Womens Health (Lond Engl)

ADENOMYOSE UTERINE
Une maladie très ancienne qui prend un nouveau visage
INTRODUCTION
L'adénomyose est un exemple des plus démonstratifs de ces maladies gynécologiques qui ont
subi de profondes modifications tant avec les progrès des explorations qu'en raison des
transformations sociologiques - désir de plus en plus tardif de grossesses d'un grand nombre
de femmes- survenues à la fin du dernier siècle.
C'est une maladie, considérée naguère comme affectant les femmes multipares proches de la
ménopause, aux limites floues même sur le plan de l'histologie et qui se présente sous deux
aspects : adénomyose diffuse et adénomyose localisée ou adénomyome. Ses symptômes
s'entremêlent souvent avec ceux de l'endométriose qui lui est associée dans environ un quart
des cas ( c'est à dire plus souvent qu'on ne le pensait avant la mise en œuvre systématique de
l'échographie et fréquente de l'IRM).
Son traitement est désormais conditionné en grande partie par la question de la fertilité
espérée ou non par la patiente. De multiples travaux récents ont montré que ces lésions étaient
plus sensibles aux traitements hormonaux qu'on ne l'écrivait dans les traités. Les techniques
chirurgicales conservatrices imaginées au cours des dernièrs années ont fait l'objet de travaux
de plus en plus nombreux et étoffés.
Il est apparu que la méconnaissance des lésions adénomyosiques peut conduire à des échecs
thérapeutiques très dommageables pour les patientes endométriosiques opérées. Cependant
son diagnostic, très utile pour la prise des décisions thérapeutiques, est suivi de bénéfices qui
ne sont manifestes que dans une certaine proportion de cas car son traitement n'est pas encore
parfaitement codifié.
De nouvelles questions se posent donc aux gynécologues : quelle est la prévalence de cette
affection, isolée ou associée à d'autres causes d'infertilité, quelle est la meilleure méthode
chirurgicale, quels traitements médicaux sont à appliquer et quelles sont les conséquences de
ces lésions et de leurs traitements sur l'issue des grossesses quand elles sont obtenues ? La
littérature apporte des réponses souvent pertinentes à ces interrogations.
PLAN de l'ARTICLE
DEFINITIONS
PREVALENCE DE L'ADENOMYOSE
LES 2 OU LES 4 ADÉNOMYOSES
SYMPTOMATOLOGIE
LES EXPLORATIONS
LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX–– ET L'EMBOLISATION
LE TRAITEMENT HORMONAL
LES MOYENS
LES INDICATIONS
TEXTE
La définition de l'adénomyose et sa physiopathologie étant incertaines, ce ne sont pas les
lésions et leur extension mais les troubles dont se plaignent les patientes qui doivent orienter
la conduite à tenir et cela encore plus que pour l'endométriose externe.
Jusqu'ici on a considéré le traitement médical de l'adénomyose comme peu efficace. En
pratique lorsque le diagnostic était évoqué, la sanction était l'hystérectomie et le diagnostic
final n'était pratiquement porté que par l'histologie des pièces opératoires. Aujourd'hui
l'attitude est plus conservatrice, autant du fait du désir de préserver la fertilité qu'en raison
d'une meilleure connaissance des lésions de l'utérus -grâce en particulier à l'imagerie
pelvienne- et de leurs conséquences. Cette attitude résulte également de l'observation des
effets bénéfiques fréquents du freinage hormonal, effets qui ne sont cependant pas encore
prouvés de façon indéniable.
DEFINITIONS
Les définitions grossières de l’adénomyose sont acceptées de tous : il s’agit de l’invasion
bénigne dans le muscle utérin, de glandes analogues à celles de l'endométre (tissu qui tapisse
lacavité de l'utérus et dans lequel l'embryon fait son nid) , invasion associée habituellement à une
couronne de faisceaux musculaires lisses formant plusieur ilots. Etant donné que la frontière entre
le muscle utérin (myomètre) et l’endomètre n’est pas rectiligne, c’est la profondeur de ces ilots
dans le myomètre qui permettra de parler d’adénomyose. Or la valeur de la distance entre les îlots
d’endomètre à l'intérieur du tissu musculaire normal et la ligne de jonction endomètre-myomètre
n'étant pas consensuelle, on a décidé qu'il était nécessaire que les ilots soient enfoncés de au moins
2 mm dans la paroi de l'utérus pour pouvoir parler d'adénomyose (Ch BERGERON) (1). Les
lésions proches de la cavité sont évidemment les plus accessibles à certaines explorations telles que
l'hystérographie et l'hystéroscopie.
