10 | La Lettre du Gynécologue • n° 389 - mars-avril 2014
Session gynécologie médicale
DOSSIER
spermatique et l’implantation. Il pourrait aussi exister
une perturbation de la fonction ovarienne avec une
augmentation du nombre d’ovocytes immatures.
Ses effets délétères sur la FIV semblent être atténués
par la prescription de protocoles longs ou ultra-longs
avec les agonistes de la GnRH (3 à 6 mois).
Exploration et prise en charge
des hyperprolactinémies
D’après la présentation de P. Touraine
La fréquence de l’hyperprolactinémie se situe entre
30 et 90 cas/100 000 femmes, avec un pic autour
de l’âge de 30 ans.
Les manifestations cliniques sont liées à son action
sur l’axe gonadotrope et, plus rarement, au volume
tumoral de l’adénome. Chez la femme en période
d’activité génitale, en cas d’hyperprolactinémie, on
retrouve : une aménorrhée secondaire (parfois des
spanioménorrhées, voire des cycles réguliers), une
infertilité, une galactorrhée (80 % des cas). Chez
l’homme, du fait de la fréquence des macroadé-
nomes, c’est le syndrome tumoral qui est souvent
au premier plan avec une perturbation du champ
visuel ou un panhypopituitarisme. L’hyperprolac-
tinémie est aussi responsable d’une impuissance,
d’une diminution de la libido et d’une infertilité. La
galactorrhée ou la gynécomastie sont exception-
nelles. Dans les 2 sexes, lorsqu’elle est ancienne,
elle est responsable d’une déminéralisation osseuse.
Le diagnostic repose sur le dosage de la prolactine
basale. Il n’y a pas de nécessité absolue que cet
examen soit réalisé à jeun ou après une période de
repos prolongé. Si l’élévation est modérée (< 50 ng/
ml), il faut répéter le dosage, puis rechercher la
présence d’une big-big prolactine. De même, il faut
rechercher dans ce cas, une grossesse, une hypothy-
roïdie ou une insuffi sance rénale. En cas de macro-
prolactinome, les taux sont supérieurs à 200 ng/ml.
En cas d’hyperprolactinémie confi rmée, il convient
de réaliser une IRM centrée sur l’hypophyse avec
injection de gadolinium. Les prolactinomes de taille
supérieure à 2 mm sont diagnostiqués. Lorsqu’au-
cune cause n’est identifi ée, on parle d’hyperprolac-
tinémie idiopathique ou non tumorale.
La découverte d’une hyperprolactinémie confi rmée,
même modérée, dans un contexte d’infertilité, doit
conduire à la mise en place d’un traitement.
Le traitement médical fait appel aux agonistes dopa-
minergiques (bromocriptine, cabergoline, quina-
golide). Une prolactinémie normale et des cycles
ovulatoires sont obtenus dans plus de 80 % des cas.
Dans 5 à 10 % des cas, on observe une résistance
à la bromocriptine obligeant à recourir à un autre
agoniste dopaminergique, dont le succès sera ici
variable. En cas d’échec, une chirurgie avec réduction
du volume tumoral peut être tentée. Dans ces cas
diffi ciles, l’objectif est le retour de cycles normaux
et non pas la normalisation de la prolactine.
Le suivi radiologique sous traitement doit com-
prendre une IRM à 3 et 12 mois, puis tous les ans
pendant 5 ans, puis tous les 5 ans lorsque le volume
du macroadénome est stable. Pour les micropro-
lactinomes, la surveillance est peu utile et peut
comprendre une IRM à 1 an, puis une tous les 3 ans.
Une ostéodensitométrie est systématique dans le
suivi.
En cas de normalisation de la prolactine et/ou de sta-
bilisation du volume de l’adénome, le traitement doit
être revu afi n d’utiliser la posologie minimale effi cace
avec diminution par paliers de 6 à 12 mois. Il n’y a
pas d’argument pour penser qu’un tel traitement
ait des inconvénients à long terme ; cependant, la
tendance actuelle va vers l’interruption du traitement
de temps en temps (tous les 2 ans) pour juger de son
utilité. À noter que la prolactine peut ne remonter
que tardivement, ce qui implique un suivi prolongé
pouvant aller jusqu’à plusieurs années. En cas de
macroprolactinome, l’introduction du traitement à
doses progressives est susceptible d’améliorer l’adhé-
sion au traitement en limitant les effets secondaires.
Les hyperprolactinémies médicamenteuses sont
rarement symptomatiques. Ainsi, en cas de symp-
tômes chez des patientes traitées par des médica-
ments qui augmentent la prolactine, il convient
de réaliser une IRM à la recherche d’une lésion
tumorale. La première ligne de traitement consiste
à arrêter le traitement en cause ; cependant, s’il
s’agit d’un neuroleptique, son arrêt ne peut se faire
qu’après avis du psychiatre. Le traitement médical
est ici moins effi cace, et l’objectif est, non pas la nor-
malisation de la prolactine, mais la récupération de
cycles spontanés. En cas d’échec, et avec persistance
d’une aménorrhée par carence ostrogénique avec
risque d’ostéoporose, il convient d’avoir recours à un
traitement œstroprogestatif substitutif ou contra-
ceptif. En cas de microprolactinome, la chirurgie
peut se discuter en première intention (85 % de
guérisons) contrairement au macroprolactinome
pour lequel les résultats sont décevants (60 % d’hy-
perprolactinémies persistantes en postopératoire).
En cas de microprolactinome, il n’y a pas d’intérêt à
poursuivre un traitement après la ménopause, sauf
en cas de galactorrhée persistante.