également par l’ouraque et à base postérieure concave dans son ensemble ; - une face postérieure séparant la base de la face supérieure ; - deux faces latérales, mousses séparant la face supérieure de la face antéro-inférieure. A l’état de réplétion : La vessie prend une forme ovoïde globuleuse, le sommet de sa face supérieure distendue pouvant remonter jusqu’au niveau de l’ombilic. On oppose schématiquement distinguer deux parties différentes : - la base vésicale, fixe, correspondant à la face postéro-inférieure comprend l’abouchement des orifices urétéraux et de l’orifice urétral : c’est le trigone vésical. - Le dôme vésical mobile, comprenant la face supérieure et la face antéro-inférieure, est la partie extensible et contractile de la vessie. c) Dimensions La vessie mesure environ 6 cm de longueur et 5 cm de largeur à l’état de vacuité. Elle double ses dimensions à l’état de réplétion. La compliance vésicale est importante ; la capacité maximale est de 2 à 3 litres avec une capacité physiologique de 200 ml pour le premier besoin d’uriner. d) Configuration interne 1) Le trigone vésical (fig 42) Il se situe au niveau de la base de la vessie, il est délimité par trois orifices : - en arrière les deux orifices urétéraux réunis entre eux par un bourrelet transversal, le bourrelet inter-urétéral. Ces orifices se présentent sous la forme de deux fentes obliques en avant et en dedans, d’environ 2 à 5 mm de longueur. Ces orifices s’ouvrent et s’arrondissent en devenant saillants dans la cavité vésicale au moment de l’expulsion de l’urine par l’uretère. - en avant, l’orifice urétral correspondant au col vésical. 2) Le col vésical 3) Le bas fond vésical Il se définit comme la partie de la face postéro-inférieure située en arrière du bourrelet inter-urétéral 4) Le dôme vésical Il est formé par le reste de la vessie C .Les moyens de fixité (fig 43) La vessie est bien maintenue, à l’exception de sa face supérieure qui et libre et permet sa distension. a) Le fascia vésical Il recouvre les faces inféro-latérales et la base de la vessie. Il comprend deux parties : le fascia ombilicoprévésical et le fascia rétro-vésical. b) Les ligaments 1) Le ligament ombilical médian Reliquat de l’ouraque, il est tendu de la face antérieure de la vessie à l’anneau ombilical. C’est un cordon fibreux de 2 mm de diamètre et de 12 cm de longueur. Il contient des myofibres lisses. 2) Les ligaments vésicaux antérieurs Il sont dénommés ligament pubo-vésical chez la femme, et ligament pubo-prostatique chez l’homme. Chaque ligament naît de la face postérieure du pubis, près de la symphyse pubienne et de l’arc tendineux du muscle releveur de l’anus. Il se termine chez la femme sur le col vésical et chez l’homme sur le col vésical et la prostate. 3) Les ligaments vésicaux latéraux Organisés autour des artères vésicales supérieures, ils se détachent des faces inféro-latérales de la vessie. Chez l’homme, ils se perdent en arrière sur le fascia pelvien pariétal. Chez la femme, ils rejoignent le fascia pelvien pariétal, les paramètres et paracervix. 4) Les ligaments génito-sacraux Chez l’homme, ils sont tendus du fascia rétro-vésical au sacrum et au rectum. 5) Les ligaments vésico-utérins Ils sont tendus de la base de la vessie à la partie supra-vaginale du col utérin. D. Les rapports (fig 43 à 45) Ils sont naturellement différents chez l’homme et chez la femme et doivent être envisagés séparément. a) Chez l’homme. 1) La face supérieure Elle est entièrement péritonisée et répond : - à la cavité péritonéale, - aux anses grêles - parfois au caecum et à l’appendice - surtout au côlon sigmoïde qui est en contact direct avec le dôme vésical et dont les lésions inflammatoires ou néoplasiques peuvent venir se fistuliser dans la vessie. - La paroi abdominale antérieure lorsque la vessie est distendue. 2) La face antéro-inférieure Elle répond à l’espace prévésical mais ces rapports sont différents suivant l’état de réplétion de la vessie. Vessie vide La vessie répond - à la partie inférieure, pelvienne de l’espace prévésical - à la symphyse pubienne - au corps des deux pubis - à la partie antérieure des trous obturateurs tapissés par le muscle obturateur interne - aux fibres antérieures du muscle releveur de l’anus recouvert de l’aponévrose pelvienne - branches terminales rétro-symphysaires de l’artère honteuse interne - paquet vasculo-nerveux obturateur gagnant le canal sous-pubien Vessie pleine Sa face antéro-inférieure remonte au-dessus du plan du détroit supérieur et répond - à la partie abdominale de l’espace prévésical - à l’aponévrose ombilico-prévésicale - à la paroi abdominale constituée par le fascia transversalis et la gaine des muscles des grands droits. 