Aujourd'hui on accorde une grande signification aux altération d'une zone de jonction formée à la
fois par l'endomètre le plus externe et par le muscle normal. L'épaississement de cette zone en
echographie et surtout en IRM représente un signe essentiel, causes de perturbations notables des
mécanismes de la reproduction, comme on le verra plus loin.
FREQUENCE DE L'ADENOMYOSE
Selon la définition adoptée la prévalence sera plus ou moins élevée. Elle était située
classiquement entre 25 et 40 % des utérus retirés. Elle dépend aussi de la finesse des coupes
soumises à un examen microscopique puisqu’elle passe de 38 à 61,5 % quand celles-ci sont très
rapprochées (BIRD)(2). EMGE la retrouvée chez 53,7% chez des femmes autopsiées (qui avaient
de ce fait échappé à l’hystérectomie, c’est à dire qu’elles n’avaient pas souffert d’une
symptomatologie très gênante (3).
L’analyse histopathologique des pièces d’hystérectomie met en évidence la diversité des
conceptions des observateurs. Selon les publications, des fibromes s’associent à l’adénomyose
chez 5,6 à 32 % des femmes et l’hyperplasie de l’endomètre aurait été observée dans 1O,5 à
96 % des utérus ! (1O,5 et 23,7 % pour la plupart des auteurs ). Cependant le point d’intérêt
théorique et pratique concerne l’association adénomyose et endométriose : elle est de 4O %
pour NOVAK et WOODRUFF ( 4), 69 % pour EMGE et 14 % pour B. BLANC (enquête du
Groupe français d'Etude de l'endométriose) (5). Il est logique que l'on retrouve plusieurs
maladies oestrogéno-dépendantes chez la même femme mais non un tel éventail des
fréquences qui démontre l’extrême diversité des concepts. On comprend également qu'il soit
particulièrement malaisé de juger des effets des traitements appliqués. Et ce d'autant plus qu'il
n'est pas exclu, comme pour l'endométriose, que l'adénomyose soit dans certains cas le fait
d’un état physiologique résultant par exemple de la persistance de résidus embryonnaires, et
ailleurs de nature pathologique provoquant des troubles exigeant un traitement. J Naftalin et
al. ont choisi un angle pratique d'attaque de cette question, ils ont trouvé que la prevalence de
l'adénomyose dans une population de femmes consultant dans un service de gynécologie
générale était 20.9% (6).
Ajoutons cependant avec Christine Bergeron que les foyers d’adénomyose répondent souvent
mal à la progestérone et aux progestatifs. Cette observation a des conséquences en matière
d’interprétation des images échographiques. Enfin on doit rappeler que l'association de
lésions malignes de l'utérus et d'adénomyose quoique vraiment très rare n'est pas
exceptionnelle et que ce risque doit toujours être présent à l'esprit.
Il faut désormais tenir compte de la distinction qu'ont faite à travers le monde les grandes
équipes de gynécologie entre les adénomyoses à l'origine des troubles gynécologiques
habituels de la cinquième décennie et de la préménopause et les adénomyoses à
symptomatologie modérée ou inexistante découvertes au cours de l'exploration de la femme
infertile. Lorsque celle-ci souffre en outre d'hémorragies et de douleurs vives pendant les
règles, de Souza et al ont trouvé une adénomyose chez plus de 50 % de leurs 26 patientes
(1995) (7)
DESCRIPTION DES TROUBLES
1) Les symptômes classiques dans la cinquième décennie
Ménorragies, dysménorrhée secondaire de type spasmodique et douleurs pelviennes souvent à
irradiations postérieures sont les trois symptômes attribués à l’adénomyose qu'ils soient isolés ou
associés. Devant ces troubles chez une femme à la quarantaine on doit l'évoquer lorsque l'utérus
n'est pas déformé par un fibrome a fortiori s'il est augmenté de volume de façon régulière.
Jusqu’ici c’était la récapitulation rétrospective de la symptomatologie chez les femmes ayant subi
une hystérectomie et dans l’utérus desquelles on avait observé des foyers d’adénomyose qui avait
permis d'en reconnaître les symptômes. Comme le diagnostic histologique varie avec le niveau
d’intérêt du pathologiste pour la maladie, on voit immédiatement que le groupe contrôle, présumé
sans adénomyose, sera excessivement variable. Un exemple classique en est donné par la
publication de Kilkku (8) qui après 212 hystérectomies ne trouve de foyers d’adénomyose que
chez 28 patientes (soit 13%) ! Il y avait donc très vraisemblablement bon nombre d’adénomyoses
méconnues dans les groupes pathologique et même témoin. Autre méthode, ne prendre en compte
que les cas diagnostiqués histologiquement ce qui signifie qu'ils étaient parvenus sous le bistouri :
ainsi Ch. Quereux et son équipe ont observé que la dysménorrhée (douleurs de règles) était le
trouble le plus rare dont se plaignaient leurs 91 patientes et les hémorragies le plus fréquent (9) .
Dans notre expérience, les douleurs pelviennes continues ou prédominant en période
prémenstruelle et résistantes aux traitements antalgiques avec ou sans métrorragies
(hémorragies en dehors des règles) étaient la source principale du handicap des patientes. Il a
été conseillé, en particulier en cas de méno-métrorragies, d'entreprendre rapidement une
exploration complète dans le but de découvrir une adénomyose lorsque les traitements
habituels sont sans effet.
2 la femme infertile de plus de 35 ans
Si elle se plaint de lourdeurs pelviennes ou de ménorragies on pensera évidemment à
l'existence possible d'une adénomyose. Mais parfois, sinon souvent, ce sont les explorations
réalisées à la recherche des causes d'une infertilité qui mettront en évidence des signes plus ou
moins francs de cette affection (10 Devlieger). Cette éventualité est d’autant plus fréquente
que les femmes consultent plus tardivement et que les explorations gynécologiques ont été
nombreuses et attentives.
L'impact de l'adénomyose, diagnostiquée par échographie, sur la fertilité est démontré par des
travaux très récents chez des femmes ayant eu recours à la Fécondation In Vitro.
Ainsi Salim & al. dans une étude prospective portant sur 275 femmes ayant une réserve
ovarienne en ovocytes satisfaisante, 19 d'entre elles étant adénomyosiques, a observé que
chez celles-ci 22.2% avaient eu une grossesse clinique contre 47.2% dans le groupe témoin.
(et 11.1% de grossesses évolutives contre 45.9%) avec un taux d'avortement de 2.8% contre
50.0% (11).
Thalluri et Tremellen KP en Australie ont observé chez les patientes soumises à un traitement
par antagonistes de la GnRH une réduction du taux d'implantation des embryons de bonne
qualité avec 23.6% de grossesses viables contre 44.6% chez les femmes indemnes (12).
On a également rapporté que le travail préterme et la rupture prématurée des membranes
étaient plus fréquents chez les femmes atteintes d' adénomyose, cependant, Maheshwari
demeure dubitatif sur l'importance à accorder à l'adénomyose à l'origine de ces complications.
Et il conclut même : actuellement il n'existe pas de preuves que l'on doive rechercher et traiter
l'adénomyose chez les femmes qui désirent concevoir (13).
A
En fait de solides arguments donnent une grande plausibilité aux effets négatifs de
l'adénomyose sur la fertilité. Ils sont de nature biologique et mécanique.
Ota en 1998 (14)) à découvert, même dans le sang périphérique, des signes d'une
inflammation et ces anomalies, ainsi qu'une activation immunologique contribueraient à
expliquerl'infertilité. Selon d'autres hypothèses, ce sont les perturbations mécaniques
provoquées par la présence des îlots d'endomètre truffant le muscle et les anomalies de la
zone jonctionnelle qui affecteraient l'ascension des spermatozoïdes et la nidation.