3) Les bords latéraux La vessie répond à la paroi pelvienne latérale comprenant - le muscle releveur de l’anus - le muscle obturateur interne revêtu par l’aponévrose pelvienne longée par les branches terminales des artères iliaques externes. - Le canal déférent - L’artère ombilico-vésicale. 4) La base vésicale Ses rapports sont constants. Elle répond : En avant Le col vésical répond : - au bord inférieur de la symphyse pubienne - à l’origine de l’urètre - à l’échancrure antéro-supérieure de la prostate En arrière Le trigone vésical répond à la base prostatique Le bas fond vésical répond : - à l’aponévrose prostato-péritonéale ou fascia rétro-vésical - à la terminaison des deux canaux déférents - aux vésicules séminales b) Chez la femme 1) La face supérieure Elle répond comme chez l’homme: - aux anses grêles - parfois au caecum et à l’appendice - au colon sigmoïde mais plus à distance dont elle séparée par l’utérus et le ligament large. - La face antérieure de l’utérus par l’intermédiaire du cul de sac vésico-utérin - Le feuillet antérieur du ligament large latéralement 2) La face antéro-inférieure Elle a les mêmes rapports que chez l’homme. 3) Les bords latéraux Chez la femme, ils répondent en particulier : - au ligament rond tendu de la corne utérine à l’orifice profond du canal inguinal. 4) La base vésicale Elle est chez la femme beaucoup plus proche que chez l’homme du plancher pelvien En avant Le col vésical répond : - au bord inférieur de la symphyse pubienne - à l’origine de l’urètre En arrière Le trigone vésical répond - à la cloison vésico-vaginale - à la paroi antérieure du vagin - au plancher pelvien formé par les muscles releveur de l’anus dont l’insuffisance peut être à l’origine d’une cystocèle refoulant la paroi antérieure du vagin. Le bas fond vésical répond : - au col de l’utérus - au cul de sac vaginal antérieur E. Vascularisation et innervation (fig 46 et 47) La vascularisation artérielle est répartie chez l’homme comme chez la femme en trois pédicules a) La vascularisation artérielle 1) Le pédicule supérieur Il est formé par - des branches latérales de l’artère ombilico-vésicale - des rameaux de l’artère obturatrice 2) Le pédicule inférieur Il est le plus important et est généralement étalé dans le sens antéro-postérieur. Il a une constitution différente chez l’homme et la femme. - Chez l’homme Il est formé aux dépend de l’artère génito-vésicale, branche antérieure de l’artère iliaque interne qui après un court trajet sur la paroi pelvienne se dirige vers les vésicules séminales obliquement en bas en avant et en dedans en croisant l’uretère. Elle se divise au bord latéral de la vessie en ses deux branches terminales : - l’artère vésiculo-déférentielle vascularisant la face postérieure des vésicules séminales et la portion terminale du canal déférent donnant quelques rameaux à la base vésicale, - l’artère vésico-prostatique qui se divise au contact de la base vésicale en artère prostatique qui descend sur les faces latérales de la prostate et une artère vésicale inférieure vascularisant le trigone vésical. - Chez la femme Il est formé aux dépend de l’artère utérine donnant les branches vésico-vaginales qui, cheminant dans la cloison vésico-vaginale, se ramifient à la base vésicale. Ce pédicule est complété par quelques rameaux issus de l’artère vaginale longue et des artères cervicovaginales. Ce pédicule est complété par des branches de l’artère hémorroïdale ou rectale moyenne. 3) Le pédicule antérieur Il est moins important et est formé par l’artère vésicale antérieure, branche de l’artère honteuse interne située dans le périnée antérieur. b) La vascularisation veineuse Les veines vésicales ont une disposition différente de celles des artères puisqu’il n’existe pas de veines ombilicales. Elles se regroupent en trois pédicules - un pédicule antérieur se drainant dans le plexus veineux pré-prostatique, - un pédicule latéral, le plus important, se jetant dans le plexus veineux vésico-prostatique - un pédicule postérieur, rejoignant les veines séminales et déférentielles chez l’homme et les veines vésico-utérines chez la femme. c) Innervation Les nerfs vésicaux proviennent : - des racines sacrées S3 et S4 - du plexus hypogastrique surtout III Les autres éléments de la loge vésicale A. L’ouraque Il est un cordon fibreux, reliquat embryonnaire du canal allantoïdien primitif. Il s’étend depuis le sommet de la vessie à la jonction de la face antéro-inférieur et de la face supérieure jusqu’à l’ombilic. Son trajet vertical est médian, immédiatement en arrière de l’aponévrose ombilico-prévésicale à laquelle il adhère. Il est ainsi situé en arrière de la paroi abdominale antérieure au niveau de la ligne blanche. A sa terminaison en haut, il rejoint la terminaison du cordon fibreux et des artères ombilicales pour venir se fixer à la face postérieure de l’anneau ombilicale. B. Le segment terminal de l’uretère viscéral C. Le segment initial de l’urètre féminin