La recherche attentive d'une adénomyose est donc devenue aujourd'hui une obligation et
probablement aussi l'administration d'un traitement hormonal de durée brève mais efficace.
EXPLORATIONS
Ultrasons et Imagerie par Résonance Magnétique
Elles ont fait l'objet de travaux de plus en plus précis et sont désormais indispensables puisque
l'hystérectomie n'est plus la méthode mise en œuvre de façon systématique. Elles seront
décrites ailleurs, mais il faut préciser qu'il n'y a pas encore un véritable consensus dans
l'interprétation des images tant en échographie qu'en IRM (B MARTIN) (15)
Cependant lorsque la lecture est le fait d'un praticien expérimenté la marge d'erreurs s'est
notablement réduite au cours des dernières années. En ce qui concerne la fertilité, la
possibilité donnée par les méthodes de FIV de connaître immédiatement les résultats en ce qui
concerne l'obtention ou non de grossesse permet maintenant, comme on l'a vu, de juger des
effets néfastes de l'adénomyose. Un des travaux les plus démonstratifs est par exemple, celui
de Maubon, Piver et al. (16) qui ont observé que lorsqu'en IRM la zone jonctionnelle est en
moyenne plus épaisse que 7 mms (et que 10 mms pour l'épaisseur maximale) un échec
d'implantation était observé dans 95,8 % des cas contre 37,5% pour les autres patientes.
Hystérosalpingographie
Bien que l'école française ait apporté à la lecture de ses images des données d'une grande
valeur, elle n'est plus considérée comme suffisamment fiable. Elle sera étudiée dans le
chapitre consacré à l'imagerie.
CA 125
Etrangement, l'élévation du marqueur CA 125 est mal connu des gynécologues alors qu'il est
souvent bien au dessus de la limite supérieure de la normale (Mitchel (17). Le suivi des
dosages est également un moyen simple de vérifier l'efficacité du freinage hormonal. C'est un
critère de plus en plus souvent utilisé ( Akira (18), Sheng (19), Wang (20), Duan (21). Et
Wang a même observé que la valeur du CA125 en période postoperatoire pourrait predire le
taux des grossesses à venir.
TRAITEMENTS
Avant d'aborder ce vaste sujet, il est indispensable de prendre en compte un ensemble de
données : les explorations qui ont permis le diagnostic de l'adénomyose chez les patientes
sont relativement récentes au point que lors du congrès mondial de Montpellier tenu en
septembre 2011, deux des grands spécialistes nord-américains de l'endométriose, chargés de
proposer des améliorations de la classification actuelle de cette affection, n'ont pas prononcé
durant l'heure qui leur était dévolue , les termes d'ultra-sons ni d'Imagerie par Résonance
Magnétique !
Les méthodes chirurgicales conservatrices proposées sont également récentes et ne permettent
donc pas d'avoir un recul valable, mais leur nombre s'est notablement accru et déjà au moins
douze sont mises en œuvre (Maheshwari A) (13). On ne peut donc encore disposer de vastes
séries avec un recul satisfaisant et c'est vraisemblablement pour cette raison que dans leur
article majeur sur la question endométriose et infertilité paru en 2010 dans le Lancet de
Ziegler et Chapron ne mentionnent pas l'adénomyose dans le résumé (22). De plus selon
Levgur (23) le traitement doit être conditionné par l'âge, les symptomes, le désir d'enfant,
l'extension des lésions et l'expertise du chirurgien. C'est dire que les comparaisons des
résultats dans des séries homogènes seront bien difficiles à réaliser. Mais le nombre de cas
d'adénomyoses diagnostiquées ne cesse de croître. C'est donc une période de transition que
traverse l'adénomyose. Le sens clinique du gynécologue ainsi que son habileté chirurgicale
sont donc indispensables pour poser les meilleures indications et les mettre en œuvre de la
façon la plus adéquate.
H Fernandez et AC Donnadieu (24) ont fait en 2007 une synthèse exhaustive des méthodes
de diagnostic et des moyens thérapeutiques ainsi que de la confiance que l'on peut leur
accorder.
LE TRAITEMENT HORMONAL
Agonistes de la GnRH, progestatifs, pilules Oestro-Progestatives, Système Intra-Utérin au
lévonorgestrel (Mirena) et plus récemment antioestrogènes peuvent être utilisés. Les
antiangiogenèses n'en sont encore qu'au stade expérimental.
Aujourd'hui la démonstration de leur efficacité dans l'adénomyose est l'objet de controverses.
En attendant les preuves irréfutables, patientes et médecins devront encore faire des choix
personnels fondés sur leur propre expérience (Vercellini et al. )(24). Les travaux les plus
récents seront ici présentés.
Les Moyens
- Les analogues de la LHRH
Grâce à la profonde hypoestrogénie et l'arrêt des règles qu’ils induisent, ils suppriment les
douleurs menstruelles; les douleurs permanentes sont également réduites ou peuvent même
disparaître. Cet te amélioration est aussi objective : le volume utérin se réduit . Mais la récidive est
à peu près constante lors de leur interruption. D’où la nécessité d’une administration prolongée ou
d’une reprise à répétition qui ne serait admissible qu’en recourant à une add-back thérapie c'est à
dire à l'addition d'une très faible dose d'oestrogènes et ou de progestatifs. D'autres suggestions sont
testées.
Toutes les molécules existantes sont disponibles. La buserelin, la nafareline par voie nasale,
la goserelin, l'acétate de leuprolide ont été souvent administrés et suivis de grossesse, les
traitements durant 3 mois et parfois des années (voir Devlieger)(10). Quoique les effets en soient
excellents, le coût en est nécessairement élevé. Pour le réduire, diverses modalités non
conventionnelles ont été testées :
1) la personnalisation des doses
Ainsi Akira a utilisé chez 12 patientes une forme nasale partant de la dose efficace de 900
mcg/j. Puis une fois le CA 125 normalisé, le dosage était réduit à 150-700 (en moyenne
435mcg ) pendant 2 ans. L'estradiol plasmatique était en moyenne à 36.3 pg/ml. Les
symptômes ont disparu ou été franchement réduits. Les symptômes vaso-moteurs sont
demeurés modestes ainsi que la perte osseuse en 6 mois (0,96%).
2) l'espacement des injections
Kang a suivi une autre voie. Il a administré 3.75 mg de triptorelin toutes les 6 semaines à 35
patientes et toutes les 4 semaines à 35 autres. 100% des patientes des 2 groupes ont été
soulagées de leur dysménorrhée et le volume utérin s'est réduit de façon analogue (25)
3) le traitement séquentiel, la GnRH est donnée pendant 6 mois puis le relais est pris par les
stéroïdes sexuels.
4) Enfin Mijatovic a traité 74 femmes souffrant d'infertilité et présentant une
endométriose de stade 3-4 dont 27 % avaient une adénomyose associée. Elles ont d'abord
reçu pendant plus de 3 mois (5.35 en moyenne) un agoniste de la GnRH puis ont été traitées
par ICSI ou FIV . Les résultats dans ce groupe ont été identiques à ceux des femmes indemnes
de maladie endométriosique (26).
En somme, un dosage personnalisé en fonction de la réponse de la patiente est susceptible
d'obtenir des résultats tout à fait satisfaisants à un moindre coût et avec moins d'effets
indésirables.
Bien entendu l'association GnRH-chirurgie a largement été réalisée avec pour Wang (20) de
meilleurs résultats pour la chirurgie (seule ou associée à l'agoniste) que pour l'agoniste de la
LH-RH seule.
- Les progestatifs et oestro-progestatifs
Aucune publication démonstrative n'est disponible sur les effets de ces molécules sur les
lésions adénomyosiques. Et cette carence est encore plus marquée qu'à propos des lésions
d'endométriose externe. Cependant on peut remarquer que les modifications de l'apoptose, de
l'angiogenèse et de l'inflammation apportées par l'administration d'agonistes de la GnRH sont
analogues dans les endométrioses et les adénomyoses. De même en ce qui concerne la
prolifération cellulaire (Khan (27).Vercellini et al. associent eux aussi endométriose et
adénomyose dans leur article princeps (24). On peut donc conclure que toutes les méthodes
d'inhibition de la fonction ovarienne, si elles sont adéquates conduiront à une atténuation des
troubles fonctionnels. Nous l'avons observé à plusieurs reprises (en même temps qu'une
normalisation du CA 125) lors de la prise sur le mode continu de progestatifs purs. Cependant
la baisse de la libido et la prise de poids peuvent être des effets indésirables et il est toujours
conseillé d'en avertir les patientes afin qu'elles pensent à l'utilité d'un régime adapté dès le
début de cette sorte de traitement. Il n'est pas rare non plus que des saignements rolongés ne
se manifestent. Il faut alors interrompre la prise de progestatifs pendant au moins 4 jours pour
laisser l'endomètre desquamer normalemen, puis reprendre le traitement.
-Le Système intra-utérin au levonorgestrel (SIU LNG) (Mirena)
2 premières publications avaient rapporté les effets bénéfiques de ce dispositif dans le
traitement de l'adénomyose. Fedele et al. (1997) (28) ont traité 25 patientes dont l'utérus s'est
peu réduit de volume mais dont les troubles (en particulier les métrorragies) ont disparu.
Anecdotiquement 10 femmes sous anticoagulants ont été guéries de leurs métrorragies par la
pose d'un mirena et le diagnostic d'adénomyose a été porté lorsque l'intervention a été
indiquée après son expulsion. (Vilos GA) (29)
En 2011, Ozdegirmenci a, dans une étude prospective, comparé les effets de l'hystérectomie
et de la pose du SIU LNG chez plus de 35 femmes dans chaque groupe. Les résultats ont été
semblables avec un préférence sur le plan subjectif pour le mirena (30). Une étude pékinoise
(Sheng) a porté sur 94 femmes souffrant de dysménorrhée et suivies pendant 3 ans avec des
résultats très satisfaisants y compris sur le taux de CA 125 dès le 6ème mois. Les effets
indésirables les plus fréquents ont été la prise de poids (28.7%), le kyste simple de l'ovaire
(22.3%) et la douleur abdominale basse (12.8%). A 36 mois, le taux de satisfaction globale du
traitement était de 72.5% (19).
Enfin ce sont 273 patientes atteintes d'adénomyose qui ont recu un Mirena pour ménorragies
et/ou dysmenorrhée entre 2001 et 2008, l'insertion étant faite selon la technique
conventionnelle ou celle de Yang avec les même résultats bénéfiques sur la dysménorrhée ou
le taux d'hémoglobine. (Peng) (31)
Pour finir les moyens peuvent être combinés. Ainsi dans les cas où l'utérus est trop
volumineux, l'administration préalable de GnRH toutes les 4 semaines jusqu'à ce que la masse
utérine devienne inférieure à 10 cms, puis l'insertion d'un SIU au LNG, a été réalisée par
Zheng Z avec d'excellents effets sur les troubles fonctionnels(32).
Ainsi la casuistique qui s'est très rapidement élargie est-elle aujourd'hui très en faveur du SIU
devant une adénomyose. Et lorsqu'elle se manifeste par des métrorragies c'est la méthode qui
tend à être la première mise en oeuvre (Roman)( 33).
Ces effets bénéfiques sans relation avec la contraception, expliquent pourquoi il a été
nécessaire de changer sa dénomination de Dispositif IU à SIU.
L'Association freinage ovarien par agonistes de la GnRH ou progestatifs et inhibiteurs
de l'aromatase;
Elle a très vraisemblablement un avenir dans le traitement de l'adénomyose résistante aux
traitements décrits. Aujourd'hui la majorité des publications rapportent uniquement des
résultats concernant l'endométriose et non spécifiquement l'adénomyose. Abushahin, dans une
analyse retrospective utilisant le letrozole (2.5 mg/d) + un suppresseur des gonadotrophines
(progestatif ou OP) pendant 6 mois en moyenne, a montré que chez des patientes dont la
douleur n'avait pas cédé aux traitements conventionnels cette association avait chez 16
patientes donné d'excellents résultats avec comme d'habitude; retour des douleurs dès arrêt de
la prise hormonale ( 34).
Badawy chez 32 patientes atteintes d'adénomyose a comparé les effets du letrozole (2.5
mg/day) et d'un agoniste de la GnRH (goserelin, 3.6 mg) pendant 12 semaines. 2 patientes du
groupe letrozol ont commencé une grossesse pendant le traitement (35).
Enfin Ferrero et al ont. réalisé une méta-analyse confirmant les bénéfices apportés par les
inhibiteurs de l'aromatase, partiellement compensés par des effets indésirables et insistaient
sur la nécessité d'études complémentaires (36)
LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
Le traitement classique se limitait pour les adénomyoses sévères à l'hystérectomie.
Durant les dernières décennies la donne s'est radicalement modifiée.
Les diverses méthodes d'ablation endométriale ont subi un grand développement quoique
dans le cadre de cette forme de traitement des hémorragies génitales, la présence d'une
adénomyose a paru être un facteur important de récidives. Parfois des synéchies, une
hématométrie et un réveil des douleurs ont été observés. En outre des grossesses non désirées
ont pu survenir, à l'inverse, un désir de grossesse a pu se manifester secondairement. Un
dialogue sérieux est donc indispensable avant tout choix de ces méthodes.
L'embolisation qui a fait, elle aussi, des progrès notables, permet souvent de supprimer
définitivement les métrorragies. Elle est également susceptible de se compliquer et pour cette
raison souvent encore discutée ( Fernandez (23), quoique d'excellents résultats aient été
rapportés dans des séries brèves telle que celle de Duan (21) Celui-ci insiste sur les bons
effets à long terme et l'absence d'effets indésirables chez 40 femmes.
Le réchauffement par radiofrequence en période proliférative s'est révélé pour Cho et al.
supérieur à l'ablation endométriale et mériterait également une étude plus vaste (37).
Mais surtout, la chirurgie conservatrice dite cytoréductive a été stimulée par la découverte
bien plus fréquente qu'on ne le pensait chez des femme jeunes souffrant d'infertilité. De même
l'observation d'échecs de la chirurgie d'excision de lésions d'endométriose provoques par
l'existence d'une adénomyose concomitante (Parker (38) Ferrero (39), est désormais en plein
essor Cette intervention était naguère appelée adénomyomectomie et le professeur René
Musset qui la pratiquait avec succès, la dénommait lui, endométrectomie.
LES INDICATIONS
L'adénomyose de la multipare de la quarantaine.
Tous les choix sont donc possibles, depuis l'hystérectomie jusqu'au traitement médical
prolongé : progestatifs ou mirena, en passant par l'embolisation ou les diverses formes
d'ablation-résection endométriale. La patiente en décidera en fonction des inconvénients
possibles de chaque méthode autant que de leurs avantages. En ce qui concerne le traitement
médical elle doit savoir qu'il devra, dans la majorité des cas, être suivi jusqu'à la ménopause.
Que le principal inconvénient est la prise de poids sauf si elle parvient à suivre
rigoureusement un régime et qu'il n'existe pas de données certaines sur le niveau plus ou
moins faible de risque de cancer du sein que fait courir la prise prolongée de progestatif.
Cependant aujourd'hui l'insertion d'un mirena est prônée par de très nombreuses équipes avec
le risque très modeste de devoir le faire retirer principalement pour hémorragies incessantes.
L'adénomyose de la femme infertile ou sans enfants.
Cette question est beaucoup plus délicate. Il s'agit en effet soit d'améliorer les aptitudes de
l'utérus soit simplement de le conserver quelqu'en soient les raisons.
En outre c'est dans cette situation que la distinction entre adénomyome et adénomyose
orientera les décisions.
Traitement chirurgical
On peut pratiquer une myométrectomie de réduction dans le cas des lésions diffuses mais non
très extensives comme l'avait proposé en son temps R Musset. Une équipe japonaise (Osada
(40)) a traité par adénomyomectomie selon une nouvelle méthode d'excision radicale suivie
de reconstruction en 3 plans de la paroi 104 femmes atteintes d'adénomyose sévère. Les
résultats ont été excellents sur les troubles fonctionnels mais surtout 16 sur les 26 patientes
qui voulaient être enceintes l'ont été et 14 ont été à terme sans rupture utérine. Une autre
publication également asiatique (–Taipeh-) 2009 qui accorde une valeur notable au dosage du
CA 125 a décrit le même effet bénéfique de la chirurgie conservatrice (mais il ne distinguait
pas entre chirurgie isolée ou associée aux agonistes de la GnRH) avec 32 % d'accouchements
contre 8% après 6 mois de GnRH au cours d'un suivi de 3 ans (Wang (20).
Traitement médico-chirurgical
L'exérèse localisée économique des lésions utérines et même des adénomyomes, est difficile
parce qu'il n'existe pas de véritable coque. Le chirurgien est donc obligé de laisser du tissu
pathologique et il paraît alors préférable de compléter le geste par une suppression plus ou
moins longue des sécrétions ovariennes.
On peut soit suivre la suggestion de Devlieger et al. (10 )qui proposent de n'opérer qu'en cas
d'échec des agonistes de la GnRH, soit intervenir d'emblée en complétant éventuellement
l'intervention par un freinage des sécrétions ovariennes.
Comme on l'a vu, l'âge, le siège et l'extension des lésions enfin l'expérience du chirurgien sont
les éléments déterminants de la décision et du choix de la voie d'abord. Après intervention,
une contraception efficace devra être mise en œuvre pendant au moins 6 mois. Et si une
grossesse survient, la patiente devra être surveillée très étroitement en raison du risque de
rupture utérine. Rappelons que de nombreux auteurs insistent sur l'absence d'évaluation
objective de ces diverses options.
Traitement médical
Il fait courir moins de risques à l'utérus et à l'éventuelle grossesse. Devlieger, D'Hooghe et
Timmerman ne donnent aucune information sur l'usage des stéroïdes sexuels et mentionnent
seulement le Danazol (10 ).
En fait on peut se demander si l'inflammation et les perturbations biochimiques ne jouent pas
dans l'infertilité un rôle plus important que les altérations de la morphologie utérine. Dans
cette éventualité un freinage ovarien de durée limitée d'environ 6 mois (mais certains auteurs
proposent des durées plus courtes par exemple 6 semaines) pourrait améliorer franchement les
conditions de l'ascension spermatique ou de la nidation en ramenant par exemple à la
normale les contractions utérines dont Leyendecker a montré les altérations. Ainsi
s'expliqueraient certaines grossesses ayant débuté inopinément. Si parallèlement la patiente
voit ses troubles s'améliorer , elle pourrait choisir à sa convenance la date de mise en œuvre
de cycles de fécondation in vitro dont il semble qu'elle soit plus efficace après des cures
d'inhibition ovarienne dont Mitjavic a bien montré l'utilité dans l'adénomyose.
On peut également associer aux agonistes dela GnRH ou aux progestatif , un inhibiteurs de
l'aromatase afin d'améliorer plus rapidement la patiente et sa fertilité.
CONCLUSIONS
L"adénomyose est la maladie médico-chirurgicale par excellence.
Elle a bénéficié des progrès de l'imagerie autant que de ceux de la thérapeutique et tout
récemment de la chirurgie. Elle s'est transformée dans sa symptomatologie presque plus en
raison des bouleversements sociaux ( retard de la première grossesse) que de ceux de la
médecine.
La collaboration médico-chirurgicale qui implique de plus en plus les équipes d'AMP, est
indispensable, plus que partout ailleurs en gynécologie.
L'important, quoiqu'encore mal défini, rôle des perturbations du CA 125 doit être davantage
pris en compte dans le diagnostic mais surtout le suivi des traitements. Ceux-ci n'étant pas
encore parfaitement évalués, exigent une disponibilité et une grande flexibilité intellectuelle
des thérapeutes. L'extrêmement bref abstract d'un comité nord-américain se conclut ainsi: le
traitement de l'endométriose dans le cadre de l'infertilité soulève nombre de questions
cliniques complexes qui n'ont pas de réponses simples (41).
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